醫(yī)療保險論文
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醫(yī)療保險論文1
摘要：就目前少數(shù)醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療保險制度中存在的幾方面問題，進(jìn)行分析研究，深入探討，提出了完善組織、健全制度、實行自查自控、提高質(zhì)量、降低成本等對策措施。
關(guān)鍵詞：醫(yī)院醫(yī)療保險制度 管理 問題 對策
醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展是新形勢下社會發(fā)展的客觀需要，它通過建立有效的費(fèi)用制約機(jī)制強(qiáng)化對醫(yī)院的管理，對醫(yī)院的生存與發(fā)展影響重大而深遠(yuǎn)。因此如何抓好醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療保險制度的管理工作至關(guān)重要，筆者結(jié)合所在醫(yī)院近幾年執(zhí)行醫(yī)療保險制度中的一些經(jīng)驗與做法，探討如下。
1醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療保險制度管理中存在的主要問題
1.1部分醫(yī)院之間以及醫(yī)務(wù)人員之間形成“競爭”
醫(yī)療保險實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)制度，醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院為定點(diǎn)醫(yī)院，每個參保職工可以選擇若干定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。參保患者可以自由選擇醫(yī)院、選擇醫(yī)生就診，原來相對固定的病人群體，逐漸變成相對不穩(wěn)定的群體，醫(yī)院之間形成了一種潛在的“競爭”態(tài)勢，這就使得部分醫(yī)院之間、醫(yī)生之間在服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)藥費(fèi)用、技術(shù)水平、醫(yī)療信譽(yù)等方面的“競爭”力度有所加大。
1.2部分醫(yī)院的醫(yī)患矛盾突出
醫(yī)療制度強(qiáng)化了病人的費(fèi)用意識，醫(yī)生給參保患者診治時有義務(wù)告知治療方案中哪些項目屬于基本醫(yī)療保險支付范圍。但是極少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險相關(guān)政策的不熟悉、工作上的不負(fù)責(zé)任等原因，沒有明確告知，而引發(fā)所在醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員與參保患者之間的矛盾有所增加。
1.3少數(shù)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用高漲
醫(yī)療保險資金透支醫(yī)�；鹗怯邢薜模贁�(shù)醫(yī)院的不合理檢查、不合理用藥、不合理治療，增加了參保病人的負(fù)擔(dān)，也造成醫(yī)保資金的浪費(fèi)與透支。筆者通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，少數(shù)醫(yī)院醫(yī)保資金的使用超出總額控制范圍，其原因之一就是過高的醫(yī)療費(fèi)用沒有得到相對有效的控制，主要表現(xiàn)為:⑴高檔、貴重藥品與輔助藥品過度使用，如三線抗生素?zé)o原則地違規(guī)使用，核黃素等輔助、貴重藥品不論何種疾病均有所使用，且用量較大;⑵一次性醫(yī)用材料的種類、價格、使用范圍增長擴(kuò)大比較明顯，檔次有所增高。
1.4醫(yī)保資金實行總額控制
部分醫(yī)院經(jīng)營難度相對加大醫(yī)院的醫(yī)療行為既不能超范圍也不能超標(biāo)準(zhǔn)，既要符合醫(yī)保規(guī)定還要相對保證醫(yī)院收入，部分醫(yī)院的經(jīng)營難度有所加大。另一方面醫(yī)保資金拒付增加，這其中包括超定額部分，隨著醫(yī)保目錄逐漸放寬和實際醫(yī)療費(fèi)用的上漲，醫(yī)保拒付額也在不斷增加，成為困擾醫(yī)院的難題。
1.5醫(yī)療行為隨意性凸現(xiàn)
從參�；挤絹砜�:部分病人提出各種要求，而醫(yī)方須盡量給予滿足。從醫(yī)院方來看:在現(xiàn)行按勞分配的機(jī)制之下，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)了趨利行為，降低參保病人的入院標(biāo)準(zhǔn)、延長住院天數(shù)、大處方、大檢查、亂收費(fèi)等不規(guī)范的醫(yī)療行為時有發(fā)生。
1.6個別醫(yī)院弄虛作假
個別醫(yī)院尤其是一些效益不太好的小醫(yī)院，為了追求經(jīng)濟(jì)利益，出現(xiàn)掛床住院、虛假住院、分解住院、冒名住院、報銷范圍內(nèi)的物品與非報銷范圍的物品(營養(yǎng)品、生活用品等)互相調(diào)換等弄虛作假的行為，損害了部分參保人員的利益，破壞了醫(yī)療保險政策的嚴(yán)肅性。
2醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保制度的對策管理
2.1健全組織機(jī)構(gòu)完善制度規(guī)范
2.1.1健全組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院應(yīng)成立專門的醫(yī)療保險管理科，其職能是抓好醫(yī)療保險制度的質(zhì)量管理，控制醫(yī)療費(fèi)用，降低成本，同時協(xié)調(diào)好政府醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)院以及參保人之間的關(guān)系，維持三方的共同利益，保證醫(yī)療保險工作與醫(yī)院的共同發(fā)展。
2.1.2建章立制，管理措施到位。必須制定完整的內(nèi)部運(yùn)行管理程序與考核辦法。我院先后制定了《基本醫(yī)療保險管理考核辦法》、《新農(nóng)合管理考核辦法》等，在管理考核辦法中將參保病人從入院辦理住院手續(xù)時的身份確認(rèn)到康復(fù)出院之間的每一個細(xì)微環(huán)節(jié)均做了明確的規(guī)定。
2.2加強(qiáng)自查自控考核獎懲兌現(xiàn)規(guī)范醫(yī)療行為由醫(yī)院醫(yī)療保險管理科聯(lián)合醫(yī)教科對各科室進(jìn)行定期檢查與抽查，實行“五查五核實”，即:查人，核實參保人、卡、證是否相符，有無冒名項替現(xiàn)象;查病情，核實住院指征，看有無放寬入院指征、分解住院現(xiàn)象;查處方，核實是否嚴(yán)格按照“三大目錄”用藥;查病歷，核實住院管理是否規(guī)范、三合理執(zhí)行情況是否到位;查清單，核實是否嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。每月月底對藥品使用結(jié)構(gòu)比異常、費(fèi)用超標(biāo)的、住院天數(shù)超長(50天以上)或超短(3天以下)的可疑住院病歷予以調(diào)出，依據(jù)病歷記錄、醫(yī)囑、費(fèi)用清單等進(jìn)行重點(diǎn)核查，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋臨床醫(yī)護(hù)人員，督促整改。對屢次違規(guī)的問題、科室與人員，在每月的全院醫(yī)療保險工作情況通報中予以點(diǎn)名通報批評，并依據(jù)考核獎懲機(jī)制進(jìn)行嚴(yán)肅處理;如因違規(guī)行為而被醫(yī)療保險上級管理部門拒付的醫(yī)療費(fèi)用，則從當(dāng)事科室獎金中以5倍額度予以扣除。通過嚴(yán)格的自查自控、考核獎懲兌現(xiàn)，我院近幾年有力地控制了不合理醫(yī)藥費(fèi)用的.增長，規(guī)范了醫(yī)療行為，醫(yī)院醫(yī)療保障管理工作日益規(guī)范。
