臨床護(hù)理路徑在微創(chuàng)治療腦出血腦疝的臨床效果

　　[摘要] 目的 探討臨床護(hù)理路徑在微創(chuàng)治療腦出血腦疝的護(hù)理效果。 方法 選擇微創(chuàng)治療腦出血腦疝患者60例隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組給予臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理。比較兩組的護(hù)理效果。 結(jié)果 干預(yù)組家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況平均得分顯著高于對(duì)照組，并且達(dá)標(biāo)比例顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。出院時(shí)干預(yù)組患者焦慮及抑郁得分均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。出院后5個(gè)月隨訪(fǎng)，干預(yù)組患者整體恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。 結(jié)論 臨床護(hù)理路徑能夠顯著改善微創(chuàng)治療腦出血腦疝患者的臨床護(hù)理效果，改善患者的預(yù)后。

　　[關(guān)鍵詞] 腦出血;臨床護(hù)理路徑;腦疝;微創(chuàng)

　　腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，致命性腦出血可直接導(dǎo)致死亡。腦出血一旦發(fā)生腦疝往往危及患者的生命，需要及時(shí)清除血腫等積極治療。顱內(nèi)血腫鉆孔引流加尿激酶沖洗是臨床上常見(jiàn)的微創(chuàng)手術(shù)，具有較好的效果。護(hù)理作為醫(yī)療工作的一部分，對(duì)患者的治療效果、康復(fù)訓(xùn)練、功能恢復(fù)等均具有重要的意義。臨床護(hù)理路徑是根據(jù)每天的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行住院護(hù)理，一方面能夠給護(hù)士提供可預(yù)見(jiàn)性的工作，工作更有針對(duì)性，一方面能夠讓患者的家屬明確護(hù)理目標(biāo)，并積極參與[1]。本研究分析臨床護(hù)理路徑在微創(chuàng)治療腦出血腦疝患者的護(hù)理效果�，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選擇2013年1月～2013年12月在我院進(jìn)行治療的腦出血腦疝患者60例為研究對(duì)象，采用前瞻性研究的方法。所有患者均采用顱內(nèi)血腫鉆孔引流加尿激酶沖洗術(shù)治療，手術(shù)順利。其中男49例，女11例，平均年齡(65.1±12.4)歲。發(fā)病到手術(shù)時(shí)間46例患者<5h，14例患者在5～24h。出血部位：小腦：12例，殼核：36例，丘腦4例，腦葉8例。所有患者均為深昏迷狀態(tài)。顳葉溝回疝52例，枕骨大孔疝8例。所有患者均合并有高血壓，其中18例合并冠心病，7例合并糖尿病。隨機(jī)將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組各30例。干預(yù)組男24例，女6例，平均年齡(64.3±13.1)歲。對(duì)照組男25例，女5例，平均(66.2±14.2)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 護(hù)理方法

　　對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括遵醫(yī)囑進(jìn)行治療和護(hù)理、對(duì)家屬進(jìn)行入院健康宣教，告知患者家屬患者的病情嚴(yán)重，并講解可能危及生命的危險(xiǎn)因素。講解顱內(nèi)血腫鉆孔引流加尿激酶沖洗術(shù)治療的必要性以及時(shí)間、方法、術(shù)前準(zhǔn)備，以及術(shù)后應(yīng)該注意的事項(xiàng)。術(shù)后按照每日治療進(jìn)行術(shù)后常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組采用臨床護(hù)理路徑表進(jìn)行護(hù)理。臨床護(hù)理路徑表內(nèi)容根據(jù)腦出血腦疝手術(shù)患者的臨床特點(diǎn)制定內(nèi)容，以時(shí)間為橫軸，縱軸內(nèi)容包括入院知道、檢查、搶救、遵醫(yī)囑治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、肢體功能鍛煉、疾病相關(guān)知識(shí)健康教育、出院指導(dǎo)內(nèi)容。內(nèi)容由科室及護(hù)理部統(tǒng)一制定，由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。(1)術(shù)前護(hù)理：入院時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行相關(guān)健康教育，介紹醫(yī)院環(huán)境，告知患者病情，并告知需手術(shù)治療、手術(shù)治療的方法、可能的并發(fā)癥、術(shù)前術(shù)后配合方法及注意事項(xiàng)等。取得家屬的主動(dòng)配合。準(zhǔn)備手術(shù)需要的器械等。(2)術(shù)中配合：術(shù)中護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者的意識(shí)障礙情況、生命體征等情況。如果患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，呼吸不規(guī)則，則提示腦疝加重，應(yīng)盡快搶救。(3)術(shù)后護(hù)理。患者頭高腳低位平臥，頭偏向患側(cè)，保持引流通暢。如果出現(xiàn)引流不暢，可術(shù)后1～2d再進(jìn)行尿激酶沖洗。術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察患者引流液體的量、顏色、引流管情況。定時(shí)窗口及引流管消毒，每天更換引流袋。術(shù)后定時(shí)協(xié)助患者復(fù)查CT，觀(guān)察血腫引流情況。復(fù)查血腫消失后拔除引流管。責(zé)任護(hù)士每日按照臨床護(hù)理路徑表上的內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理，完成后在相應(yīng)的項(xiàng)目簽名。

