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論醫(yī)院進(jìn)行成本核算的必要性和初步設(shè)想
關(guān)鍵詞 ：成本核算 價(jià)值 規(guī)律 醫(yī)療事業(yè)
社會(huì) 主度 醫(yī)院 必須按客觀 經(jīng)濟(jì) 規(guī)律辦事，進(jìn)行必要的成本核算。醫(yī)院進(jìn)行成本核算是有其客觀必要性的。就這個(gè) 問(wèn)題 談一點(diǎn)粗淺看法：
一、按價(jià)值規(guī)律的作用，醫(yī)院也要進(jìn)行成本核算
在我國(guó)社會(huì)主義現(xiàn)階段，還存在商品生產(chǎn)和商品交換，價(jià)值規(guī)律還起著重要作用，仍需要運(yùn)用一系列的價(jià)值范疇來(lái)為社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)管理服務(wù)。在我們 目前 的社會(huì)主義條件下，在所有制方面還存在著多層次的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)。就國(guó)營(yíng)的而言，各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位也具有相對(duì)的獨(dú)立性，它們除了代表全民的利益外，還有本單位的經(jīng)濟(jì)利益（職工集體副利事業(yè)和獎(jiǎng)金），因而它們之的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系是通過(guò)商品交換來(lái)進(jìn)行的，必須按價(jià)值規(guī)律的要求辦事，由于價(jià)值規(guī)律的作用，成本 計(jì)算 就有客觀必要性。
價(jià)值規(guī)律對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)來(lái)說(shuō)是否起作呢？我們認(rèn)為同樣是起作用的。在我國(guó)社會(huì)主義現(xiàn)階段，醫(yī)院不是行政單位，而是一個(gè)服務(wù)事業(yè)單位，是整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的組成部分，也是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)單位。醫(yī)院既有大量的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，也有它自身的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)院所需的一切物資設(shè)備，如購(gòu)買(mǎi)藥品、衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械等是按商品交換的價(jià)值付款的，而醫(yī)院為病人進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)照理也應(yīng)按等價(jià)交換的原則收費(fèi)。然而目前不是，而是按低于社會(huì)的必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間在收費(fèi)。即醫(yī)院向外單位購(gòu)進(jìn)的一切物資，付款是按價(jià)值規(guī)律辦事，而為外單位（病人）提供的服務(wù)收費(fèi)卻未按價(jià)值規(guī)律辦事，而是低于醫(yī)院服務(wù)的必要耗費(fèi)，搞的不是等價(jià)交換而是賠本經(jīng)營(yíng)，這顯然是不合理的。若作政策性虧損，由國(guó)家補(bǔ)貼也可，然而國(guó)家給醫(yī)院的補(bǔ)助又只是定額補(bǔ)助（工資），其余一概由醫(yī)院自己的收入解決。因此醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的消耗主要靠醫(yī)院自己的業(yè)務(wù)收入來(lái)補(bǔ)償。由于醫(yī)院收費(fèi)不是按價(jià)值規(guī)律辦事，醫(yī)院的必要消耗得不到應(yīng)有的補(bǔ)償，所以醫(yī)院越辦越窮。致使醫(yī)療設(shè)備得不到更新，所以醫(yī)療技術(shù)水平不能提高，規(guī)模不能擴(kuò)大，滿足不了人民群眾 治療 的需要，職工福利得不到改善，以至獎(jiǎng)金都沒(méi)有錢(qián)發(fā)，挫傷了醫(yī)院廣大職工的積極性，這是實(shí)際工作 總結(jié) 的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