2.3控制不合理的支出科學(xué)使用醫(yī)療保險資金
2.3.1堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，控制醫(yī)院費(fèi)用支出，確�；甬�(dāng)期收支平衡。醫(yī)院作為控制醫(yī)療保障費(fèi)用的“龍頭”，在為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)，保證和提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，要兼顧醫(yī)�；鸸芾聿块T、醫(yī)院、參保人員的各方利益，必須有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，科學(xué)合理使用醫(yī)保資金，避免資源的過度消耗與浪費(fèi)。
2.3.2建立一套符合醫(yī)院自身實際的、科學(xué)合理的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理監(jiān)督評價體系。將參�；颊咴\治的平均住院日、床位使用率、藥占比、人均住院費(fèi)用等多個指標(biāo)貫穿其中。每月將各科室、各病種等相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計匯總，前后對比，歸納分析，最后得出相對比較科學(xué)的結(jié)論，為當(dāng)前與下一步加強(qiáng)管理、合理使用與分配醫(yī)療保障資金提供依據(jù)。
2.3.3主動規(guī)范醫(yī)療行為。強(qiáng)化醫(yī)療保障管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，這是合理使用和控制醫(yī)療費(fèi)用增長的基礎(chǔ)。定期抽查臨床科室，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，健全和完善考核機(jī)制并與醫(yī)務(wù)人員的獎懲掛鉤;加大考核力度，督促科室做到“三合理”;經(jīng)常性地加以指導(dǎo)，將工作重心前移，防止問題發(fā)生;對每月住院的參保患者從入院到出院進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，監(jiān)管各科室的醫(yī)療保險相關(guān)指標(biāo)，對高費(fèi)用科室重點(diǎn)跟蹤;實施醫(yī)療保險管理每月1次的質(zhì)量分析制度。
2.4提高質(zhì)量增加收入降低成本
2.4.1走質(zhì)量—效率—效益型的內(nèi)涵發(fā)展之路。
醫(yī)院要求得生存與發(fā)展，必須提高質(zhì)量，擴(kuò)展服務(wù)內(nèi)容，降低成本和藥品、耗材在醫(yī)療收費(fèi)中的比重，靠提高醫(yī)療收入的含金量來增加醫(yī)院的實際收入。
2.4.2加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算，增收節(jié)支。健全醫(yī)療成本核算制度;通過縮短平均住院日、提高床位使用率、減少重復(fù)檢查、合理使用基本藥物等措施，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，有效地控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費(fèi)用。
2.5全員培訓(xùn)更新觀念強(qiáng)化意識開展全面培訓(xùn)、分層次培訓(xùn)、針對性培訓(xùn)，將醫(yī)療保險相關(guān)政策編印成冊，通過櫥窗板報展示等多種形式，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)，讓他們熟悉并理解醫(yī)療保險的各項政策，把握“基本醫(yī)療”的概念、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險“低水平、廣覆蓋”的原則;掌握醫(yī)保用藥范圍與診療項目，更新思想觀念，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用意識，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)院管理者要通過不斷學(xué)習(xí)，認(rèn)清醫(yī)療保險制度的改革對醫(yī)院發(fā)展的影響與機(jī)遇，樹立起優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的管理發(fā)展思路。
2.6加強(qiáng)溝通增進(jìn)理解建立誠信在醫(yī)療保險制度管理過程中，必須建立健全溝通機(jī)制，包括政府醫(yī)療保險管理部門與醫(yī)院、醫(yī)院與醫(yī)護(hù)人員以及醫(yī)護(hù)人員與參保患者之間的溝通。通過交流溝通，政府醫(yī)療保險管理部門可以了解醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢、病種收治特點(diǎn)、影響費(fèi)用的客觀因素、目前存在的問題等，及時提出解決措施;參�；颊呖梢粤私忉t(yī)院實施醫(yī)保政策和規(guī)定的情況，了解醫(yī)院診治參保病人的程序。醫(yī)、保、患三方的反饋溝通，一方面可以減少對立矛盾，另一方面也可對醫(yī)院管理運(yùn)行模式與醫(yī)保相關(guān)規(guī)定是否協(xié)調(diào)進(jìn)行檢驗。通過溝通，達(dá)到相互之間的理解，最后建立起誠信，從而有利于醫(yī)院醫(yī)保制度管理的良性運(yùn)行。
醫(yī)療保險論文2
[摘要]當(dāng)前，我國在醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)過程中存在的問題，主要是對醫(yī)療保險信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認(rèn)識不夠，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程和操作仍不是很規(guī)范，不能保證技術(shù)和設(shè)備的持續(xù)更新，參保人醫(yī)療保險參保情況和消費(fèi)情況不透明，系統(tǒng)運(yùn)行過程中與開發(fā)商的合作協(xié)調(diào)上容易出現(xiàn)分歧等。各級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)提高對醫(yī)療保險信息化過程中存在的問題的重視程度，在此基礎(chǔ)上制定出最適合本地實際需求的建設(shè)策略，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險常規(guī)業(yè)務(wù)管理和服務(wù)流程，培養(yǎng)醫(yī)療保險信息化建設(shè)的技術(shù)骨干隊伍，不斷完善增強(qiáng)醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的各種功能，完善的經(jīng)費(fèi)保障制度，科學(xué)計算系統(tǒng)運(yùn)行過程中因維護(hù)與系統(tǒng)升級產(chǎn)生的費(fèi)用。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險信息化;概念;目標(biāo);存在問題;對策
一、醫(yī)療保險信息化的概念及目標(biāo)
(一)概念
醫(yī)療保險管理信息化指醫(yī)療保險的管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺，實現(xiàn)管理和運(yùn)作自動化、智能化，從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。
