消化性潰瘍急性穿孔的診斷和治療

    目的:提高消化性潰瘍急性穿孔的診治水平。方法回顧性分析58例消化性潰瘍急性穿孔的臨床資料。結果:本組非手術9例，單純修補38例，胃大部切除11例。其中切口感染3例，胃排空障礙1例，全組無死亡病例。結論:老年人由于機體反應差，易誤診或漏診。腹部X線檢查、腹腔穿刺和B超檢查有助本病的診斷。對于年齡較輕，穿孔小或空腹穿孔，腹膜刺激征輕且局限者，可行非手術治療。手術治療方式多采用穿孔修補術，較少采用胃次全切除術。
    消化性潰瘍穿孔/診斷;消化性潰瘍穿孔

    治療胃和十二指腸潰瘍統(tǒng)稱為消化性潰瘍（pepticulcer，PU）。PU急性穿孔是潰瘍病的并發(fā)癥之一，表現為重的急腹癥，還可引起化學性或細菌性腹膜炎、膿毒癥以及膿毒性休克等嚴重后果，若不及時處理，則可危及生命。我院1991～2001年共收治PU急性穿孔的病人58例，就其臨床診治進行分析，報告如下。
    1臨床資料
    1.1一般資料:本組男51例，女7例。年齡17～78歲，平均52.3歲。其中胃潰瘍（gastriculcer，GU）穿孔9例（15.5%），十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）穿孔49例（84.5%）。
穿孔前有明確潰瘍病史47例（81.0%）。穿孔至手術時間:12h內手術18例，12～24h手術7例，超過24h手術24例。
    1.2臨床表現:本組術前上腹均有不同程度的疼痛，腹脹24例（41.4%）;具有典型腹膜刺激征的51例（87.9%）;伴膿毒性休克5例（0.09%）;腹部X線檢查，腹腔有游離氣體的43例（74.1%）;術前行腹腔穿刺15例，陽性9例，B超檢查腹腔內積液者51例（87.93%）。
    1.3治療及結果:本組非手術治療9例（占15.5%），單純修補38例（占65.5%），胃大部切除11例（占18.9%）。其中切口感染3例，胃排空障礙1例。均經對癥治療痊愈出院，全組無死亡病例。
    2討論
    2.1PU急性穿孔的臨床表現:潰瘍穿孔發(fā)病率為所有潰瘍病例的5%～10%，DU急性穿孔較GU穿孔多見，占所有潰瘍急性穿孔的90%［1］，本組占84.5%。多數病人有1～5年以上潰瘍病史，本組81.0%病人術前有潰瘍病史。但少數病人無潰瘍病史而以潰瘍穿孔為首發(fā)癥狀，尤以老年患者多見。潰瘍急性穿孔后，具有強烈刺激的胃十二指腸消化液及食物流入腹腔，刺激腹膜，出現典型的腹膜刺激征，本組87.9%具有典型腹膜刺激征。 由于老年人機體反應差，對疼痛刺激不敏感，加上腹壁肌肉萎縮或脂肪堆積，使腹膜刺激征不典型，易誤診或漏診。本組7例術前曾誤診為結石性膽囊炎，1例并發(fā)急性結石性膽囊炎術前漏診DU穿孔，術中探查時發(fā)現。對突發(fā)上腹疼痛，伴腹脹，腸鳴音減弱或消失的病人，應考慮PU穿孔的可能，腹部X線檢查、腹腔穿刺和B超有助本病的診斷。80%的PU穿孔病人X線檢查示右膈下可見到游離氣體影［2］，本組腹部X線檢查陽性率為74.1%。對腹部X線檢查陰性而又高度懷疑PU穿孔者，采取以下措施可提高陽性率:①左側臥位5～10min后再行腹部X線檢查，②經胃管注入空氣150ml～300ml，站立位行腹部X線檢查。本組采用以上方法，使9例原無氣腹者出現氣腹，明確診斷。對腹部X線檢查陰性，而又不能除外PU者，則應行腹腔穿刺檢查，若穿刺液中含有黃色膽汁或食物殘渣，即可明確診斷。本組術前行腹腔穿刺15例，陽性率60%。
    2.2方式:PU急性穿孔的治療目的:①閉合穿孔;②消除腹腔感染;③修復潰瘍。
    2.2.1由于H2:受體拮抗劑和離子泵阻斷劑的廣泛應用，潰瘍愈合的機率明顯提高，使PU急性穿孔的非手術治療成為可能。對于年齡較輕，穿孔小或空腹穿孔，腹膜刺激征輕且局限，全身情況好，無明顯中毒癥狀或休克者，可行非手術治療。張文鋒［3］報道保守治療PU穿孔64例，治愈率95.3%。本組非手術治療9例，全部治愈。
    2.2.2由于藥物治療的進展，潰瘍愈合的機率明顯提高，使PU急性穿孔的手術治療方式趨于保守，多采用穿孔修補術，而較少采用胃次全切除術［4］。單純修補術具有手術時間短，操作簡單，危險性小等優(yōu)點，術后應用H2受體拮抗劑和離子泵阻斷劑，可提高潰瘍愈合的機率，減少術后復發(fā)率。本組單純修補38例（占65.5%）。老年病人，由于動脈硬化，潰瘍自愈能力差，尤其胃潰瘍大而硬者，單純修補易漏診癌腫等，我們主張在病人全身狀況能耐受手術的情況下，力爭做胃次全切除術。
    2.2.3張陽德等［5］報道用腹腔鏡進行潰瘍病穿孔修補，具有既能迅速確定穿孔與否及穿孔部位、大小，又能對潰瘍穿孔進行修補，而無需開腹，對病人創(chuàng)傷小，術后疼痛輕、恢復快，住院時間短等優(yōu)點。

[1]黃潔夫.腹部外，北京:人民衛(wèi)生出版社，2001，785-788
[2]吳在德.外科學，北京:人民衛(wèi)生出版社，2000，486
[3]張文鋒.胃十二指腸潰瘍穿孔164例保守治療體會.實用外科雜志，1992，12（2）:89
[4]秦新裕，宋陸軍，程健，等.胃十二指腸潰瘍的流行病學新特點.實用外科雜志，1999，19（1）:50-51
[5]張陽德，劉蔚東.微創(chuàng)外科技術在急腹癥中應用價值.中國內鏡雜志，1998，4（4）:1-5

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