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胎兒腎盂積水102例臨床分析
目的:探討胎兒腎積水的特點和程度,以評價胎兒腎積水轉(zhuǎn)歸及預后，防止不必要的終止妊娠。方法:利用超聲對102例122只集合系統(tǒng)分離徑≥10mm積水的胎腎進行隨訪觀察和研究,最長至生后2年。結(jié)果:Ⅰ組:輕度（可復性腎積水）,80例90只,積水寬度在10.0mm-13.8mm之間,此類胎兒腎積水于分娩后1-3個月后相繼消失;Ⅱ組:中度（可疑不可復性腎積水）,12例17只,積水寬度在12.0mm-19.0mm之間,該組隨訪至出生后1年和2年仍為積水表現(xiàn)；Ⅲ組:重度（不可復性腎積水）,10例15只，積水寬度在21 mm-34mm,宮內(nèi)即表現(xiàn)為重度腎積水,一般引產(chǎn)處理。結(jié)論:超聲可較早的對胎兒腎積水進行評估，若APD10.0mm-13.8mm之間,可視為可復性腎積水；若APD在21mm-34mm之間，可視為不可復性腎積水；若APD在12.0mm-19.0mm之間，視為可疑不可復性腎積水，臨床需綜合考慮其預后。
胎兒;腎積水
超聲診斷胎兒腎積水的價值早已被公認,腎集合系統(tǒng)分離值的大小是界定胎兒可復性腎積水和不可復性腎積水的重要指標,對判斷胎兒泌尿系有無梗阻有較大價值[1]。但其界定標準及其對腎積水可復性的判斷各家觀點并非完全一致。本研究追蹤觀察了102例122側(cè)胎腎集合系統(tǒng)分離值的變化,旨在探討胎兒腎積水程度與預后的關(guān)系，進一步了解胎兒腎積水的轉(zhuǎn)歸,避免不必要的終止妊娠,及早泌尿系統(tǒng)先天畸形。
1資料與方法
1.1一般資料: 2008年1月至2009年1月我院門診產(chǎn)檢的23005例孕婦中共發(fā)現(xiàn)102例有腎積水現(xiàn)象,均為單胎,年齡在23-37歲，均排除近親結(jié)婚，其中男胎70例、女胎32例,首次行B超檢查為孕22-24周。
1.2方法：使用儀器為百勝Au-3黑白診斷儀及百勝Au-4彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率2.5-3.5MHz。常規(guī)檢查:胎兒各系統(tǒng)有無異常、測量羊水深度,取胎兒腹部橫斷面的脊柱為中心,同時顯示胎兒雙腎的橫斷面,測量,發(fā)現(xiàn)胎兒腎臟有集合系統(tǒng)分離時,測量腎盂前后徑(anteroposteriordiameter,APD),對APD≥10mm者進行測量觀察。并對輸尿管走行區(qū)及膀胱區(qū)進行詳查。全部病例均于首次檢查后2周、4周、8周、12周、產(chǎn)前、分娩后3天以及分娩后三月復查,對出生后仍有腎積水者,每3個月復查1次,觀察積水變化情況。最長觀察時間達2年。
2結(jié)果
本例材料共102例122只胎兒腎臟,根據(jù)胎兒出生后腎積水的轉(zhuǎn)歸情況不同分為三組。Ⅰ組:輕度（可復性腎積水）,80例，90只腎，雙側(cè)10例單側(cè)70例，APD在10.0mm-13.8mm之間,顯示腎盂擴張, 腎盞不擴張或輕度擴張,膀胱正常,羊水量正常。隨著胎齡增大,腎積水程度略有增加，變化范圍在3mm內(nèi)。出生后3天復查,76例84只腎積水征象消失,另4例6只腎積水仍存在,隨訪至出生后1個半月積水征象全部消失，出生后一年再次復查未發(fā)現(xiàn)異常。
Ⅱ組:中度（可疑不可復性腎積水）,12例，17只腎,雙側(cè)5例單側(cè)7例，APD在12.0mm-19.0mm之間，隨著胎齡增大，復查積水不同程度增加（1個月后復查APD在18.0mm-23.0mm之間），其中3例（5只腎）合并羊水過多，行引產(chǎn)術(shù)，術(shù)后病理尸檢未發(fā)現(xiàn)明顯畸形；另3例（4只腎）生后1歲時行�？茩z查，分別診斷為重復腎、先天性輸尿管狹窄和腎盂輸尿管連接部梗阻，手術(shù)治療恢復可。其余6例（8只腎）在超聲隨訪至2年中積水仍存在，變化范圍在4mm內(nèi)，行靜脈尿路造影暫未發(fā)現(xiàn)明顯畸形。
Ⅲ組:重度（不可復性腎積水）,10例，15只，雙側(cè)5例單側(cè)5例，積水寬度在21mm-34mm,宮內(nèi)即表現(xiàn)為重度腎積水，其中1例(單側(cè)積水)產(chǎn)后3天復查腎區(qū)無異常，半年后復查積水加重，腎盂腎盞擴張達35mm，實質(zhì)菲薄，最厚處僅為3mm，無明顯腫塊，伴輸尿管迂曲畸形，診斷為重度積水、輸尿管畸形，已行患腎摘除術(shù)；另1例合并脈絡(luò)膜囊腫,經(jīng)羊水穿刺診斷為21-三體，行引產(chǎn)處理；其余8例（單側(cè)3例,腎實質(zhì)可探及強回聲，并羊水過少，考慮腎畸形;另5例雙側(cè)重度積水伴腎實質(zhì)變薄，腎實質(zhì)小于3mm）均行妊娠中期引產(chǎn)術(shù)，術(shù)后病理尸檢證實腎臟不同程度畸形。