醫(yī)療保險的信息化建設(shè)是指醫(yī)療保險管理信息子系統(tǒng)的建設(shè)，該系統(tǒng)用于基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理和服務(wù)的計算機(jī)管理信息系統(tǒng)，是金保工程中最重要的組成部分之一。由于種種原因，目前出現(xiàn)諸多國擾建設(shè)的因素。
(二)醫(yī)療保險的信息化建設(shè)的目標(biāo)
通過建立計算機(jī)管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)處理計算機(jī)化。通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店及銀行、稅務(wù)等相關(guān)部門建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，改善醫(yī)療保險費(fèi)用支出的監(jiān)控手段，為合理控制基本醫(yī)療費(fèi)用增長，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)提供支持。在地級以上城市建立資源數(shù)據(jù)庫，通過資源數(shù)據(jù)庫對基本醫(yī)療保險基金的收入和支出進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控和分析預(yù)測，對政策執(zhí)行情況進(jìn)行評估，加快決策科學(xué)化進(jìn)程，支持醫(yī)療保險基金長期安全運(yùn)行。
二、醫(yī)療保險信息的特點(diǎn)
(一)多層次推進(jìn)的醫(yī)保目標(biāo)需要信息化規(guī)劃
極具前瞻性隨著國家社保發(fā)展戰(zhàn)略和相關(guān)規(guī)劃的貫徹實施，我國醫(yī)療保險業(yè)務(wù)進(jìn)入了全方位、多層次逐步推進(jìn)應(yīng)用的新階段。IT是為業(yè)務(wù)服務(wù)的手段，因此醫(yī)保IT應(yīng)用的開發(fā)須以業(yè)務(wù)為導(dǎo)向，過去這種IT與業(yè)務(wù)的結(jié)合僅體現(xiàn)在戰(zhàn)術(shù)層面上，即IT應(yīng)用只為滿足特定業(yè)務(wù)范圍的需求而開發(fā)，不能體現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)戰(zhàn)略的通盤謀略，這也是其生命周期較短的重要原因。為了進(jìn)一步加強(qiáng)IT與業(yè)務(wù)的紐帶關(guān)系，醫(yī)保信息化建設(shè)正逐步建立一種以業(yè)務(wù)服務(wù)為中心的IT組織模式，這必然要求IT規(guī)劃極具有前瞻性和靈活性。
(二)系統(tǒng)性能要求高
醫(yī)療保險需要建立的個人賬戶和需要處理的數(shù)據(jù)特別多。支付、按比例劃分等業(yè)務(wù)都比較復(fù)雜，這就特別要求利用計算機(jī)2級計算機(jī)系統(tǒng)來管理。尤其是現(xiàn)在，要求實現(xiàn)數(shù)據(jù)的實時傳輸，對信息化建設(shè)提出了較高的要求，醫(yī)保信息系統(tǒng)具有分布范圍廣，接入點(diǎn)多，操作人員多，且存儲，傳輸?shù)男畔⑤^為敏感等特征。系統(tǒng)的高效，持續(xù)，穩(wěn)定運(yùn)行成為影響社會穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，不斷改進(jìn)。
三、實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化的現(xiàn)實意義
(一)提高社會的經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)宏觀調(diào)控，增強(qiáng)競爭力
由于原始的管理體制無法做到及時跟蹤掌握，導(dǎo)致醫(yī)療保險的管理繁雜，效率低下。實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化，將會大幅度降低醫(yī)療保險的管理成本，提高社會經(jīng)濟(jì)效益。有利于國家進(jìn)行宏觀調(diào)控。實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化將帶動醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的自動化作業(yè)，管理者能動態(tài)收集全社會的醫(yī)療情況和信息，變醫(yī)療保險的終端管理為醫(yī)療保險過程環(huán)節(jié)的控制管理，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險中存在問題，采取相應(yīng)的管理措施將事后管理變成事前管理。
(二)醫(yī)療保險信息化建設(shè)的完善成為社會穩(wěn)定的重要保障
醫(yī)療保險是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器。由于醫(yī)療保險體系是一項非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，特別是我國醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)存在著地區(qū)差異大和發(fā)展極不平衡等問題，從總體來看，醫(yī)療保險信息化建設(shè)經(jīng)過多年的探索，全國除了為數(shù)不多的'城市建設(shè)相對比較好的以外，大多數(shù)城市取得的效果并不理想。
四、醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)存在的問題分析
(一)對醫(yī)療保險信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認(rèn)識不夠
社會保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強(qiáng)、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁，它是一項非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程。
狹義上的社會保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政、社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會保障體系，從整個系統(tǒng)建設(shè)參與單位來看，在系統(tǒng)建設(shè)過程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門、勞動局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關(guān)系，形成多個部門交叉管理的狀態(tài)，一旦哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，需要統(tǒng)一協(xié)調(diào)才能解決。
(二)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程和操作仍不是很規(guī)范
目前醫(yī)療保險仍處于政策改革時期，醫(yī)療保險的規(guī)劃、決策及業(yè)務(wù)操作離制度化、規(guī)范化、科學(xué)化還有相當(dāng)大的距離，人為因素和主觀因素較大，制度化、規(guī)范化、科學(xué)化管理是信息化的前提，在業(yè)務(wù)流程及管理不規(guī)范化的條件下，開發(fā)出的應(yīng)用軟件系統(tǒng)不會很好地達(dá)到醫(yī)療保險信息化管理預(yù)定的目標(biāo)。
