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骨科護(hù)理學(xué)論文
童先天性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)的全程護(hù)理及出院指導(dǎo)
作者：田秀范，劉亞東，張艷明 作者單位：吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科 吉林 長春 130000
【關(guān)鍵詞】 先天性髖關(guān)節(jié)脫位；全程護(hù)理；
先天性髖關(guān)節(jié)脫位是小兒常見畸形，我科從2006年～2008年共收治該病患兒4例。在臨床工作中總結(jié)了一定的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
本組4例，均為女性；最小年齡2歲，最大9歲�；颊呔畜y骨截骨術(shù)，治療效果較好。
2 術(shù)前護(hù)理
2.1 心理護(hù)理：由于患兒年齡小，從家庭或幼兒園來到醫(yī)院，首先對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生和不習(xí)慣，看見身穿白色制服的醫(yī)師護(hù)士產(chǎn)生一種恐懼心理，常常表現(xiàn)出精神緊張，哭鬧不安等情緒變化。應(yīng)首先抓住患兒年齡小、愛聽表揚(yáng)的心態(tài)，主動(dòng)接近患兒，態(tài)度和藹，以消除患兒的緊張心理，增加親近感，使患兒緊張心理得以松弛，以獲得積極配合。
2.2 告知護(hù)理：由于患兒年齡較小，且多為獨(dú)生子女，常因擔(dān)心切口疼痛，不愿合作。要耐心向患兒及家長講解早期功能訓(xùn)練的意義和重要性，告知他們術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙主要在于預(yù)防。間斷、主動(dòng)、早期活動(dòng)有利于關(guān)節(jié)損傷的恢復(fù)，可以避免制動(dòng)所致的肌肉萎縮、疼痛和廢用性骨松變以及關(guān)節(jié)僵硬。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，術(shù)后3d關(guān)節(jié)就可發(fā)生粘連。使其懂得只有規(guī)范訓(xùn)練才有可能恢復(fù)到正常青少年所能進(jìn)行的各種下肢活動(dòng)，使患兒及家長消除思想顧慮，主動(dòng)積極配合治療和功能鍛煉。
2.3 術(shù)前訪視：患兒術(shù)前有不同程度的緊張、恐懼、焦慮，家屬擔(dān)心手術(shù)的效果，術(shù)前1天訪視患兒及家屬。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)熱情對(duì)待患兒，向家屬詳細(xì)介紹手術(shù)方法、麻醉方法、科室的技術(shù)水平、國內(nèi)外成功病例，給家屬以信心。解除患者的思想顧慮，詢問患者的需求，為患者提供心理上的支持。用通俗易懂的語言向家屬介紹病情、疾病的相關(guān)知識(shí)、疾病的治療方法以及術(shù)中患者與醫(yī)師的配合要點(diǎn)，配合醫(yī)生使手術(shù)達(dá)到最佳效果。
2.4 骨牽引護(hù)理：術(shù)前需要行股骨髁上骨牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，目的使攣縮肌肉得以松弛，使股骨頭下降至髖臼水平，為手術(shù)復(fù)位成功創(chuàng)造條件，預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生。牽引過程中注意保持牽引裝置穩(wěn)固、舒適、安全、有效，經(jīng)常檢查牽引力與反牽引力是否平衡，牽引角度和方向是否符合要求，牽引重量是否合適，如不符合要求及時(shí)調(diào)整。要注意牽引繩應(yīng)與被牽引肢體長軸成一直線，鋼針兩端應(yīng)套上帶蓋無菌小瓶，注意鋼針不要左右移動(dòng)及彎曲，針眼處需用無菌紗布蓋好，并保持清潔干燥，用75%乙醇滴針眼2～3次/d，針眼處痂皮不能隨便擦掉。如有感染要及時(shí)換藥；如有疼痛可能是穿針壓迫皮膚和鋼針磨透前骨質(zhì)滑出到了皮下組織或鋼針沒有穿入骨質(zhì)內(nèi)，而穿入皮下組織所致。