二、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和醫(yī)療事業(yè)的 發(fā)展 也要求醫(yī)院進(jìn)行成本核算
醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的主要任務(wù)也就是要求按客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行計(jì)劃、組織、監(jiān)督、指導(dǎo)和調(diào)節(jié)，合理地使用人力、物力、財(cái)力、加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算，力求以盡可能少的勞動(dòng)消耗，取得盡可能大的醫(yī)療效果和經(jīng)濟(jì)效果。成本核算是衡量管理工作的尺度。
人類進(jìn)行任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)必須講求經(jīng)濟(jì)效果，即講求勞動(dòng)所得是否能補(bǔ)償勞動(dòng)耗費(fèi)而有余。否則就不能進(jìn)行擴(kuò)大再生產(chǎn)。因此，任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)都有一個(gè)計(jì)算勞動(dòng)耗費(fèi)的問(wèn)題。醫(yī)院作為服務(wù)單位，每年要消耗大量的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)。就物化勞動(dòng)來(lái)說(shuō)醫(yī)院每年要消耗和使用大量的藥品、衛(wèi)生材料和醫(yī)療器械等；就活勞動(dòng)來(lái)說(shuō)醫(yī)生的服務(wù)也應(yīng)算入勞動(dòng)能力的修理費(fèi)。這此勞動(dòng)消耗應(yīng)當(dāng)在為病人治療服務(wù)的過(guò)程中按等價(jià)交換的原則得到補(bǔ)償而有余，這樣醫(yī)院才能辦下去，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)才能得到應(yīng)有的發(fā)展。反之，如果得到的補(bǔ)償?shù)陀谙�，如現(xiàn)今規(guī)定的醫(yī)院統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于偏低，從國(guó)家那里行到的補(bǔ)助又少，從而消耗得不到應(yīng)有的補(bǔ)償，更談不上有余，醫(yī)院只有越辦越窮，得不到就有的發(fā)展。醫(yī)院在治療服務(wù)過(guò)程中，所消耗的費(fèi)用應(yīng)該得到補(bǔ)償，所提供的勞務(wù)也就得到收入，也就是說(shuō)按必要的耗費(fèi)收費(fèi)，重新制定統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
成本的計(jì)算范圍，按馬克思在“資本論”中的論述，商品的價(jià)值由以下三個(gè)部分構(gòu)成：一是已消耗的勞動(dòng)對(duì)象和勞動(dòng)資料的價(jià)值，即物化勞動(dòng)；二是勞動(dòng)者為自己創(chuàng)造的必要產(chǎn)品的價(jià)值，即活勞動(dòng)中的必要?jiǎng)趧?dòng)部分，也就是支付勞動(dòng)者的報(bào)酬；三是勞動(dòng)者為社會(huì)創(chuàng)造的剩余產(chǎn)品價(jià)值，即活勞動(dòng)中的剩余勞動(dòng)部分，在資本主義條件下表現(xiàn)為剩余價(jià)值。用公式表示即：C+V+M=商品的價(jià)值。所謂產(chǎn)品的生產(chǎn)成本，就是物化勞動(dòng)的消耗和活勞動(dòng)消耗中的必要?jiǎng)趧?dòng)部分，即C+V。我們認(rèn)為，馬克思上述關(guān)于產(chǎn)品的生產(chǎn)成本的論述對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本的計(jì)算也是適用的。醫(yī)療服務(wù)成本即為在醫(yī)療服務(wù)中消耗的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)的必要部分。