(三)不能保證技術(shù)和設(shè)備的持續(xù)更新
醫(yī)療保險信息化，不但要保證硬件建設(shè)一次性投資，還要考慮到軟件建設(shè)和系統(tǒng)維護(hù)，設(shè)備更新的需要。一次性投入資金把系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)建立起來并不難，難的是如何獲得充分的信息資源和不斷更新這些資源，以滿足醫(yī)療保險各方面對信息的需求。
(四)參保人醫(yī)療保險參保情況和消費(fèi)情況不透明
隨著我國的法制化進(jìn)程進(jìn)程的加快、以及參保人員的消費(fèi)意識越來越強(qiáng)，參保人員有權(quán)了解自己的繳費(fèi)情況、個人賬戶使用情況和醫(yī)療消費(fèi)情況，但方便快捷的查詢實現(xiàn)方式和途徑很少，提高業(yè)務(wù)的透明度和公正性迫在眉睫。
(五)系統(tǒng)運(yùn)行過程中與開發(fā)商的合作協(xié)調(diào)上容易出現(xiàn)分歧
系統(tǒng)建設(shè)實施完成以后，保證系統(tǒng)持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行和平滑升級至關(guān)重要。但在與開發(fā)商合作過程中，雙方由于費(fèi)用問題、技術(shù)能力不足、企業(yè)人員變動、政府需求變化過于頻繁等各種原因會中途影響到系統(tǒng)的正常運(yùn)行和系統(tǒng)升級，甚至?xí)霈F(xiàn)中止合同現(xiàn)象。
五、解決對策
(一)領(lǐng)導(dǎo)的重視與參與是醫(yī)療保險信息化建設(shè)發(fā)展的關(guān)鍵
領(lǐng)導(dǎo)的戰(zhàn)略指導(dǎo)、重視程度、推動力度及系統(tǒng)建設(shè)牽頭部門的組織協(xié)調(diào)力度是醫(yī)療保險信息系統(tǒng)能否有效建設(shè)，持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行的前提，此外，領(lǐng)導(dǎo)還需要對醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，醫(yī)療保險制度的相互促進(jìn)關(guān)系有深刻的認(rèn)識，并具有明確績效意識。
(二)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險常規(guī)業(yè)務(wù)管理和服務(wù)流程
信息化建設(shè)要求標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，業(yè)務(wù)管理和服務(wù)流程在各個地區(qū)、各個業(yè)務(wù)之間都需要進(jìn)一步統(tǒng)一。必須在體制創(chuàng)新上下功夫，并在此基礎(chǔ)上重構(gòu)和優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，全面提升醫(yī)療保險工作的管理服務(wù)水平。
(三)培養(yǎng)醫(yī)療保險信息化建設(shè)的技術(shù)骨干隊伍
隨著醫(yī)療保險改革的深化和制度的不斷完善，對信息化的要求會越來越高，信息化的建設(shè)開發(fā)只是系統(tǒng)項目的一部分，系統(tǒng)運(yùn)行后的正常維護(hù)和二次開發(fā)，仍然是一項伴隨著系統(tǒng)整個使用過程的長久性工作，急需培養(yǎng)一大批專業(yè)人才來操作。
(四)不斷完善增強(qiáng)醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的各種功能
應(yīng)利用信息系統(tǒng)實現(xiàn)對醫(yī)療保險業(yè)務(wù)過程全過程監(jiān)督，特別是在參保人員就醫(yī)過程方面。參保人持社會保障卡到聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院看病，相關(guān)就醫(yī)信息就會立即傳入數(shù)據(jù)中心，系統(tǒng)會根據(jù)病人以往的就醫(yī)情況、身體狀況、藥品使用情況和相關(guān)檢查等核心數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)警分析，發(fā)現(xiàn)不合常理的情況會自動報警。
(五)完善的經(jīng)費(fèi)保障制度
信息化建設(shè)經(jīng)費(fèi)包括初期一次性投入和長期運(yùn)行維護(hù)費(fèi)用，數(shù)量十分大，可以多渠道籌集，因醫(yī)療保障信息化是政府行為，可以本著財政補(bǔ)貼和誰投資誰受益的原則，爭取多方面的投資，即建設(shè)經(jīng)費(fèi)應(yīng)由財政投入為主，與銀行、運(yùn)營商合作投資，費(fèi)用共同承擔(dān)，另外，系統(tǒng)的運(yùn)行維護(hù)經(jīng)費(fèi)應(yīng)納入各級政財預(yù)算，由各級政府解決。
(六)科學(xué)計算系統(tǒng)運(yùn)行過程中因維護(hù)與系統(tǒng)升級產(chǎn)生的費(fèi)用協(xié)調(diào)好與系統(tǒng)開發(fā)商的合作關(guān)系，在與開發(fā)商合作過程中，后期保證系統(tǒng)持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行和平滑升級仍需要大量的資金。要科學(xué)計算系統(tǒng)運(yùn)行過程中因維護(hù)和系統(tǒng)升級產(chǎn)生的費(fèi)用，這樣才能保證與開發(fā)公司的長期穩(wěn)定合作關(guān)系，保證有效地得到技術(shù)支持，醫(yī)療保險信息化事業(yè)才會可持續(xù)發(fā)展。
醫(yī)療保險論文3
摘要：繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整工作在整個醫(yī)�；鸸芾砉ぷ髦姓加信e足輕重的地位。本文從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整口徑、繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整工作的總體要求、基數(shù)核定的組織實施等幾方面對如何做好基數(shù)調(diào)整工作進(jìn)行了探討。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；基數(shù)調(diào)整工作；探討
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳管理工作是醫(yī)療保險基金管理工作的入口，而醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整工作又是醫(yī)療保險基金征繳工作中最重要的一環(huán)。如何做好基數(shù)調(diào)整工作，確保醫(yī)療保險費(fèi)應(yīng)收盡收，應(yīng)繳盡繳是擺在醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)面前的重要問題，因為事業(yè)單位基數(shù)調(diào)整工作相對簡單，本文主要就如何做好企業(yè)性質(zhì)的參保單位基數(shù)調(diào)整工作提出了一些粗淺的看法。
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整口徑
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)是參保單位及參保職工個人繳費(fèi)的依據(jù)，繳費(fèi)基數(shù)的高低決定了新的繳費(fèi)周期(12個月)醫(yī)保基金征繳額度的大小，是事關(guān)醫(yī)�；鹉芊褡泐~征繳的大事。因此，如何做好基數(shù)調(diào)整在整個醫(yī)保基金管理工作中占有舉足輕重的地位。繳費(fèi)基數(shù)核定口徑：