2.5 術(shù)前準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備手術(shù)前1天局部備皮，涮洗后用75%乙醇消毒皮膚，用無菌巾包扎。詢問家長、患兒對(duì)常用的藥物有無過敏史，并進(jìn)行過敏試驗(yàn)，陽性者在病歷上明顯標(biāo)記。術(shù)前1d做血交叉試驗(yàn)，術(shù)前24h禁食，4h禁水，術(shù)前晚上讓患兒按時(shí)入睡，保證充分休息。術(shù)前遵醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前用藥。
3 手術(shù)及術(shù)中配合
3.1 器械物品準(zhǔn)備：骨外常規(guī)器械：電據(jù),截骨器械、電刀、吸引器等。
3.2 麻醉與體位：患者取仰臥位全身麻醉。
3.3 手術(shù)過程：患者常規(guī)消毒鋪無菌巾。切開皮膚，皮下組織，分離深筋膜結(jié)扎活動(dòng)性出血點(diǎn)，暴露髖關(guān)節(jié)，截骨，髖關(guān)節(jié)復(fù)位，放置負(fù)壓引流膠管一根，逐層縫合，無菌敷料包扎。
4 術(shù)后護(hù)理
4.1 床鋪準(zhǔn)備：更換床單、被罩，以保持床鋪清潔干燥。備橡皮中單一塊，備好搶救物品，防止意外發(fā)生。
4.2 注意觀察病情：患兒返回病房后未全清醒時(shí)，應(yīng)去枕平臥，將頭偏向一側(cè)；氧氣吸入，專人護(hù)理，行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察T、P、R及血壓的變化，清醒后測至平穩(wěn)為止。觀察輸血輸液情況，速度不宜過快。觀察肢端的顏色、溫度、感覺，趾端血循環(huán)及活動(dòng)情況，觀察刀口處有無滲血，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。
4.3 患肢石膏固定護(hù)理：術(shù)后一般行髖人字石膏固定，應(yīng)妥善保護(hù)好患肢制動(dòng)體位，禁止患肢屈曲。嚴(yán)防石膏變形松緊適宜以免影響呼吸。對(duì)骶部及石膏繃帶受壓部位要嚴(yán)密觀察，襯墊要鋪平拉緊，防止壓瘡發(fā)生。在住院期間患兒一直臥床，二便都要在床上，一定要保持石膏的清潔與干燥。
4.4 引流管護(hù)理：因手術(shù)較大，為防止刀口內(nèi)淤血感染，術(shù)后要放置引流條或引流管，接負(fù)壓引流器將瘀血充分引出。要保持引流管通暢，如有阻塞，可用生理鹽水20ml沖吸。引流器要妥善固定，防止滑脫。要嚴(yán)格記錄引流量，一般無血性液體流出24h后即可拔出。
4.5 體溫觀察及護(hù)理：由于手術(shù)創(chuàng)傷及瘀血出現(xiàn)吸收熱，大部分患者體溫升高37.5～39.5℃，一般發(fā)熱3～5d。體溫在38.5℃以內(nèi)不必處理，囑其家長給患兒多飲水，多吃西瓜及飲料，促使排泄。體溫在38.5℃以上時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)給予物理降溫或肌內(nèi)注射賴安匹林。
4.6 會(huì)陰部護(hù)理：保持會(huì)陰部清潔干燥，每次大小便后用溫水擦洗會(huì)陰部，防止大小便浸濕石膏而發(fā)生變形。
4.7 疼痛護(hù)理：由于小兒某些游離感覺神經(jīng)末梢還未健全，對(duì)疼痛不敏感，多數(shù)患兒時(shí)有疼痛，少數(shù)患兒疼痛較輕，盡量不使用止痛劑，可通過分散注意力來解決，效果更佳。