　　1.3 評(píng)價(jià)方法

　　對(duì)家屬進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)掌握情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查量表為本科室自行設(shè)計(jì)的，包括入院介紹的內(nèi)容、患者病情、手術(shù)方法、目的、并發(fā)癥、術(shù)前術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)，并發(fā)癥的預(yù)防等。滿(mǎn)分100分。得分超過(guò)80分為達(dá)標(biāo)。采用Zung焦慮量表[2]及Zung抑郁量表[3]在出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。5個(gè)月后隨訪(fǎng)，評(píng)價(jià)患者肢體功能恢復(fù)情況，根據(jù)情況分為生活自理、部分自理、重殘、植物狀態(tài)、死亡。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用x2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用()表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組家屬疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況

　　干預(yù)組家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況平均得分顯著高于對(duì)照組，并且達(dá)標(biāo)比例顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

　　表1 兩組家屬疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況

　　組別 n 平均得分(分) 達(dá)標(biāo)[n(%)]

　　干預(yù)組 30 92.4±5.8 57(95.0)

　　對(duì)照組 30 67.7±7.2 43(71.7)

　　t/x2 14.633 10.140

　　P <0.01 <0.01

　　2.2 出院時(shí)兩組患者焦慮抑郁評(píng)分結(jié)果

　　出院時(shí)干預(yù)組患者焦慮及抑郁得分均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

　　表2 出院時(shí)兩組患者焦慮抑郁評(píng)分結(jié)果(，分)

　　組別 n 焦慮 抑郁

　　干預(yù)組 30 39.3±8.8 37.2±9.6

　　對(duì)照組 30 51.5±9.4 50.9±7.8

　　t 5.190 6.066

　　P <0.01 <0.01

　　2.3 隨訪(fǎng)結(jié)果

　　出院后5個(gè)月隨訪(fǎng)，干預(yù)組患者整體恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

　　表3 隨訪(fǎng)結(jié)果

　　組別 n 生活自理 部分自理 重殘 植物狀態(tài) 死亡

　　干預(yù)組 30 25 3 2 0 0

　　對(duì)照組 30 9 13 6 1 1

　　注：x2=12.973，P<0.01

　　3 討論

　　腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病率為每年(60～80)/10萬(wàn)，在我國(guó)占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%[4]。ICH病例中大約60%是因高血壓合并小動(dòng)脈硬化所致，約30%由動(dòng)脈瘤或動(dòng)-靜脈血管畸形破裂所致，其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病(如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)胞病等)、腦淀粉樣血管病變、抗凝或溶栓治療等。一次高血壓性腦出血通常在30min內(nèi)停止，致命性腦出血可直接導(dǎo)致死亡[4]。動(dòng)態(tài)顱腦CT監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)腦出血有穩(wěn)定型和活動(dòng)型兩種，后者的血腫形態(tài)往往不規(guī)則，密度不均一，發(fā)病后3h內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大;前者的血腫與之相反，保持相對(duì)穩(wěn)定，血腫體積擴(kuò)大不明顯[5]。