1.參保單位“單位繳費(fèi)基數(shù)”核定口徑
參保單位的單位繳費(fèi)基數(shù)核定口徑：單位繳費(fèi)基數(shù)等于上年度參保單位的單位月平均職工工資總額與上年度年末已參保的在職職工個人月繳費(fèi)基數(shù)之和的較大者，加上退休人員月繳費(fèi)基數(shù)之和。為了繳費(fèi)基數(shù)的精準(zhǔn)，應(yīng)該考慮增加或剔除參保單位當(dāng)年1-7月份增加或減少人員的繳費(fèi)基數(shù)。
2.參保人員“個人繳費(fèi)基數(shù)”核定口徑
個人繳費(fèi)基數(shù)設(shè)定了最高、最低繳費(fèi)限制。參保人員“個人繳費(fèi)基數(shù)”以上年度唐山市在崗職工月社平工資為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行最高最低限制，其方法是以職工個人上年度月平均工資為依據(jù)，按照市社平工資的60%及300%進(jìn)行保底封頂。即最低繳費(fèi)基數(shù)為上年度唐山市在崗職工月社平工資的60％，最高繳費(fèi)基數(shù)為上年度唐山市在崗職工月社平工資的300％。
二、繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整工作的總體要求
(一)確立繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整原則
近年來，統(tǒng)籌基金支出逐年上升，根據(jù)醫(yī)療保險基金管理“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的基本原則，確定繳費(fèi)基數(shù)核定的基本原則：實事求是，繳費(fèi)基數(shù)原則上不得低于上年。職工基本醫(yī)療保險工作離不開參保單位的支持，與參保單位的經(jīng)濟(jì)效益密不可分。為了適應(yīng)統(tǒng)籌基金逐年上升的趨勢，避免一些參保單位故意壓低工資水平，弄虛作假行為的發(fā)生，確�；鸬挠行д骼U，應(yīng)確立繳費(fèi)基數(shù)不得低于上年度的原則。唐山是重工業(yè)城市，近兩年，受國際經(jīng)濟(jì)形勢的影響，唐山的鋼鐵、煤炭等企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益下滑，職工工資收入水平呈下降趨勢。根據(jù)實事求是原則，考慮到企業(yè)經(jīng)營的實際困難，經(jīng)核準(zhǔn)情況屬實的，可以允許該企業(yè)按照低于上年的實際基數(shù)予以繳費(fèi)，這樣既兼顧了實事求是，又可以調(diào)動企業(yè)繳費(fèi)的積極性。
(二)建立繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)小組
繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整工作工作量大，時間又緊，僅僅十幾天的時間。筆者所在的唐山醫(yī)保管轄著3800多家參保單位，截至20xx年底參保人數(shù)達(dá)91萬人，在每年的基數(shù)核定工作中，都會出現(xiàn)往年沒有遇到的新情況，新問題。為了確保基數(shù)調(diào)整工作順利完成，確保醫(yī)�；鶖�(shù)核定工作準(zhǔn)確規(guī)范，在工作中醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)新情況新問題的處理工作，以免延誤。
(三)建立初審加復(fù)審的繳費(fèi)基數(shù)核定制度
繳費(fèi)基數(shù)核定審核工作量較大，又涉及大量的統(tǒng)計、財務(wù)報表，審核需要慎之又慎，以防出現(xiàn)紕漏。為此醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立基數(shù)核定初審加復(fù)審制度，明確初審、復(fù)審專管員的職責(zé)。擔(dān)任初審的專管員要對參保單位上報的每一份資料、報表進(jìn)行全方位審核，不放過每一個環(huán)節(jié)及疑點(diǎn)，擔(dān)任復(fù)審的專管員要在初審的基礎(chǔ)上對重點(diǎn)突出的問題著重審核。對于無法確定的問題要上報領(lǐng)導(dǎo)小組予以解決，確�；鶖�(shù)核定合規(guī)合理，準(zhǔn)確無誤，應(yīng)收盡收，應(yīng)繳盡繳。
三、基數(shù)調(diào)整的組織實施
(一)嚴(yán)格按照醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)核定流程做好核定工作
為了做好基數(shù)核定工作，實現(xiàn)基數(shù)核定公開、公正、準(zhǔn)確、合規(guī)的目標(biāo)，確保經(jīng)辦人員掌握尺度的一致性，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該制定醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)核定流程，明確參保單位需上報的審核數(shù)據(jù)、資料、報表以及經(jīng)辦人員審核的`重點(diǎn)、難點(diǎn)及注意事項，明確需留存的各種申報資料。醫(yī)保經(jīng)辦人員要嚴(yán)格按照《基數(shù)核定流程》予以審核，確�；鶖�(shù)核定合理、合規(guī)、做到該納入基數(shù)的必須納入，不能少報、漏報、瞞報、錯報，做到基金應(yīng)收盡收，應(yīng)繳盡繳，為醫(yī)�；鸬恼＿\(yùn)轉(zhuǎn)提供有力的資金支持。
(二)制定繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整計劃
1.時間安排
要想做好基數(shù)核定工作，需要安排好各參保單位審核的具體時間，明確每一家參保單位初審、復(fù)審經(jīng)辦人員，避免基數(shù)審核的混亂，確�；鶖�(shù)審核工作按照時間安排有序進(jìn)行。
2.制定好基數(shù)調(diào)整說明
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)每年基數(shù)核定的實際情況，組織制定《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整說明》。各參保單位專管員及醫(yī)保經(jīng)辦人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握工作要求、重點(diǎn)以及與往年的不同點(diǎn)，做到基數(shù)調(diào)整心中有數(shù)，審核工作井然有序。
(三)重點(diǎn)問題的處理
1.對繳費(fèi)基數(shù)下調(diào)的單位
應(yīng)該履行逐級審批上報基數(shù)調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)小組的規(guī)定，堅持審批后再辦理基數(shù)調(diào)整業(yè)務(wù)。對于其他出現(xiàn)的特殊問題，經(jīng)辦人員也要服從大局，做到逐級審批上報，不能擅自處理，以確�；鶖�(shù)核定的公正性。
2.參保單位申請核減工資總額情況的處理
對參保單位提出的核減工資總額的項目，需憑單位提供的有效資料進(jìn)行確認(rèn)。在基數(shù)核定工作中，我們發(fā)現(xiàn)主要有以下幾種情況：借調(diào)、反聘等醫(yī)保關(guān)系不在本單位且已參加職工醫(yī)保的人員，若這部分人的工資已納入現(xiàn)單位工資總額，可憑職工社�？◤�(fù)印件從工資總額中剔除。勞務(wù)派遣人員依據(jù)《勞務(wù)派遣協(xié)議》和財務(wù)資金往來票據(jù)進(jìn)行核減。
參考文獻(xiàn)：
[1]人社部.關(guān)于規(guī)范社會保險繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)問題的通知.
