腦血管痙攣的內(nèi)科防治進展
腦血管痙攣(Cerebrovascular Spasma，CVS)是蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage，SAH)的嚴重并發(fā)癥，其最直接的后果是引起劇烈頭痛發(fā)作，或意識障礙，或遲發(fā)性腦缺血(Delayed Cerebral Ischemia，DCI)，并產(chǎn)生相應的局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀。一旦出現(xiàn)上述情況，不少臨床醫(yī)生為了解病情及制定治療方案，往往會多次為患者行腦部影象學檢查(如頭顱CT，DSA等)，從而使不少患者承受不小的精神負擔和經(jīng)濟負擔。目前普遍認為，SAH發(fā)生后CVS的發(fā)生率約為10%～60%左右，可見仍有相當不少SAH患者不會發(fā)生CVS。因此積極探索哪些SAH患者易于發(fā)生CVS，并盡早采取預防和治療措施仍具有十分重要的意義。本文就這方面的進展狀況進行綜述。
1、CVS的危險因素
1.1 低齡：低齡是CVS易發(fā)的獨立危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，年齡<50歲的低齡人群易發(fā)生癥狀性腦血管痙攣[1-2]。Reilly等認為，年齡在4O～59歲的SAH患者更易發(fā)生。低齡者不僅易發(fā)CVS，而且一旦發(fā)生，往往較為嚴重[3]。陳高等發(fā)現(xiàn)，重度CVS組的年齡明顯小于無CVS組和輕中度CVS組的年齡，并認為年齡與CVS程度呈弱負相關[4]。出現(xiàn)上述情況，主要是因為低齡者不存在腦動脈硬化或較輕，對引起腦血管收縮的.物質(zhì)如內(nèi)皮素，5-羥色胺等較為敏感所致。這是目前的普遍看法。
1.2 出血量大(Fisher分級≥Ⅲ級)：出血量大不僅是引起CVS發(fā)生的危險因素，同時也影響CVS病情的嚴重程度。目前，多采用Fisher分級(頭顱CT掃描所見，Ⅰ級：未發(fā)現(xiàn)血液;Ⅱ級：血液厚度<1>1 mm;Ⅳ級：伴腦實質(zhì)血腫或腦室積血)判斷出血量之大小。羅勇等發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)isher 分級Ⅲ～Ⅳ級患者CVS發(fā)生率明顯高于Fisher 分級Ⅰ～Ⅱ級者[5]。而發(fā)生重度CVS的患者中，發(fā)現(xiàn)有腦內(nèi)血腫即Fisher Ⅳ級者遠高于輕中度CVS及無CVS者[4]。因此，遇到Fisher分級≥Ⅲ級的SAH患者務必引起重視。
1.3 動脈瘤：顱內(nèi)動脈瘤是SAH最常見的病因。邵連彬等發(fā)現(xiàn)，107例有動脈瘤的SAH患者中，發(fā)生痙攣66例，占61.7%;非動脈瘤性SAH患者39例，發(fā)生痙攣2例，占5.1%，兩者差異明顯，因此認為CVS的發(fā)生與動脈瘤的存在密切相關[6]。
2、CVS的內(nèi)科防治
2.1 藥物防治
2.1.1 鈣離子拮抗劑：尼莫地平是目前防治CVS最常用的Ca2 +拮抗劑。該藥可以通過抑制Ca2 +內(nèi)流，松弛血管平滑機發(fā)揮抗CVS作用。新近薈萃分析顯示，尼莫地平能夠顯著減少SAH后DCI癥狀及CVS所致的死亡和傷殘[7];且尼莫地平防治SAH后CVS安全有效[8]。此外，法舒地爾作為一種新型的Ca2 +拮抗劑，在防治CVS方面與尼莫地平效果相當，甚至優(yōu)于尼莫地平[9-10]。
2.1.2 自由基清除劑：依達拉奉是目前應用較為廣泛的自由基清除劑，近年來用于防治CVS也收到了良好效果。動物實驗表明，依達拉奉能有效防治CVS[11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，該藥可有效的降低氧自由基水平，緩解遲發(fā)性CVS[12];并且改善SAH患者神經(jīng)功能缺失癥狀和傷殘程度[13]。
2.1.3 其他：罌堿是一種鴉類生物堿，對血管，心臟或其他平滑肌具有非特異性松弛作用，可以擴張血管，解除血管及平滑肌痙攣。該藥用于防治CVS取得良好效果。動物實驗表明，早期鞘內(nèi)注射罌堿對SAH后實驗性CVS有治療作用[14]。Gupta等發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)注射罌堿不僅可以明顯減輕CVS，改善大部分患者的DCI癥狀，并且是安全的[15]。國內(nèi)近年研究發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)應用罌堿對大部分的SCVS有效，并且無明顯不良反應[16]。
2.2 非藥物防治
2.2.1 亞低溫：亞低溫治療腦出血及腦梗死療效確切，用于CVS的防治也取得了令人鼓舞的效果。動物實驗表明，33℃～35℃亞低溫能夠顯著降低SAH后CVS的頻度和強度[17]。研究發(fā)現(xiàn)，34℃～36℃亞低溫可以減少SAH患者CVS的發(fā)生率，縮短CVS持續(xù)時間，防治CVS[18]。然而，到目前為止，對亞低溫防治CVS的臨床報道并不多見，其確切的作用機制也尚不明確。但權崢嶸發(fā)現(xiàn)，經(jīng)亞低溫治療后SAH患者血漿中的內(nèi)皮素-1水平顯著下降，并推測，亞低溫可能是通過抑制內(nèi)皮素-1的分泌而緩解CVS的發(fā)生和發(fā)展的;邢紅霞等認為，亞低溫可能通過促進降鈣素基因相關肽(CGRP)mRNA表達上調(diào)而達到防治SAH后CVS的作用的。但上述兩人的觀點并沒有得到更多研究證實。因此，目前對亞低溫防治CVS仍需進一步研究。盡管如此，亞低溫療法無疑給CVS的防治開辟了新的思路。
2.2.2 腦脊液引流、置換：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，早期腦脊液置換可以迅速改善劇烈頭痛癥狀，降低CVS發(fā)生率。Kwon等認為，腦脊液引流能很好的預防CVS，并改善神經(jīng)功能和預后。對腦脊液引流置換，目前較普遍做法是：常規(guī)腰椎穿刺，測顱內(nèi)壓。對顱內(nèi)壓正常者，緩慢放出腦脊液5.0 ml，緩慢注入等量生理鹽水，如此反復置換2～3次，最后鞘內(nèi)注射2.0～5.0，mg，拔出針心，穿刺部位加壓包扎固定。當顱內(nèi)壓>300 mmH2O時，立即快速靜脈滴注甘露醇250 ml，待顱內(nèi)壓降到300 mmH2O時以下后再予引流置換。一般每1～3天1次，視患者具體情況，可酌情置換5～7次。該方法簡單、方便、經(jīng)濟，療效可靠，便于各級醫(yī)院采用。
