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標(biāo)準(zhǔn)化病人在模擬遺傳咨詢考核中的應(yīng)用
模擬臨床情景的考核方式較之傳統(tǒng)考核方式，更有利于學(xué)生臨床實踐能力的提高和綜合能力的培養(yǎng)，下面是小編搜集整理的一篇=關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)化病人在模擬遺傳咨詢考核應(yīng)用探究的論文范文，歡迎閱讀參考。
前言
臨床遺傳學(xué)是人類醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的一個重要組成部分，它起始于20世紀(jì)40年代，近幾十年來取得了長足的進(jìn)步。相較于醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)對于遺傳學(xué)基礎(chǔ)知識和理論的側(cè)重，臨床遺傳學(xué)則更注重于遺傳病的臨床應(yīng)用實踐，主要提供包括各種遺傳病的診斷(染色體分析、生化遺傳和基因診斷)、產(chǎn)前診斷、預(yù)防與治療、遺傳咨詢等臨床遺傳服務(wù)[1].在一些發(fā)達(dá)國家，例如美國、加拿大，此學(xué)科目前已經(jīng)建設(shè)得相當(dāng)正規(guī)并且有了一定的規(guī)模。全美的大型綜合性醫(yī)院或者醫(yī)學(xué)中心都設(shè)有獨立的臨床遺傳科，在其全國范圍內(nèi)建有醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)會(Americanboardofmedicalgenetics),所有的臨床遺傳學(xué)從業(yè)人員在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后都要在特定的住院醫(yī)生培訓(xùn)中心經(jīng)過一定年限的嚴(yán)格臨床訓(xùn)練，并通過學(xué)會的正式考核認(rèn)證，才能獲得正式資質(zhì)[2].與發(fā)達(dá)國家相比，我國在臨床遺傳服務(wù)方面還有很大差距，醫(yī)療保健系統(tǒng)中尚未建立一個完整的臨床遺傳服務(wù)體系，從業(yè)人員的教育培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)定等問題都尚欠缺。但是我國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)工作者已經(jīng)逐漸認(rèn)識到本學(xué)科存在的意義及其應(yīng)用轉(zhuǎn)化的重要性，臨床遺傳學(xué)也得到了快速的發(fā)展[3].我校從2010年開始對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生開設(shè)臨床遺傳學(xué)課程，以期幫助學(xué)生全面掌握臨床遺傳知識，在將來的臨床醫(yī)療工作中，能夠正確地分析、診斷、治療和預(yù)防遺傳病，能夠?qū)Σ∪诉M(jìn)行遺傳咨詢。但是我國的臨床遺傳學(xué)教學(xué)尚處于起始和摸索階段，沒有太多可以借鑒的經(jīng)驗。如何順應(yīng)學(xué)科的發(fā)展和臨床的需要，提高臨床遺傳學(xué)教學(xué)質(zhì)量，是我們重點關(guān)注的問題。而考核評價作為教學(xué)工作中的一個不可或缺的重要環(huán)節(jié)，可以作為檢驗教學(xué)效果的手段和改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的根據(jù)。而我們在幾年的教學(xué)中，對臨床遺傳學(xué)遺傳咨詢的考核方式進(jìn)行了不同的嘗試和探索，在此結(jié)合教學(xué)過程中的思考及學(xué)生的意見和建議，對不同的考核方式中可能存在的問題進(jìn)行了分析和總結(jié)，以期能為臨床遺傳學(xué)教學(xué)提供參考。
1、傳統(tǒng)的筆試考核方法
