伽瑪?shù)吨委熑�叉神�?jīng)鞘瘤的長期療效分析及心理護(hù)理

　　隨著顯微外科的出現(xiàn)及顱底手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，三叉神經(jīng)功能損傷發(fā)生率仍較高，永久性顱神經(jīng)功能障礙發(fā)生率為13%～86%[1]。伽瑪?shù)蹲鳛橐环N微創(chuàng)治療手段，在顱內(nèi)良性腫瘤的治療中已取得良好療效。近年來我院開展了三叉神經(jīng)鞘瘤放射外科治療�，F(xiàn)對(duì)經(jīng)我院伽瑪?shù)吨委煹?0例三叉神經(jīng)鞘瘤的長期療效分析及心理護(hù)理情況匯報(bào)如下：

　　一、資料與方法

　　1.一般資料：從2005年10月至2010年10月，沈陽解放軍第四六三醫(yī)院伽瑪?shù)吨行膽?yīng)用伽瑪?shù)吨委熑�叉神�?jīng)鞘瘤患者50例，其中38例獲得完整的隨訪資料，隨訪率76%。其中男26例，女12例，男女比例1：0.46。發(fā)病年齡18～77歲，平均年齡47.1歲。36例(72%)為開顱手術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留，14 例(28%)經(jīng)磁共振成像(MRI)診斷， 由于有手術(shù)禁忌證或拒絕開顱手術(shù)而首選伽瑪?shù)吨委煛?/p>

　　2 .癥狀和體征：臨床表現(xiàn)以三叉神經(jīng)受損癥狀為主，常伴其他腦神經(jīng)麻痹，未發(fā)現(xiàn)家族史病例。其中病側(cè)面部麻木、感覺減退22例，面部疼痛8例，咀嚼肌功能障礙及萎縮12例，顱內(nèi)壓增高癥狀8例。腫瘤情況： 影像學(xué)檢查病人術(shù)前均行頭顱MRI 檢查，腫瘤位于左側(cè)23例，右側(cè)27例。腫瘤呈類圓形、啞鈴形或不規(guī)則形，最大徑1.5～4.8 cm，平均3.5 cm。腫瘤實(shí)性32 例，伴囊變6例，瘤內(nèi)陳舊出血8例，液化壞死4例。所有病灶未見鈣化。頭顱CT 平掃示病灶為等或稍高密度，發(fā)生囊變壞死或出血時(shí)呈低或高密度。頭顱MRI 在T1掃描呈稍低或等信號(hào)，T2掃描呈稍高或等信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶明顯均勻強(qiáng)化，囊變部分不強(qiáng)化，囊壁可見強(qiáng)化。腫瘤邊界清晰，邊緣光整，占位效應(yīng)明顯，周圍腦組織無水腫帶或輕度水腫帶。

　　3.治療方法：在局部麻醉下安裝Leksell 立體定位頭架， 采用德國SIEMENS1.5T 磁共振定位，T1加權(quán)像軸位增強(qiáng)薄層掃描，層厚3 mm。用深圳瑪西普公司生產(chǎn)的Masep―SRRS型伽瑪?shù)叮?掃描圖像傳輸至TPS治療計(jì)劃系統(tǒng)，常用8mm 準(zhǔn)直器(偶用4、14 mm 準(zhǔn)直器)，根據(jù)腫瘤部位及鄰近的敏感組織， 采用40% ～ 50%的等劑量曲線， 平均邊緣劑量為12～ 16( 14) Gy， 平均中心劑量為26～ 40( 31.4) Gy ， 平均等中心點(diǎn)為2～ 10( 6) 個(gè)。

　　二、結(jié)果

　　本組50例患者，其中38例獲得完整的隨訪資料，隨訪率76%，隨訪時(shí)間1.5～ 5年。

　　1. 臨床評(píng)價(jià)： 好轉(zhuǎn)30例( 79% ) 、無改善6例(16% ) 和加重2例( 5.3% ) 。

　　2. 影像學(xué)評(píng)價(jià)： 基本消失5例、縮小28例、無變化5例、增大0例， 腫瘤控制率為100%。

　　三、護(hù)理

　　1 伽瑪?shù)吨委熐盎颊咝睦硖攸c(diǎn)及護(hù)理

　　1.1 緊張、焦慮：多數(shù)患者并不了解三叉神經(jīng)鞘瘤屬于良性腫瘤，對(duì)伽瑪?shù)哆@項(xiàng)技術(shù)是陌生的，有的患者盲目樂觀，以為包治百病;有的則持懷疑態(tài)度，信心不足�；颊邔�(duì)治療環(huán)境的陌生，唯恐治療中出現(xiàn)危險(xiǎn)。以致多數(shù)患者都有不同程度的緊張、焦慮的表現(xiàn)。