　　當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱(chēng)為腦疝[6]。腦疝是腦出血嚴(yán)重的并發(fā)癥。患者當(dāng)發(fā)生腦疝時(shí)，移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)基底動(dòng)脈進(jìn)入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血，出血常為斑片狀，有時(shí)出血可沿神經(jīng)纖維走行方向達(dá)內(nèi)囊水平[7]。由于同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。移位的鉤回、海馬回可將大腦后動(dòng)脈擠壓于小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，從而使腦脊液循環(huán)通路受阻，則進(jìn)一步加重了顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化。腦出血腦疝患者常常需要立即清除血腫等積極治療，以降低顱內(nèi)高壓[8-9]。

　　臨床護(hù)理路徑(CNP)是患者在住院期間的護(hù)理模式，是針對(duì)特定的患者群體，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制成一個(gè)日程計(jì)劃表，對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理，病情達(dá)到何種程度，何時(shí)可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的描述說(shuō)明與記錄[10]。護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為患者實(shí)施治療護(hù)理，而是有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行護(hù)理工作�；颊咭嗔私庾约旱淖o(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，主動(dòng)參與護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)患者自我護(hù)理意識(shí)和能力，達(dá)到最佳護(hù)理效果，護(hù)患雙方相互促進(jìn)，形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式[11]。臨床路徑的制定，必須是醫(yī)院主管對(duì)臨床路徑的醫(yī)療模式有全盤(pán)的了解并能全力支持。先有詳細(xì)的計(jì)劃及路徑的選擇，接著在醫(yī)院內(nèi)通過(guò)各單位的參與及溝通，成立多元化的組織，定期討論，共同設(shè)定臨床路徑的目標(biāo)并擬定教育策略，最后，全力推行臨床路徑的醫(yī)療模式，并建立差異紀(jì)錄及分析的回饋系統(tǒng)。

　　臨床護(hù)理路徑能夠提高護(hù)理工作的計(jì)劃性和預(yù)見(jiàn)性，達(dá)到縮短平均住院日、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度的目的。李孝紅等[12]研究顯示，臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于食管癌患者根治術(shù)后護(hù)理過(guò)程，能顯著改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。楊春艷[13]研究顯示臨床護(hù)理路徑在重癥顱腦損傷患者急救中的應(yīng)用，提高了搶救成功率，減少了并發(fā)癥，利于患者康復(fù)。王菲[14]研究顯示臨床護(hù)理路徑用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者，能夠顯著縮短平均住院天數(shù)，減少醫(yī)療花費(fèi)，使患者得到最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。在本次研究中，干預(yù)組采用臨床護(hù)理路徑表進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果顯示家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握優(yōu)于對(duì)照組。在出院時(shí)對(duì)兩組患者焦慮抑郁情況進(jìn)行比較，干預(yù)組患者程度顯著低于對(duì)照組。家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)良好的掌握，在跟患者溝通時(shí)能夠做到有的放矢，減低患者的不安情緒，樹(shù)立康復(fù)的信心。另外，臨床護(hù)理路徑使家屬及患者對(duì)將要進(jìn)行的護(hù)理比較了解，并且會(huì)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)護(hù)理的目的，對(duì)治療和護(hù)理具有一定的預(yù)見(jiàn)性，降低了患者及家屬的不確定感，從而也有利于使家屬和患者積極參與到術(shù)后康復(fù)的治療和護(hù)理當(dāng)中，采用更積極的心態(tài)治療，這些均有利于降低患者的焦慮和抑郁情緒。出院5個(gè)月后，對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示干預(yù)組患者生活資料的比例顯著高于對(duì)照組。干預(yù)組家屬及患者對(duì)術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)掌握更好，另外患者有更積極的心態(tài)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，這些均有利于患者的康復(fù)[15]。

　　綜上所述，臨床護(hù)理路徑能夠顯著改善微創(chuàng)治療的腦出血腦疝患者的焦慮和抑郁情緒，改善患者的預(yù)后，值得在臨床推廣。

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