由于醫(yī)院是為病人提供醫(yī)療服務(wù)，不象工廠那樣有定型產(chǎn)品，能分批分步進(jìn)行核算，能計(jì)算出每種產(chǎn)品的單位成本。而醫(yī)院是一個(gè)修理人的“工廠”，如馬克思說(shuō)：“產(chǎn)品同生產(chǎn)行為不能分離，如一切表演 藝術(shù) 家、演說(shuō)家、演員、教員、醫(yī)生、牧師等情況。”（馬克思全集26卷P442~443）這說(shuō)明醫(yī)院的產(chǎn)品同生產(chǎn)行為不能分離，醫(yī)護(hù)人員為病人所作的檢查、診斷、治療、手術(shù)和其他各項(xiàng)服務(wù)是屬于一種“精神產(chǎn)品”。而來(lái)醫(yī)院求醫(yī)的病人、病種、病情多種多樣，千差萬(wàn)別。病員的數(shù)量又是成千上萬(wàn)、川流不息。據(jù)此，醫(yī)院成本的核算 方法 就有它的特殊性。
醫(yī)院是以提供勞務(wù)為主的服務(wù)單位。那么其成本核算也只能以提供的勞務(wù)為對(duì)象，以勞務(wù)項(xiàng)目為成本核算的計(jì)量單位。具體的說(shuō)就是要核算做一個(gè)闌尾炎手術(shù)的成本是多少，檢查一次肝功能、做一次十二指腸內(nèi)窺鏡檢查成本是多少、病室費(fèi)的成本是多少、掛號(hào)費(fèi)成本是多少等等。按期按月進(jìn)行核算。如何將醫(yī)療成本費(fèi)用匯集并通過(guò)合理方法納入各臨床醫(yī)療科室的成本項(xiàng)目中去，又如何計(jì)算各醫(yī)療項(xiàng)目的本期成本費(fèi)用。
三、我們的初步設(shè)想
（一）醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用按其經(jīng)濟(jì) 內(nèi)容 和用途可劃分以下幾個(gè)方面組成：
（1）工資及附加費(fèi)：包括基本工資、補(bǔ)助工資、職工福利費(fèi)和獎(jiǎng)金等。
（2）材料費(fèi)用：各種材料、低直易耗用品用具、小型被服裝具等。
（3）折舊基金：包括固定資產(chǎn)折舊基金和大修理折舊基金。
（4）臨床醫(yī)技科室的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)：即業(yè)務(wù)費(fèi)用，包括水、電、煤以及一切用于醫(yī)療業(yè)務(wù)支出的費(fèi)用等。
（5）管理經(jīng)費(fèi)：包括行政管理部門(mén)的一切費(fèi)用，如辦公費(fèi)、 交通 旅差、郵電、運(yùn)輸和管理部門(mén)的水、電、煤、油等支出。
（6）其他費(fèi)用……。
以上六項(xiàng)作為納入成本的開(kāi)支范圍。不屬于醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的如：基建費(fèi)用、專用基金范圍的支出等，一律不得納入成本，不能隨意擴(kuò)大成本項(xiàng)目。
（二） 醫(yī)院 成本核算的賬戶應(yīng)如何設(shè)置？在 目前 情況下應(yīng)在現(xiàn)行預(yù)算 會(huì)計(jì) 之外，在 經(jīng)濟(jì) 管理的基礎(chǔ)上另行設(shè)置一套成本管理專門(mén)帳戶體系，不損害醫(yī)院經(jīng)濟(jì)資料的完整和可比性。在成本核算取得經(jīng)驗(yàn)，管理辦法比較成熟之后，再由主管部門(mén)確定改進(jìn)。
當(dāng)前，在經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)上可增加“直接臨床”、“間接服務(wù)”、“醫(yī)療經(jīng)費(fèi)”、和“管理費(fèi)”四個(gè)科目作為賬外核算的賬戶。