3討論
產(chǎn)前通過B超檢查,診斷胎兒腎積水,其發(fā)生率為0.2%-1%[1]。引起腎盂積水的原因是尿液從腎的排除受到梗阻,并引起腎盂內(nèi)的壓力增加而逐漸形成,是尿液的分泌、排泄及重吸收三者之間不平衡的結(jié)果，可分為生理性和病理性兩種。有關(guān)資料表明,并非所有的胎兒期的腎盂積水都有泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常,其中大部分是胎兒發(fā)育過程中泌尿系統(tǒng)機能不夠完善而出現(xiàn)的一過性生理性表現(xiàn),因此,絕大多數(shù)腎盂積水為可復性的,本文中102例孕足月分娩的嬰兒中絕大多數(shù)在生后不同時期自行緩解,說明這些積水是生理性積水,其生理性腎積水的可能原因有:①一些情況下,由于解剖及功能性的關(guān)系,在輸尿管近端,出現(xiàn)梗阻擴張導致的一過性腎積水,下次檢查或生后逐漸消失[2]。②有學者研究認為,胎兒泌尿道可對孕期激素產(chǎn)生反應,會導致一過性腎盂擴張。LenzK[3]等認為,腎臟血管的壓迫可致間歇性腎積水。③由于腎血管阻力、腎小球濾過率及腎小管濃縮力的不同,胎兒尿量出生前要比出生后增多,因此造成腎盂、輸尿管擴張。另外,由于胎兒期輸尿管的彈性較差,當輸尿管末端梗阻時,可表現(xiàn)為扭曲擴張。
病理性腎積水是由于存在真正梗阻因素,造成的集合系統(tǒng)分離,如一些先天性疾病: 先天性泌尿道梗阻、多囊腎、后尿道瓣膜、輸尿管疝、膀胱輸尿管返流、腎盂輸尿管交界處狹窄、輸尿管囊腫等，這些疾病所造成的梗阻多不會自行消失，生后如不及時解除梗阻，積水會持續(xù)存在或加重，將會導致腎功能下降，造成嚴重后果。 一旦腎積水在產(chǎn)前被發(fā)現(xiàn),沿集合系統(tǒng)識別梗阻部位及性質(zhì),對指導是否終止妊娠及治療是非常重要的。在某些情況下,梗阻部位明顯,而更多時候直到產(chǎn)后才能作出確切的診斷。
腎盂擴張除與腎臟異常、尿路梗阻有關(guān)外,還和染色體異常有相關(guān)性。有研究表明[4], 輕度腎盂擴張與21-三體綜合征有關(guān),認為它是染色體異常的一個軟指標，胎兒合并腎盂擴張發(fā)生唐氏綜合征的風險是無腎盂擴張?zhí)旱?倍,單純腎盂擴張其唐氏綜合征的發(fā)病率為0.3%,當合并有其他異常時唐氏綜合征的發(fā)病率上升為1.6%。
本文有1例為腎積水合并脈絡(luò)膜囊腫,經(jīng)羊水穿刺診斷為21-三體,故腎積水胎兒應建議查胎兒染色體，并且還應仔細行超聲檢查以明確有無合并其他畸形。
認為正常胎兒腎臟的集合系統(tǒng)可有輕度分離,分離徑可達6mm[5]。而胎齡大于30w后,腎盂擴張≥10mm或存在腎小盞擴張為腎積水[6],本組資料中全部病例胎齡在30w以上,積水寬度>10mm,均符合胎兒腎積水的診斷標準。 盡管B超可以監(jiān)測胎兒腎集合系統(tǒng)分離的程度,但不能確定其梗阻部位、性質(zhì)及腎功能的特征，因此，關(guān)于胎兒腎積水的分級，臨床上有幾種標準，但目前尚未統(tǒng)一。
美國胎兒泌尿協(xié)會(SFU)根據(jù)腎臟形態(tài)改變,將產(chǎn)前胎兒腎積水分為0-4級:0級無腎積水;1級僅腎盂擴張;2級除腎盂擴張外,部分腎盞擴張;3級腎盂腎盞均擴張;4級與3級相似,但腎皮質(zhì)變薄[7]。Grignon等[7]將妊娠20周后的產(chǎn)前腎積水分為五級:一級:腎盂擴張小于1cm,腎盞正常;二級:腎盂擴張1-1.5cm,腎盞正常;三級:腎盂擴張大于1.5cm,腎盞輕度擴張;四級:腎盂擴張大于1.5cm,腎盞中度擴張;五級:腎盂擴張大于1.5cm,腎盞嚴重擴張,腎實質(zhì)變薄。國內(nèi)有學者簡單地將其分為三型:A型,單純腎盂擴張,范圍1.0-1.5cm;B型,腎盂擴張<1.5cm且腎實質(zhì)擴張;C型,腎盂明顯擴張超過1.5cm,腎實質(zhì)變薄[8]。目前更趨向于腎積水的分度能為臨床處理提供依據(jù)的原則。
胎兒腎盂積水并非引產(chǎn)的指征，其預后主要
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