一個良好的考核方法是能夠有效地評價教與學(xué)的作用，從而促進(jìn)教與學(xué)質(zhì)量的提高。筆試考核評價方法作為一種在中國有著悠久歷史文化傳統(tǒng)的評價方法，自1300年前的科舉考試制度起，就根深蒂固地影響了中華民族的文化教育和思想觀念，在我國的學(xué)校教育中形成了典型的中國特色考試文化，至今依然是我國學(xué)校教育的主流考核評價方法。作為大家最熟悉和應(yīng)用最廣泛的評價方法，筆試考核有著其不可替代的優(yōu)點，其實施方便并且經(jīng)濟(jì)實用，可以分為選擇題、判斷題、填空題、名詞解釋、簡答題和論述題等多種題型，通過各種不同的題型從各角度全面地考查學(xué)生對于所授知識的掌握程度。另外，筆試考核的結(jié)果評價相對比較客觀公正，試卷易于評閱，能夠根據(jù)考試卷面分?jǐn)?shù)對學(xué)生的有著很好的區(qū)分度及進(jìn)行教學(xué)總結(jié)分析。
但是同時筆試考核方法也有著其缺點。首先，一次好的考核評價與試題的質(zhì)量密切相關(guān)，要在保證課程目標(biāo)和考試內(nèi)容一致性的前提下，選擇適宜的試題內(nèi)容和題型，才能達(dá)到考核的目的。這就需要教師擁有較好的命題技巧，針對不同的科目和考試目的設(shè)計不同的試題類型和題目。另外，筆試考核方式雖能夠較好地考查學(xué)生的記憶能力和書面表達(dá)能力，部分考查學(xué)生的邏輯推理能力、概括力和創(chuàng)造力等，但是對于學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧、臨床應(yīng)變能力等綜合能力的考核評價欠佳，更無法反映學(xué)生的實踐操作動手能力。
鑒于以上筆試考核存在的優(yōu)缺點，它更適于在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育領(lǐng)域應(yīng)用。對于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的絕大部分科目，仍然采用筆試考核的方式為主。但是臨床遺傳學(xué)作為一門臨床醫(yī)學(xué)與遺傳學(xué)相結(jié)合的交叉學(xué)科，它更著重強調(diào)遺傳學(xué)知識在臨床工作中的應(yīng)用。
因此，筆試考核方法并不能完全反映出學(xué)生的臨床實踐能力，并不適用于或者說不適宜單獨用于臨床遺傳學(xué)課程的考核評價。臨床遺傳學(xué)這門課程的特點意味著在對學(xué)生進(jìn)行理論知識的考核之外，還需要對學(xué)生的臨床應(yīng)用實踐能力進(jìn)行評價。這就需要在筆試考核理論知識的同時，采用其他的考核方式對學(xué)生的臨床實踐能力進(jìn)行考核評價。
2、模擬遺傳咨詢門診考核方法
遺傳咨詢是專業(yè)人員利用自己掌握的遺傳相關(guān)知識為遺傳病患者及其家屬提供相應(yīng)的咨詢服務(wù)，與咨詢者共同商討各種遺傳學(xué)問題并指導(dǎo)幫助其合理解決這些問題的全過程，它是臨床遺傳學(xué)臨床實踐的主要體現(xiàn)形式。遺傳咨詢是一項復(fù)雜的工作，在咨詢的過程中，不僅要用到所有的臨床遺傳學(xué)理論知識，更加注重與患者的交流溝通。從問診患者獲取個人及家屬的遺傳信息;根據(jù)病史和各項輔助檢查結(jié)果建立和證實診斷;評估患者及親屬的發(fā)病風(fēng)險;到最后將相關(guān)診斷、治療情況以適當(dāng)?shù)姆绞礁嬷稍冋�，并與其商討確定合適的處理對策，此過程中需要綜合應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)、遺傳學(xué)甚至心理學(xué)的知識，體現(xiàn)了一個遺傳咨詢醫(yī)師的綜合能力和素質(zhì)。
