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淺談呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制
[論文關(guān)鍵詞] 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；；控制
[論文摘要]我院2005－2007年對(duì)96例接受通氣在48h以上的患者，通過(guò)采取減少誤吸，清洗口鼻腔，強(qiáng)化呼吸機(jī)裝置的消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，積極治療原發(fā)病等措施，減少了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生。
呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)是患者接受機(jī)械通氣常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥(排除在機(jī)械通氣之前已有的或處于潛伏期的肺部炎癥。國(guó)外報(bào)道，VAP發(fā)生率為9％－70％。病死率達(dá)50％－69％；國(guó)內(nèi)醫(yī)院，VAP發(fā)生率為43.1％，病死率為51.6％。有研究發(fā)現(xiàn)VAP病原菌主要來(lái)源于自身菌群，在采集的下呼吸道陽(yáng)性標(biāo)本中，53.8％與口咽部培養(yǎng)的菌株一致，菌株位移最直接的原因是誤吸，同時(shí)與呼吸機(jī)裝置的消毒管理及無(wú)菌技術(shù)操作和原發(fā)病嚴(yán)重等因素有關(guān)。我院2005－2007年對(duì)96例接受機(jī)械通氣的患者，采取減少誤吸，強(qiáng)化呼吸機(jī)裝置的消毒管理等措施，收到了較好的效果，減少了VAP的發(fā)生。
1 資料
2005－2007年我院呼吸科住院接受機(jī)械通氣在48h以上的患者96例，無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣32例，有創(chuàng)機(jī)械通氣64例。其中，男69例，女27例；年齡65－82歲；機(jī)械通氣時(shí)間4－28 d，平均16d；原發(fā)病均為慢性阻塞性肺病。
2 預(yù)防措施
2.1減少誤吸
2.1.1妥善固定氣管插管有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣能夠有效支持肺通氣，但有并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。氣管插管可使氣管導(dǎo)管表面細(xì)菌生物膜(BF)形成，BF能抵抗抗生素及宿主防御作用，而氣管內(nèi)氣體和液體流動(dòng)、吸痰時(shí)吸痰管的機(jī)械碰撞均可導(dǎo)致BF移位、堆積或脫落，使宿主直接接種高濃度細(xì)菌，導(dǎo)致VAP反復(fù)發(fā)生和難治。因此，插管期間護(hù)士應(yīng)定期檢查氣管導(dǎo)管的位置及固定情況，避免導(dǎo)管移位造成的單肺通氣、聲帶受損、通氣障礙或意外脫落。
2.1.2減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸96例接受有創(chuàng)機(jī)械通氣患者均為鼻飼飲食，但接受胃腸營(yíng)養(yǎng)的患者會(huì)出現(xiàn)容量過(guò)多、胃DH值升高、潛在病原微生物定植增多等問(wèn)題，且胃管會(huì)減弱食管括約肌功能，造成胃內(nèi)容物反流、定值菌逆行和移位，容易引起誤吸，誘發(fā)VAP，因此，胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持避免胃內(nèi)容物過(guò)多(每次注入量應(yīng)<200m1)，每次間隔要大于2h，并且每次鼻飼前檢查胃內(nèi)是否有殘留，若殘留量大于100ml或腸鳴音消失應(yīng)停止鼻飼。
2.2保持呼吸道通暢預(yù)防肺內(nèi)感染
及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持氣道通暢。吸痰的指征：翻身前患者喉部有痰鳴音、氣管有噦音；咳嗽時(shí)有痰鳴音；呼吸機(jī)導(dǎo)管壓力升高；血氧飽和度比原來(lái)下降2％左右。吸痰時(shí)要注意先吸痰鳴音多的部位，由淺至深邊吸邊提旋轉(zhuǎn)吸引，最后吸口咽部，每次吸痰不應(yīng)超過(guò)15s，吸引壓力一般不超過(guò)25mmHg。
2.3清洗口鼻咽腔減少逆行感染