　　1.2 護(hù)理對(duì)策：①熱情服務(wù)、加強(qiáng)宣傳教育，從患者進(jìn)入治療中心，護(hù)理人員就要主動(dòng)熱情接待，詳細(xì)介紹中心環(huán)境，并通過發(fā)放宣傳材料、現(xiàn)場參觀等方式，向患者及家屬詳細(xì)地介紹治療過程、治療費(fèi)用，使其對(duì)伽瑪?shù)吨委熡谐醪降睦斫�。指�?dǎo)患者如何配合醫(yī)務(wù)人員，消除患者的陌生感。以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、溫和的態(tài)度打消患者的疑慮，建立良好的關(guān)系，有助于進(jìn)一步的溝通和治療。②伽瑪?shù)妒且豁?xiàng)較新的治療方法，大多數(shù)患者對(duì)其治療原理及方法不甚了解，對(duì)伽瑪?shù)吨委熜判牟蛔�。讓患者了解伽瑪�(shù)吨委熑�叉神�?jīng)鞘瘤的療效及預(yù)后，了解伽瑪?shù)吨委煹陌踩�性、微�?chuàng)性、可靠性[2]。從而使患者打消疑慮，消除緊張、焦慮的心情，建立戰(zhàn)勝疾病的自信心，愉快地配合醫(yī)生順利進(jìn)行治療。③耐心細(xì)致的解答患者及家屬的各種疑問，與其建立融洽信任的醫(yī)患關(guān)系。及時(shí)了解患者及家屬的心理狀態(tài)，采取有效措施予以解決。

　　1.3 以患者為中心，個(gè)體化分析及輔導(dǎo)：三叉神經(jīng)鞘瘤患者病情輕重不一，癥狀也多樣，而且由于不同的工作、家庭等情況，其情緒狀態(tài)往往不同，而針對(duì)個(gè)體患者、有區(qū)別的對(duì)癥的心理輔導(dǎo)是必需的。

　　2 伽瑪?shù)缎g(shù)中心理護(hù)理措施

　　2.1 定位護(hù)理配合：當(dāng)患者推入治療室?guī)ь^架時(shí)，是伽瑪?shù)吨委熤嘘P(guān)鍵的一步，也是患者接受伽瑪?shù)吨委熥钔纯嗟臅r(shí)候，此時(shí)應(yīng)向患者解釋帶頭架的重要性。①告訴患者可能出現(xiàn)不適感，但可以承受，治療后一般不會(huì)留有瘢痕。②頭部皮膚消毒，0.5%利多卡因局部麻醉。③協(xié)助醫(yī)生上頭釘，固定立體定向頭部框架。保持患者的頭部正直，兩眼平視。密切觀察患者全身及局部反應(yīng)。此過程會(huì)有疼痛，應(yīng)向患者解釋，使患者心理上有所準(zhǔn)備。在上頭架時(shí)，護(hù)士守在患者身邊與患者交談，分散患者注意力，使其更好地配合，以此降低患者的緊張與不適感。并觀察患者有無疼痛劇烈難以忍受，或是否有出冷汗等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停止操作，使患者平臥，必要時(shí)給予吸氧、輸液、心電監(jiān)測等，待癥狀消失后再繼續(xù)操作。④由2 名醫(yī)務(wù)人員陪同，行掃描定位。進(jìn)入磁共振室前應(yīng)詢問患者身上有無金屬物品，以免帶入后影響影像、損壞機(jī)器和損傷身體。掃描前要檢查磁共振與適配架是否吻合，激光燈與定位圖框十字是否重合，嚴(yán)格調(diào)節(jié)定位圖框的平衡，保證其橫平豎直、精確定位。靜脈滴注造影劑時(shí)應(yīng)觀察患者的反應(yīng)，如有不適，應(yīng)暫停掃描。掃描完畢后，可酌情讓患者少量進(jìn)食、飲水。當(dāng)患者帶著頭架等待醫(yī)生制定出治療計(jì)劃才能照射時(shí)，部分患者由于帶頭架時(shí)間較長(約1～2h)，表現(xiàn)出頭痛、頭脹、倦怠、精神萎靡，部分患者則表現(xiàn)出情緒急躁，希望盡早治療，盡快去掉頭架，需要和患者溝通、解釋。

　　2.2 治療時(shí)護(hù)理配合：①安置患者于治療體位，麥克風(fēng)置于胸前。上肢不能上舉，以防發(fā)生意外。不配合的患者可適當(dāng)使用約束帶。②根據(jù)治療計(jì)劃，調(diào)節(jié)坐標(biāo)、伽馬角、準(zhǔn)直器，核對(duì)無誤后，關(guān)閉防護(hù)門，開始治療。③通過監(jiān)視器，密切觀察患者的狀態(tài)。④在實(shí)施治療的過程當(dāng)中，為了消除患者的恐懼與孤獨(dú)感，護(hù)士可通過對(duì)講系統(tǒng)與患者交談，詢問患者的感受，有無不適等，并可適當(dāng)播放輕松的背景音樂，幫助其穩(wěn)定情緒，使治療順利完成[3]。