“直接臨床”賬戶用來(lái)核算醫(yī)院各臨床、醫(yī)技科室為病人提供診斷和各種材料、低值易耗品、醫(yī)療用品、工資等都直接記入各該賬戶。其他各項(xiàng)費(fèi)用和間接費(fèi)用可根據(jù)發(fā)生的地點(diǎn)或部門(mén)經(jīng)過(guò)一定的分?jǐn)偝绦蜣D(zhuǎn)入該賬戶。“直接臨床”賬戶除包括內(nèi)科、外科、婦科、兒科等臨床科室外，也應(yīng)包括檢驗(yàn)、放射、手術(shù)室、功能檢查（心電圖、腦電圖、內(nèi)窺鏡、超聲波……）、理療、同位素、放療，以及注射室、換藥室、急診室等各種直接為病人服務(wù)的診斷、 治療 科室。門(mén)診部掛號(hào)費(fèi)也暫作直接臨床處理。
“間接服務(wù)”賬戶包括：鍋爐房、洗衣房、供應(yīng)室、修理室、藥劑科室……等不直接為病為提供醫(yī)療、診斷服務(wù)，而是為臨床醫(yī)技各科提供必要的勞務(wù)供應(yīng)的科室。這些科室所發(fā)生的工資、材料、折舊等一切費(fèi)用，都要通過(guò)匯集后，按提供勞務(wù)的種類和情況，經(jīng)過(guò)一定的分配 方法 ，用費(fèi)用分配表分配到各“直接臨床”科室。
“醫(yī)療經(jīng)費(fèi)”賬戶相當(dāng)于工廠的“車(chē)間經(jīng)費(fèi)”賬戶，要按“直接臨床”科室分別設(shè)賬，用多欄式賬頁(yè)按費(fèi)用明細(xì)項(xiàng)目進(jìn)行登記。費(fèi)用明細(xì)項(xiàng)目的 內(nèi)容 應(yīng)包括除工資、材料科目外的所有醫(yī)療用費(fèi)，如科室的辦公費(fèi)用、水電、修理費(fèi)、折舊費(fèi)、勞動(dòng)保護(hù)費(fèi)等。
“管理費(fèi)”賬戶也用多欄式賬頁(yè)，按費(fèi)用明細(xì)項(xiàng)目進(jìn)行登記。其主要內(nèi)容應(yīng)包括：管理部門(mén)人員的工資、輔助工資、辦公費(fèi)、旅差費(fèi)、折舊費(fèi)、修理費(fèi)、低值易耗品、運(yùn)輸費(fèi)、保管費(fèi)、文體宣傳……等支出。
醫(yī)院所有費(fèi)用都是通過(guò)賬務(wù)上的“業(yè)務(wù)支出”明細(xì)賬各賬戶歸集后提供的。其中除門(mén)診藥房、住院藥房的藥品直接作為對(duì)病人的銷售；大型設(shè)備須通過(guò)折舊形式攤?cè)肱R床各科室賬戶外，其他各賬戶所發(fā)生的費(fèi)用，月終均須歸集到上述四個(gè)成本項(xiàng)目，按人員和工作量等合理的分配方式攤?cè)?ldquo;直接臨床”或“間接服務(wù)”賬戶，在有條件的情況下，最好能在“業(yè)務(wù)支出”明細(xì)賬外增設(shè)臨床醫(yī)技科室的分戶輔助賬，采用多欄式賬頁(yè)進(jìn)行費(fèi)用登記，以保證成本費(fèi)用的正確性。
通過(guò)費(fèi)用的分配，本期發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用均已分別歸集到“直接臨床”科目，這樣就可得出各科室的實(shí)際總成本。如能匯集該科室所完成的各種勞務(wù)量（醫(yī)療或診斷工作量）的合計(jì)數(shù)，即可算出其出單位成本。但是 問(wèn)題 在于怎樣 計(jì)算 勞務(wù)量（即工作量）呢？醫(yī)院有幾十個(gè)科室，無(wú)論哪一個(gè)科室都不是單一的服務(wù)項(xiàng)目，有幾十種甚至幾百種項(xiàng)目，若采用費(fèi)用分配的辦法是完全不切實(shí)際的，因此，如何解決勞務(wù)量的計(jì)量單位成為醫(yī)院成本核算的關(guān)鍵所在。
我們提出的辦法是分別對(duì)各核算對(duì)象制訂一套 科學(xué) 、完整的折算計(jì)量值，就是說(shuō)要將每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目用統(tǒng)一的計(jì)量單位折算計(jì)量值。有了計(jì)量值就可以計(jì)算工作量，才能求出勞務(wù)成本。譬如說(shuō)，做一次肌肉注射是2個(gè)u（計(jì)量值），做一次輸液是5個(gè)u，做一次灌腸是8個(gè)u，等等。這是處置費(fèi)用方面的計(jì)量值。用相同的方法在手術(shù)室按大小難易不同的手術(shù)訂出手術(shù)計(jì)量值。在檢驗(yàn)科按檢驗(yàn)的不同情況訂出檢驗(yàn)計(jì)量值。全院的醫(yī)療、診斷項(xiàng)目分別按照各科室的統(tǒng)一測(cè)算方法，折算聘?jìng)�(gè)以正規(guī)、熟練、標(biāo)準(zhǔn)操作為準(zhǔn)的計(jì)量值，這樣，計(jì)算成本就有辦法了。這項(xiàng)工作比較復(fù)雜、細(xì)致，折算工作中的困難是很多的，但是它能切合實(shí)際地解決醫(yī)療成本的計(jì)算問(wèn)題。