對(duì)口鼻咽腔分泌物多或嘔吐、損傷后積血的患者進(jìn)行口鼻咽腔沖洗。在氣管導(dǎo)管氣囊充盈下兩名護(hù)士操作，一人用注射器抽吸液反復(fù)沖洗口鼻咽腔，另一人用吸引器吸出沖洗后的污液，直至口鼻咽部清潔為止。對(duì)機(jī)械通氣的患者每周做痰培養(yǎng)加藥敏，根據(jù)其結(jié)果選擇相應(yīng)的沖洗液，如對(duì)膿血、真菌、銅綠假單胞菌，分別用雙氧水、醋酸液；痰培養(yǎng)未出結(jié)果前用生理鹽水；顱腦外傷至腦脊液口鼻漏者不能做沖洗。
2.4患者體位
TonesA等實(shí)驗(yàn)對(duì)比了相同患者取不同臥位時(shí)咽、胃以及氣管內(nèi)所分離出的同源微生物。68％均采集于患者平臥位時(shí)，僅32％采集于半臥位。后來(lái)的實(shí)驗(yàn)表明接受通氣治療患者的第一個(gè)24h取平臥位是感染VAP的獨(dú)立因素，也間接證明了取半臥位能減少胃腸道反流及誤吸。因此，半臥位也是VAP的相對(duì)、有效、安全的措施。
2.5強(qiáng)化呼吸機(jī)相關(guān)裝置的消毒管理，防止醫(yī)原性感染
2.5.1呼吸機(jī)管道護(hù)理氣管插管跨越咽喉部自然屏障，同時(shí)氣道防御系統(tǒng)功能減弱，易引發(fā)下呼吸道感染、副鼻竇炎等醫(yī)原性感染。定期氣管內(nèi)滴入慶大霉素濕化液(生理鹽水100ml，慶大霉素4u)，每12小時(shí)滴入250ml，稀釋痰液預(yù)防感染，減少VAP的危險(xiǎn)因素。20世紀(jì)60年代研究報(bào)道了呼吸機(jī)與醫(yī)院獲得性肺炎的關(guān)系，且對(duì)呼吸機(jī)環(huán)路使用每24小時(shí)與48小時(shí)更換消毒做了對(duì)比，結(jié)果是呼吸機(jī)環(huán)路內(nèi)的氣體染菌及管道內(nèi)衛(wèi)生物定植方面無(wú)明顯差別。而我院呼吸科對(duì)96例機(jī)械通氣的患者，遵循一人一用一更換的原則，采用一次性的螺旋管、面罩、霧化器；每4周更換呼吸環(huán)路裝置(包括霧化器等)；呼吸機(jī)內(nèi)部則采用環(huán)氧乙烷熏消；在斷離管道、變換體位及處理冷凝水時(shí)，勿使冷凝水倒流以免造成誤吸；人工氣道、氣管導(dǎo)管、吸引導(dǎo)管每次用后均高壓滅菌：向霧化氣內(nèi)注入液或濕化液時(shí)，要嚴(yán)格無(wú)菌操作；呼吸機(jī)吸引系統(tǒng)是墻壁開(kāi)放導(dǎo)管系統(tǒng)，橡膠管每周高壓滅菌，做到一人一更換；吸引瓶每天清潔，每周高壓滅菌。結(jié)果明顯減少了VAP的發(fā)生。
2.5.2嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，積極治療原發(fā)病醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度；嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程；認(rèn)真執(zhí)行病室清潔消毒制度；每月做好病室、物品、醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌監(jiān)測(cè)；謝絕探視；對(duì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)抵抗力；每周做痰培養(yǎng)加藥敏，根據(jù)其結(jié)果合理選擇抗生素，促進(jìn)原發(fā)病的恢復(fù)。
3 結(jié)果
根據(jù)中華會(huì)呼吸分會(huì)所制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和指南》，本組96例患者中，發(fā)生9例，死亡5例，VAP發(fā)生率為9.3％。其中，男6例，女3例；年齡65－82歲：機(jī)械通氣4－28 d�？紤]VAP的發(fā)生與誤吸、呼吸機(jī)裝置的消毒管理、基礎(chǔ)病嚴(yán)重和機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)等因素有關(guān)。
4 討論
綜上所述，VAP是接收機(jī)械通氣患者較為常見(jiàn)的肺部感染，誤吸是VAP主要的感染途徑，病原體是通過(guò)氣管插管外壁進(jìn)入下呼吸道遠(yuǎn)端。誤吸、呼吸機(jī)裝置的消毒管理、基礎(chǔ)病嚴(yán)重與VAP發(fā)生有密切聯(lián)系，因此，防止誤吸、沖洗口鼻咽部、積極治療基礎(chǔ)病、加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)裝置的消毒管理和嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，是預(yù)防VAP發(fā)生的關(guān)鍵。
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