[2]唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局.20xx年醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整說明.
醫(yī)療保險論文4
目前，隨著我國醫(yī)療保險制度的改革，社會以及政府對煤炭企業(yè)職工的醫(yī)療保險的參保越來越重視。國家很旱就出臺了醫(yī)療保險，主要是為了企業(yè)在職員工在需要醫(yī)療幫助時，企業(yè)給員工的一種保障。隨著我國醫(yī)療保障的改革發(fā)展以及推廣，多數(shù)企業(yè)主動幫助職工購買醫(yī)療保險，使職工的醫(yī)療救治得到了保障。但是有的煤炭企業(yè)在執(zhí)行醫(yī)療制度時卻存在著很多問題，例如，煤炭企業(yè)在醫(yī)療資金報銷中的不科學(xué)，參保的范圍不包括農(nóng)民工等一系列問題，導(dǎo)致職工面臨著醫(yī)療潛在的風(fēng)險，非常不利于煤炭企業(yè)的發(fā)展，阻礙了社會和諧經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展。
一、煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險的特點(diǎn)
1、人員類型多樣化，不易管理醫(yī)療保險
由于煤炭企業(yè)的人員類型較多，企業(yè)在管理醫(yī)療保險中較困難。煤炭企業(yè)工作環(huán)境相對惡劣，存在著一批年齡較高的職工與退休的職工。所以在煤炭企業(yè)中，醫(yī)療保險的負(fù)擔(dān)極其嚴(yán)重。因此在我國的煤炭業(yè)中規(guī)模大、范圍廣、下屬機(jī)構(gòu)多、職工發(fā)布人員廣，使參與醫(yī)療保險的職員越來越多。
2、老齡化嚴(yán)重等問題
目前，煤炭企業(yè)的人口老齡化日益嚴(yán)重，然而煤炭企業(yè)工作的時間較長。使煤炭企業(yè)的退休人員逐年增加，而年輕的勞動力注入的效率低，大部分的職工的年齡高，加上長期在陰暗的環(huán)境中進(jìn)行高難度的工作，導(dǎo)致身體抵抗力差。所以，在我國大型的煤炭企業(yè)中，隨著人口老齡化的發(fā)展，退休人員也越來越多。同時，也加大了醫(yī)療保險工作的管理問題。
3、退休職工分散，不利于醫(yī)療保險的開展工作 由于煤炭企業(yè)的退休職工多且分散，不利于企業(yè)開展醫(yī)療保險工作。由于煤炭企業(yè)的特點(diǎn)是分散性、廣布性。招聘的員工多數(shù)來自五湖四海，多數(shù)退休員工也會返回家鄉(xiāng)，居住范圍廣。有人患病，就會出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用無法報銷的情況，這不僅影響企業(yè)的醫(yī)療保險管理，也不利于退休職工的醫(yī)療保障。
二、煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險管理過程存在的問題
1、報銷程序復(fù)雜
目前，我國煤炭企業(yè)的醫(yī)療費(fèi)用通過兩種不同的方法進(jìn)行報銷。第一，歸屬地醫(yī)院就可以直接報銷。就是說不管是本地員工還是外地員工在指定的醫(yī)院就醫(yī)，通過與病例就可以在就治的醫(yī)院直接結(jié)算，不用到企業(yè)去報銷。第二，在異地的醫(yī)院就醫(yī)時需要先支付后報銷的辦法。異地退休職工在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治病，就需要5日內(nèi)通過電話告知企業(yè)的相關(guān)工作人員，由經(jīng)辦人上報當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心。職工人員在異地就醫(yī)時醫(yī)療費(fèi)用需要個人先支付，待結(jié)束后，由職工列明清單、復(fù)印件交與相關(guān)管理部門，再由企業(yè)月上報到醫(yī)保中心，經(jīng)過審核，再返回報銷的款項給企業(yè)，由企業(yè)發(fā)給職工。在這一系列的手續(xù)中，需要一個漫長的過程，操作極其復(fù)雜。
2、異地墊付醫(yī)療費(fèi)加重職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
在煤炭企業(yè)中的異地職工，特別是那此退休員工，在有限的工資中墊付就加大了他們的經(jīng)濟(jì)困難，要是址匕小病小痛，還在承受的范圍內(nèi)。但是，如果生病住院，就要花費(fèi)成千上萬，就加大了職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特別是病情嚴(yán)重的職工經(jīng)濟(jì)壓力就更大。
3、異地就醫(yī)個人承擔(dān)比例高
根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，如新礦集團(tuán)近幾年的異地員工住院醫(yī)療的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用是38%-45%的比例。比國務(wù)院公布的`《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中的個人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)還要高，《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中規(guī)定的個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用因控制在20%左右。出現(xiàn)這種原因的主要是:第一，不同地區(qū)的醫(yī)保政策有較大的差異，使得企業(yè)在管理醫(yī)療項目中出現(xiàn)問題。第二，歸屬地的醫(yī)保中心不能有效的對異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，導(dǎo)致過多的治療情況。第三，企業(yè)員工對屬地醫(yī)保的相關(guān)政策不夠了解，信息知識了解相對封閉。這就是造成職工個人承擔(dān)比例高的主要原因。
三、加強(qiáng)煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險管理措施
1、醫(yī)保運(yùn)行規(guī)范的方法
首先要設(shè)立專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險工作的專職人員，集中管理煤炭企業(yè)異地職工的病例。其次，目前在醫(yī)療政策中，政府還沒有對醫(yī)療保險進(jìn)行集中的管理，煤炭企業(yè)職工的醫(yī)保下僅僅使用于屬地指定的醫(yī)院。同時異地職工的醫(yī)保賬戶資金不規(guī)劃醫(yī)保下內(nèi)。最后是給異地職工提供合理的就醫(yī)指導(dǎo)。根據(jù)新煤礦的異地職工多的情況，專門負(fù)責(zé)這方面的工作人員要了解相關(guān)的規(guī)章制度以及政策。要及時的接聽異地職工的書信、電話等咨詢，耐心解答異地職工遇到的問題，并且指導(dǎo)他們合理的就醫(yī)，最大限度的降低煤炭企業(yè)的負(fù)擔(dān)，使異地職工做到能保就保，防止過度治療等。
2、煤炭企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步建立