為全面考查學(xué)生利用遺傳學(xué)知識解決臨床實際問題的能力，我們在教學(xué)中開展了模擬遺傳咨詢門診的考核方法。具體方法為，首先在考核前根據(jù)所學(xué)知識提供各類型遺傳病的幾個常見疾病，例如單基因遺傳病中的苯丙酮尿癥、囊性纖維化;多基因遺傳病中的糖尿病;染色體病中的21三體綜合征;體細(xì)胞遺傳病中的肝癌、胃癌等。學(xué)生自主去查閱復(fù)習(xí)各疾病的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、治療、預(yù)防以及遺傳學(xué)特征等相關(guān)資料，設(shè)計典型病例�？己藭r，學(xué)生以抽簽的方式隨機(jī)抽取病例及分組，以每2人為一個小組進(jìn)行考核，小組中1名學(xué)生模擬遺傳咨詢者，另1名學(xué)生模擬醫(yī)師，對抽取到的病例進(jìn)行咨詢考核[4].考核過程與實際臨床遺傳咨詢流程完全一致，教師全程跟蹤這一過程，并對學(xué)生在此過程中的表現(xiàn)進(jìn)行點評和指導(dǎo)。最后，咨詢結(jié)束，由學(xué)生撰寫一份完整咨詢報告上交，報告內(nèi)容包括患者的主訴、病史、體檢及輔助檢查結(jié)果、系譜分析，以及對疾病的診斷、治療等處理措施和意見。教師根據(jù)學(xué)生在咨詢過程中的表現(xiàn)和咨詢報告的完成情況對他們進(jìn)行綜合評價。
自模擬遺傳咨詢考核方式開展后，取得了良好的效果，在學(xué)生中獲得了廣泛的好評。首先，讓學(xué)生自主查閱疾病相關(guān)資料，大大增強了學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性和主觀能動性，能夠主動獲取更多的知識，并且將這些知識在實踐中綜合應(yīng)用。并且在此過程中，還鍛煉了學(xué)生的問診技巧、綜合運用所學(xué)的各學(xué)科知識分析解決臨床問題的能力以及與患者的溝通交流技巧等。最重要的是，模擬遺傳咨詢考核方式讓學(xué)生的學(xué)習(xí)更加貼近臨床實踐，能夠讓學(xué)生學(xué)以致用，是對學(xué)生綜合素質(zhì)的整體評估，更有利于培養(yǎng)具有創(chuàng)新性思維和自我學(xué)習(xí)能力的高素質(zhì)綜合型人才目標(biāo)的實現(xiàn)。
雖然模擬遺傳咨詢能夠更好地評估學(xué)生的綜合素質(zhì)，但是在實踐中我們也同樣發(fā)現(xiàn)了這種考核方式的一些弊端。首先教師給出的考核資料只有要咨詢的遺傳病的名稱和簡單的疾病情況，其他具體詳細(xì)的病情、病史、診療經(jīng)過及家屬患病情況等，是由學(xué)生查閱資料后自行發(fā)揮的，那么就存在著對同一種疾病的考核時病例復(fù)雜難易程度不同的差別，從而造成學(xué)生對疾病分析處理的差異，導(dǎo)致考核的相對不公平。另外，由于隨機(jī)抽取學(xué)生分組互為患者和醫(yī)師進(jìn)行考核，遺傳咨詢過程是一個醫(yī)患溝通交流共同商討解決遺傳學(xué)問題的過程，患者的配合度、患者對醫(yī)師的提問內(nèi)容等也會影響咨詢過程和結(jié)果;尤其是在考核過程中還經(jīng)常會遇到扮演患者的學(xué)生主動提示誘導(dǎo)，提供過多信息給醫(yī)師等情況，所以“患者”的表現(xiàn)也會直接影響到“咨詢醫(yī)師”的考核結(jié)果判定。
3、標(biāo)準(zhǔn)化病人在模擬遺傳咨詢考核中的應(yīng)用探討
標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardizedpatient,SP),又稱為模擬病人，是指從事非臨床醫(yī)療工作的正常人或輕癥患者，經(jīng)過培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的臨床癥狀、體征和病史而接受臨床檢查者。具有扮演患者、充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能。在國外的醫(yī)學(xué)院校中應(yīng)用已經(jīng)十分成熟，其主要應(yīng)用在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試中(objectivestructuredclinicalexamination,OSCE).自20世紀(jì)90年代初引入我國后，也已逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生及初級醫(yī)師的培訓(xùn)和臨床能力考核[5].