3、展望
隨著對SAH后CVS認知水平的不斷提高，防治CVS的方法越來越多樣化。臨床上，單純采用哪一種辦法和措施，效果有時不甚滿意，因此多采用綜合治療。科學技術在日新月異的發(fā)生變化，相信今后在防治CVS方面會有更多、更好的藥物和措施不斷涌現(xiàn)。
參考資料：
[1] Rabb CH，Tang G，Chin LS，et a1.A statistical analysis of factors related to symptomatic cerebral vasospasm[J].Acta Neurochir(Wien)，1994，127(I/2):27.
[2] Tamatani S，Sasaki O，Takeuchi S，et a1.Detection of delayed cerebral vasospasm，after rupture of intracranial aneurysms，by magnetic resonance angiography[J].Neurosurgery，1997，40(7):748.
[3] ReillyC，AmideiC Tolentino J，et a1.Clot volume and clearance rate as independent predictors of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosurg，2O04，1Ol(23):255.
[4] 陳 高，張建民，李 珉，等.動脈瘤性SAH繼發(fā)重度腦血管痙攣相關因素研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2005，11(2l):665.
[5] 羅 勇，吳立權，陳謙學，等.動脈瘤性SAH遲發(fā)性腦血管痙攣的多元因素分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12(9):525.
[6] 邵連彬，高欣光，劉彭華，等.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的病因分析[J].河北醫(yī)藥，2009，31(20):2740.
[7] Dorhout Mees SM，Rinkel GJ，F(xiàn)eigin VL，et al.Calcium antagonists for aneurismal subarachnoid hemorrhage[J].Cochrane Database Syst Rev，2007，18(3):277.
[8] 李 峰.尼莫地平防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(24):22.
[9] 劉慶彥，張廣東.法舒地爾治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4(15):172.
[10] 高功臣.鹽酸法舒地爾防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣療效觀察[J].中國誤診學雜志，2008，8(16):2844.
[11] Nakagomi T，Yamakawa K，Sasaki T，et a1.Effect of edaravone on cerebral vasospasm following experimental subarachnoid hemorhage[J].J Stroke Cerebrovase Dis，2003，12(1):17.
[12] 董秀杰，李聰慧，葉建亞，等.依達拉奉防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦血管痙攣的療效觀察[J].臨床薈萃，2009，24(18):1590.
[13] 馬丕勇，高宇飛，趙 勇.依達拉奉治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床觀察[J].疑難病雜志，2007，6(4):211.
[14] 李 俊，賀道華，秦尚振，等.鞘內(nèi)注射罌堿對腦血管痙攣的治療作用[J].中華實驗外科雜志，2005，22(l2):1528.
[15] Gupta A，Mehta VS，Kurve A.Intrathecal papaverine therapy for the treatment of delayed ischemic deficits following intracranial aneurysm surgery[J].Program Abstract，2002，23(4):92.
[16] 馮東俠，徐衛(wèi)東，周新民，等.鞘內(nèi)應用罌堿治療動脈瘤術后癥狀性血管痙攣[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2007，6(2):122.
[17] 楊綺帆，李鐵林，錢鎖開，等.亞低溫防治腦血管痙攣的實驗研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2001，12(4):196.
[18] 苗海鋒，肖衛(wèi)民，李潤雄，等.局部亞低溫對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(13):35.
【腦血管痙攣的內(nèi)科防治進展】相關文章：
常見內(nèi)科疾病的防治10-25
冬季防治呼吸內(nèi)科疾病的措施10-18
冬季如何防治呼吸內(nèi)科疾病01-23
變應性鼻炎防治藥物的研究進展09-23
西洋參防治糖尿病的研究進展06-26
胺碘酮注射液引起靜脈炎的防治進展06-22
兒童面部痙攣與心理的關系10-30
老人如何護理腦血管08-07
心腦血管疾病的預防方法10-19