對于各省、市、鎮(zhèn)主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的部門應(yīng)以門診為主，以門診企業(yè)醫(yī)院治療為主。成立新礦井，各醫(yī)療衛(wèi)生部門同時建立醫(yī)院門診部門，從而行使醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)職能，通過利用企業(yè)的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，與銀聯(lián)企業(yè)進(jìn)行門診，利用P0S機(jī)進(jìn)行醫(yī)保賬戶進(jìn)行結(jié)算。在當(dāng)?shù)刂付ǖ尼t(yī)院治療重大病患，例如，急癥、手術(shù)等。
3、充分利用屬地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用 社保部門可以利用總額控制的方法對屬地進(jìn)行基金管理與控制，單位企業(yè)醫(yī)院要充分發(fā)揮醫(yī)療的作用。煤炭企業(yè)要與醫(yī)院機(jī)構(gòu)修汀相關(guān)的管理合同，盡量控制醫(yī)療基金的使用，要按照醫(yī)療保險的支付管理進(jìn)行門診費(fèi)用的支付。同時希望國家有關(guān)部門加大醫(yī)療保險的制度改革，完善煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險的相關(guān)政策，達(dá)到企業(yè)對職工參保的管理的統(tǒng)籌。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保的執(zhí)行方式，爭取全國各大力度的進(jìn)行醫(yī)療保險的投入以及統(tǒng)籌管理。同時加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的措施，一定要做到對職工做到合理的方法:合理用藥、治療、檢查等。
4、提高煤炭企業(yè)職工對醫(yī)療保險的認(rèn)識
煤炭企業(yè)應(yīng)制定衛(wèi)生安全的制度，在日常工作中養(yǎng)成良好的衛(wèi)生防護(hù)意識，降低各種病菌的傳播和發(fā)生，避免職工生病的機(jī)率。定期安排醫(yī)生到基層進(jìn)行身體健康、衛(wèi)生安全檢查等，也可以通過講座使職工樹立良好的衛(wèi)生防護(hù)知識，減少各種疾病的發(fā)生，為企業(yè)帶來更多的經(jīng)濟(jì)效益。
四、煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理的必要性
醫(yī)療保險是煤炭企業(yè)的社會保險的主要內(nèi)容，主要包含了社會保險的基本特點(diǎn):社會性、強(qiáng)制性等。在國家立法中就包含了醫(yī)療保險，所以強(qiáng)制實行和建立有關(guān)制度，即醫(yī)療保險的費(fèi)用需要企業(yè)和職工進(jìn)行一起承擔(dān)繳納費(fèi)用，在突發(fā)事故之后會有相關(guān)的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)賠償支付相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，降低勞動者患病帶來的醫(yī)療風(fēng)險。通過與其他企業(yè)相比較，煤炭企業(yè)是各種疾病發(fā)病率最高的行業(yè)，這就需要更加有效的管理醫(yī)療保險，建立更加完善的醫(yī)療體系，建立完善醫(yī)療的醫(yī)療保險的管理，解決企業(yè)職工的后顧之憂，不用擔(dān)心沒有足夠的資金看病。使企業(yè)職工更加安全放心的工作，從而提高了企業(yè)的工作效率，推進(jìn)了企業(yè)的生產(chǎn)發(fā)展。同時也解決了職工的保障。醫(yī)療保險不僅僅給職工帶來經(jīng)濟(jì)上的幫助，還給企業(yè)職工帶來了安慰，消除一切后顧之憂。
五、提高煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險管理水平的建議
擴(kuò)大煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險的范圍，為勞動者提供基本的醫(yī)療保障;通過制定相關(guān)的醫(yī)療保險制度，制定合理的保險資金的結(jié)算，私營企業(yè)不得片面的實行內(nèi)部保險;解決城鎮(zhèn)醫(yī)療保險收支不平衡的狀況，政府要強(qiáng)化醫(yī)療保險的監(jiān)督工作。降低醫(yī)院的醫(yī)療價格，解決勞動者的經(jīng)濟(jì)壓力;企業(yè)要做好衛(wèi)生防護(hù)工作，降低各種疾病的發(fā)病情況。
六、結(jié)束語
煤炭企業(yè)職工的醫(yī)療保險逐步受到社會各界人士的廣泛關(guān)注，伴隨著國家一系列的政策出臺，醫(yī)療保險成為煤炭企業(yè)安全的重要保障。經(jīng)過企業(yè)對職工醫(yī)療保險的統(tǒng)籌管理，促進(jìn)了企業(yè)和職工和諧發(fā)展，為職工解決了一大難題，從而提高了企業(yè)的工作效率。為煤炭企業(yè)的發(fā)展帶來了重大意義，同時也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。
醫(yī)療保險論文5
摘要：隨著我國醫(yī)療保險事業(yè)的快速發(fā)展，對定點(diǎn)醫(yī)院的財務(wù)管理工作提出了新要求。為了更好地適應(yīng)這種新的變化形勢，醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)人員必須積極轉(zhuǎn)變思想觀念，及時全面地了解國家和本地區(qū)最新的有關(guān)醫(yī)療保險方面的政策和法規(guī)，對實際工作中面臨的各種問題勇于探索，積極創(chuàng)新，確保定點(diǎn)醫(yī)院的財務(wù)管理工作正常有序的開展。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；財務(wù)管理
國家實施醫(yī)療保險制度，目的是建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財政、企業(yè)和職工、城鄉(xiāng)居民個人的承受能力，保障職工或城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，遏制醫(yī)療資源的不當(dāng)浪費(fèi)，是社會主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然需求，醫(yī)療保險制度最根本的目的是為了滿足人們的基本醫(yī)療需求。當(dāng)前，隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷改革，進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)保的覆蓋面，參保人數(shù)也隨之增多，如何對醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長速度，實現(xiàn)“收支平衡，稍有結(jié)余”的醫(yī)保基金目標(biāo)，是大多數(shù)醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的共同問題。因此，對醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析和研究，具有十分重要的現(xiàn)實性意義。
一、醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)管理的現(xiàn)狀分析