同模擬遺傳咨詢門診一樣，標(biāo)準(zhǔn)化病人也可以提供一個模擬的臨床環(huán)境，鍛煉培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合能力，并且標(biāo)準(zhǔn)化病人經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)，模擬的臨床環(huán)境更加逼真，比普通的病例教學(xué)有著更多的優(yōu)勢。
首先，這種考核更加公平公正。每一名SP負(fù)責(zé)考核一個內(nèi)容，使得每位學(xué)生面對的是相同的病人病情、相同的問題，避免了因為不同的學(xué)生采集不同病人的病史差異所引起的各種偏差，使評價結(jié)果更加公平。其次，由于醫(yī)學(xué)生能力水平不一致，在問診時可能缺乏條理性和技巧，甚至提出與所設(shè)計病例無關(guān)的問題，而SP經(jīng)過職業(yè)化培訓(xùn)，對該病例有較深入的知識，在與醫(yī)師交流的時候能夠在忠于原病例的基礎(chǔ)上應(yīng)對各種場景，機(jī)智靈活地回答醫(yī)師問題和提問，從而幫助訓(xùn)練和考核學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和技巧。最后，使用標(biāo)準(zhǔn)化考核時，可以通過設(shè)計病例和問題，以及對一些特殊場景的模擬訓(xùn)練，對學(xué)生起到教學(xué)指導(dǎo)的作用，這也是標(biāo)準(zhǔn)化病人與普通考核評價的一個最大的區(qū)別。
在當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境下，標(biāo)準(zhǔn)化病人可以說是最貼近臨床實踐教學(xué)的一個良好的輔助手段和技術(shù)，但是由于標(biāo)準(zhǔn)化病人要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，需要較多的人力、物力、財力的投入，我國在醫(yī)學(xué)教育上有限的經(jīng)費投入給SP的應(yīng)用帶來了一定的困難，因此目前該技術(shù)在我國高等院校醫(yī)學(xué)教育中尚未得到普及，限制了其應(yīng)用。鑒于以上原因，我們在小范圍內(nèi)試行了以教師充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行模擬遺傳咨詢的考核方式，即以幾位教師分別扮演幾種遺傳病咨詢者，學(xué)生依次進(jìn)行咨詢考核，取得了較好的效果和評價。但是此方法耗時，且教師資源有限，在學(xué)生數(shù)量較多的班級，這種方法還是難以推廣實施。
總之，模擬臨床情景的考核方式較之傳統(tǒng)考核方式，更有利于學(xué)生臨床實踐能力的提高和綜合能力的培養(yǎng)。但是具體的考核模式還需要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容、學(xué)生情況和教學(xué)資源等現(xiàn)狀，進(jìn)行不斷探索和適當(dāng)?shù)恼{(diào)整改進(jìn)，選擇最適合實際現(xiàn)狀的教學(xué)考核方法。相信隨著我國臨床遺傳學(xué)教學(xué)的不斷發(fā)展，考核方式也將不斷改進(jìn)完善，最終形成能夠適應(yīng)我國醫(yī)學(xué)教育新形勢、且對培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床遺傳學(xué)人才具有導(dǎo)向作用的考試評價體系。
參考文獻(xiàn)：
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[2]趙會全.美國臨床遺傳學(xué)進(jìn)展[J].國際遺傳學(xué)雜志，2007,30(5):398-400.
[3]張思仲.加強醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的轉(zhuǎn)化，促進(jìn)我國臨床遺傳學(xué)的發(fā)展[J].中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志，2012,29(6):96-96.
[4]章意亮，郭瀛軍，王芳，等.臨床遺傳學(xué)實驗教學(xué)體系的改革與實踐[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2012,14(4):278-280.
[5]楊麗，仰曙芬，隋樹杰，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用現(xiàn)狀與趨勢[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008(3):97-98.
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