在折合計(jì)量值的時(shí)候，必須掌握五個(gè)折算要素：①計(jì)算操作動(dòng)作。②測(cè)定操作時(shí)間。③測(cè)算消耗材料用品。④掌握技術(shù)的難度。⑤使用設(shè)備的先進(jìn)性。要在每一項(xiàng)目中求出五個(gè)要素的系數(shù)值，才能最后綜合成該項(xiàng)目的計(jì)量值。
在完成計(jì)量值的折算工作后，以各科室的“直接臨床”總成本除以各科室折算后的總計(jì)量值，即求得每一單位計(jì)量值的成本。再用每一單位計(jì)量值的成本乘以每個(gè)項(xiàng)目的計(jì)量值數(shù)，即得出該項(xiàng)目的單位成本。這個(gè)計(jì)算過(guò)程可以通過(guò)各科室的醫(yī)療、診斷成本計(jì)算單來(lái)完成。
本期某項(xiàng)目的單位成本=該項(xiàng)目的計(jì)量值數(shù)×計(jì)量值的單位成本
設(shè)有病床的“直接臨床”科室，如內(nèi)科、外科、婦科等科室的成本核算，除醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目外，還有病床服務(wù)即病室費(fèi)的成本核算，必須單獨(dú)提出。這些科室的“直接臨床”賬戶內(nèi)包括兩個(gè)內(nèi)容：一是基本的病室經(jīng)費(fèi)，即維持日常病人生活的經(jīng)費(fèi)支出；二是為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付的經(jīng)費(fèi)。原則上凡屬于床位、床上用品、家具用品、房屋折舊的主要部分、水電費(fèi)的大部分以及部分病室人員的工資、補(bǔ)助工資等。單獨(dú)提出后作為病室費(fèi)用。提取的辦法應(yīng)根據(jù)科室具體情況而定，只要能夠直接區(qū)別的費(fèi)用就應(yīng)該按實(shí)際提出，不能單獨(dú)提出的部分按病區(qū)醫(yī)療任務(wù)與生活服務(wù)所占比重，選擇合理的分配辦法分?jǐn)傎M(fèi)用。上述各項(xiàng)費(fèi)用匯總后即為該月份病床的總成本。用本月實(shí)際占用床日數(shù)相除，即可得出該病室床日的單位成本。為了使病室成本相對(duì)的穩(wěn)定，在確定提取和分配方法時(shí)要充分考慮其合理性，不宜經(jīng)常變動(dòng)。至于掛號(hào)費(fèi)的成本計(jì)算以“直接臨床”門(mén)診部的費(fèi)用匯集數(shù)為費(fèi)用總成本，以本月掛號(hào)人次數(shù)相除，即得單位成本。
以上就是我們對(duì)整個(gè)醫(yī)院成本計(jì)算的設(shè)想，總的來(lái)說(shuō)可以達(dá)到算出中個(gè)醫(yī)療診斷項(xiàng)目的單位成本的目的。如果情況需要了解某病人的醫(yī)療成本，由于有了各個(gè)單項(xiàng)成本，因此也能夠較容易的計(jì)算出該病人從住院到出院全過(guò)程所需的醫(yī)療成本。
由于醫(yī)院的業(yè)務(wù)基本上是連續(xù)不斷地進(jìn)行，雖然也受氣候、疾病流行以及天災(zāi)****等因素 影響 ，業(yè)務(wù)有忙有閑，也有醫(yī)療“淡季”，但總的說(shuō)來(lái)并不突出。因此在核算過(guò)程中，為了簡(jiǎn)便易行，除對(duì)少數(shù)較大的費(fèi)用作“預(yù)提費(fèi)用”和“得攤費(fèi)用”處理外，一般不作過(guò)細(xì)的分?jǐn)偅t(yī)院進(jìn)行成本核算，是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的一項(xiàng)極其重要的內(nèi)容和手段，是個(gè)新課題，如何使醫(yī)院成本計(jì)算方法，更好地適應(yīng)醫(yī)療事業(yè)的 發(fā)展 和科學(xué)管理的要求，要做好這項(xiàng)工作，需要探索，需要付出艱巨的勞動(dòng)。讓我們?cè)卺t(yī)院成本核算和管理的問(wèn)題上，闖出一條新路來(lái)，為加速醫(yī)院的 現(xiàn)代 化管理作出貢獻(xiàn)。
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