　　3 術(shù)后護(hù)理措施

　　伽瑪?shù)吨委熗戤吅�，配合醫(yī)生拆卸頭架，局部創(chuàng)口以碘酊消毒，給予紗布繃帶加壓包扎，3d 后去除繃帶。囑1周內(nèi)不要洗頭。伽瑪?shù)吨委煱卜挡》亢�，注意觀察患者意識(shí)及生命體征的變化，做好記錄。注意觀察頭部傷口情況，有無滲血，向患者說明加壓包扎的必要性，對(duì)于傷口疼痛者可給予止痛片口服，以緩解癥狀。對(duì)患者出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、精神不振、乏力，應(yīng)首先考慮為伽瑪射線急性放射反應(yīng)，囑患者保持情緒穩(wěn)定，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，減輕機(jī)體對(duì)放射線反應(yīng)的程度。常規(guī)應(yīng)用脫水、止痛藥物，多數(shù)患者癥狀消失。同時(shí)告訴患者，他在治療過程中表現(xiàn)的非常堅(jiān)強(qiáng)，與大夫配合很好，使手術(shù)順利完成。鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣，使患者在今后的生活中身心都健康。

　　四、討論

　　隨著顯微外科的出現(xiàn)及顱底手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，三叉神經(jīng)鞘瘤至少70%可做到全切或近全切除，但三叉神經(jīng)功能損傷發(fā)生率為38%～75%，永久性顱神經(jīng)功能障礙發(fā)生率為13%～86%[4]。從文獻(xiàn)來看，伽瑪?shù)吨委熑�叉神�?jīng)鞘瘤的腫瘤控制率比較滿意。1999年Huang等[5]報(bào)道了伽瑪?shù)吨委?6例三叉神經(jīng)鞘瘤，腫瘤周邊平均劑量15Gy(12～20 Gy)，平均隨訪44個(gè)月，9個(gè)腫瘤縮小，7個(gè)腫瘤未增大，腫瘤控制率為100%。本組病例實(shí)施劑量主要根據(jù)腫瘤的分型、大小、與腦干、視神經(jīng)、視交叉的關(guān)系實(shí)施照射劑量，原則上大腫瘤小劑量，小腫瘤大劑量。本組腫瘤周邊劑量12～16 Gy，平均14 Gy。腫瘤中心劑量26～40 Gy，平均31.4 Gy;覆蓋腫瘤的等劑量曲線為40%～50%，本組隨訪影像顯示伽瑪?shù)吨委熀竽[瘤基本消失的5例(13.2%)，腫瘤體積萎縮的28例(73.7%)，體積較伽瑪?shù)吨委熐盁o明顯改變的5例(13.2%)，體積增大的0例(0%)，腫瘤總控制率100%。伽瑪?shù)秾?duì)改善患者臨床癥狀方面，多數(shù)患者可獲得癥狀緩解。通過實(shí)施心理護(hù)理、病情觀察及出院指導(dǎo)，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，融洽了醫(yī)患關(guān)系，使患者愉快地接受治療，促進(jìn)患者康復(fù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是：醫(yī)生不僅要關(guān)注于治療的策略和過程，術(shù)前做好心理護(hù)理，使患者消除恐懼、緊張、焦慮等不安情緒;術(shù)中保持頭架固定，指導(dǎo)護(hù)士做好患者的防護(hù)工作，并加強(qiáng)病情的觀察;治療后指導(dǎo)亦不容忽視。總之，隨時(shí)了解患者的心中所想并加以引導(dǎo)，是成功治療所必需的。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1] Sun J， Zhang J，Yu X， et al. Stereotactic radiosurgery fortrigeminal schwannoma： a clinical retrospective study in 52cases. Stereotact Funct Neurosurg，2013，91(4)：236-242.

　　[2] 李萍.周佩如.陳少丹. 伽瑪?shù)吨委熉犐窠?jīng)瘤的護(hù)理. 廣東醫(yī)學(xué)，2009，30(11)：1760-1762.

　　[3] 張煒，張霞. 伽瑪?shù)吨委熢�發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的護(hù)理. 解放軍護(hù)理雜志，2011，28(5B)：44-45.

　　[4] Day JD，F(xiàn)ukushima T.The surgical management of trigeminal neuroma[J].Neurosurgery，1998，42(2)：233-240

　　[5] Huang CF，Kondziolka D，F(xiàn)licking JC，et al.Stereotactic radiosurgery for trigeminal schwannomas[J].Neurosurgery，1999，45(1)：11-16.

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