4.8 飲食護(hù)理：全麻清醒6h后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，如稀飯、面條等。忌牛奶及不易消化食物，以防引起腸脹氣及急性胃擴(kuò)張。3d后待胃腸功能恢復(fù)，可給高營養(yǎng)易消化食物，如雞蛋、瘦肉、骨頭湯，多食新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。
4.9 功能鍛煉：本組患兒術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展石膏支架固定解除了髖關(guān)節(jié)活動(dòng)的束縛，在手術(shù)反應(yīng)期（7d）過后即鼓勵(lì)患兒上身靠起，并逐步增加。這一早期屈髖活動(dòng)應(yīng)以使患兒更換體位舒適為宜，切忌免強(qiáng)而引起懼怕心理。術(shù)后2周拆線后要督促患兒坐起，此時(shí)患兒往往腰部前屈來代償屈髖不足，因此要督促其把腰部挺直，并每天在患兒平臥位時(shí)提起雙腿，以臀部不離床為宜（此時(shí)用腰部彎曲代償屈髖不足被消除），具體記錄正確屈髖度數(shù)，經(jīng)常對(duì)其進(jìn)步給予表揚(yáng)鼓勵(lì)。
5 出院指導(dǎo)
患者在出院路途中要仰臥于硬板床上，保持患肢外展內(nèi)旋位�；氐郊抑凶鲺钻P(guān)節(jié)、足趾功能鍛煉。其方法是患兒上身前俯進(jìn)行屈髖功能訓(xùn)練，爭取屈髖功能達(dá)到>90°，于平臥位提起雙下肢檢查屈髖程度。切忌家長用暴力固定骨盆，提起雙腿幫助屈髖鍛煉。
術(shù)后1個(gè)月攝片復(fù)查，如生長良好，可讓患兒做彎腰、屈髖活動(dòng)，以鍛煉臀部肌肉及髖關(guān)節(jié)，防止臀肌攣縮及髖關(guān)節(jié)粘連，2次/d，15min/次；同時(shí)加強(qiáng)膝、踝、足趾關(guān)節(jié)鍛煉，并每2小時(shí)按摩1次，30min/次。
術(shù)后1個(gè)半月，讓患兒坐在床上，雙手摸腳，以幫助恢復(fù)髖關(guān)節(jié)屈曲功能，或坐在床沿上兩腳下垂，做抬腿動(dòng)作，1次/2h，15min/次，但不可過早讓患兒站立，以防摔倒。
術(shù)后3個(gè)月攝片檢查，股骨頭包容好，髖臼成形部已愈合，股骨截骨愈合后，患兒可在床上或床邊活動(dòng)，主動(dòng)或被動(dòng)屈伸，收展或旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，達(dá)200次/d。第4個(gè)月始，空蹬低矮小自行車活動(dòng)，3～4h/d，間斷做收展和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。半年后負(fù)重行走。
6 討論
先天性髖關(guān)節(jié)脫位是一種較常見的先天性畸形，其治療方法隨著年齡的增長而異：1歲以內(nèi)穿連襪套、使用外展架將兩髖保持在外展位；1～3歲行手法復(fù)位和石膏固定，復(fù)位前持續(xù)皮牽引2～3周，酌情行股內(nèi)收肌肌腱切斷術(shù)；4歲至學(xué)齡前，行Salter骨盆截骨術(shù)或股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)；學(xué)齡期及成年人行Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)。護(hù)理需依照相應(yīng)的治療方法并結(jié)合小兒生理特點(diǎn)進(jìn)行實(shí)施，其中術(shù)后康復(fù)護(hù)理至關(guān)重要。正確細(xì)致和耐心的功能鍛煉是手術(shù)的延續(xù)，需要醫(yī)護(hù)人員、家長和患兒共同合作，循序漸進(jìn)、量力而行，并持之以恒，應(yīng)始終將心理支持貫穿于功能鍛煉全過程中。
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