我國醫(yī)療保險基金的支出是通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保病人提供醫(yī)療服務(wù)的方式實現(xiàn)的。但當(dāng)前由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制和自身利益的驅(qū)動不足，導(dǎo)致很多定點(diǎn)醫(yī)院在為參保的入院病人提供醫(yī)療服務(wù)時，不能自覺嚴(yán)格地執(zhí)行相關(guān)的醫(yī)保政策。部分定點(diǎn)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對病人的住院費(fèi)用結(jié)算時存在差誤，為了套取更多的統(tǒng)籌基金，私自將住院次數(shù)分解；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對本醫(yī)院的住院標(biāo)準(zhǔn)把握不到位，或是因為人為因素，為不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者也辦理了住院手續(xù)，大大加重了醫(yī)療保險基金的負(fù)擔(dān)；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)置嚴(yán)格的用藥制度，為了謀取更大的利潤，本來可以使用價格優(yōu)惠、效果較好的普通類或國產(chǎn)藥品，卻私自為參�；颊哌x用價格昂貴的珍貴藥材或是進(jìn)口藥品，加劇了參�；颊叩慕�(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，很多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重的濫檢查現(xiàn)象，對參保的住院病人，不論是哪種病因，都必須進(jìn)行一次全面的綜合性檢查，致使住院費(fèi)用大大增加，還有些患者為了報銷醫(yī)藥費(fèi)，時常會出現(xiàn)冒名頂替的情況，這些客觀因素在很大程度上增加了醫(yī)療保險管理的難度。
二、醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)管理出現(xiàn)問題的原因探析
1.過度追求經(jīng)濟(jì)利益。很多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加本醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入，過度謀求最大化的經(jīng)濟(jì)利潤。此外，由于醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度存在弊端，導(dǎo)致很多醫(yī)護(hù)人員的工資及獎金直接與本醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入相掛鉤，致使很多醫(yī)護(hù)人員沒有從參保病人的利益出發(fā)，而是誤導(dǎo)消費(fèi)，不僅損害了參保人員的合理醫(yī)療需求，也在很大程度上加劇了參�；颊叩慕�(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這種現(xiàn)象在當(dāng)前人均定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)償付的醫(yī)療保險報銷中普遍存在。2.醫(yī)療服務(wù)市場具有壟斷性。導(dǎo)致醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)管理存在問題的另一個重要的因素就是醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性。醫(yī)院是醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，與其他服務(wù)行業(yè)相比，醫(yī)療服務(wù)具有自身的獨(dú)特性，其實質(zhì)就是一種壟斷性的服務(wù)，對于絕大多數(shù)的參�；颊叨�，他們自身根本無法對醫(yī)生制定的診治方法和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行判斷，對他們而言，并不清楚自己需要進(jìn)行那些檢查、采取何種治療方法，只能完全聽從于醫(yī)務(wù)人員。正是這種特殊的醫(yī)療服務(wù)，致使醫(yī)院對參保人員的'醫(yī)療服務(wù)需求采取有意識的人為誘導(dǎo)，從而增加治療費(fèi)用，最終謀取更大的經(jīng)濟(jì)利益。3.參保人員自身原因。一方面，對于大多數(shù)的參保人員來說，對當(dāng)前國家出臺的相關(guān)醫(yī)保政策及用藥范圍等規(guī)定并不完全了解，對醫(yī)院缺少有效的群眾性監(jiān)督和社會監(jiān)督，從而為一些誤導(dǎo)消費(fèi)的情況提供了便利。另一方面，參保人員入院后因為從心理上害怕得罪醫(yī)生和護(hù)士會影響自己的治療，因此，很多患者會一味地聽從醫(yī)生和護(hù)士的各項安排，這又無形中“縱容”了醫(yī)護(hù)人員，導(dǎo)致上述各種問題的出現(xiàn)。
三、提高醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)管理的對策
1.加強(qiáng)宣傳和學(xué)習(xí)，確保財務(wù)管理人員深入了解《醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》。一是明確相關(guān)責(zé)任人掌握協(xié)議的內(nèi)容。為了更好地履行該協(xié)議，定點(diǎn)醫(yī)院的各職能部門必須明確具體的責(zé)任人，深入學(xué)習(xí)協(xié)議的各條款內(nèi)容，這樣才能減少各種違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。協(xié)議中明確規(guī)定當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)院對入院參保人員使用的藥品高于國家或省級價格部門的定價；冒名頂替者或是不符合住院標(biāo)準(zhǔn)所產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；不能提供真實的病歷、發(fā)票或是與參保病人的病情不相關(guān)的其它醫(yī)療費(fèi)用；未經(jīng)價格主管部門的批準(zhǔn)而收費(fèi)的項目等情況，均不屬于醫(yī)保報銷的范圍。因此，醫(yī)院各科室在具體工作中，必須了解和掌握這些內(nèi)容，按照協(xié)議條款開展各項醫(yī)療服務(wù)。二是指定專門人員負(fù)責(zé)保險相關(guān)事宜。隨著醫(yī)療保險的覆蓋面逐步擴(kuò)大，參保人員數(shù)量明顯增加，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險患者的門診及住院率隨之升高，大大加重了相關(guān)的工作量。針對這一現(xiàn)實情況，醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院必須積極建立和完善相關(guān)的工作機(jī)制，設(shè)置相應(yīng)的部門，配備專業(yè)人員及先進(jìn)設(shè)備，財務(wù)部門應(yīng)指定專門的人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險參�；颊叩淖≡旱怯�，進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算等工作。2.積極創(chuàng)新財務(wù)工作方法，加強(qiáng)與相關(guān)部門及患者的聯(lián)系。醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院在開展財務(wù)管理工作時，所涉及的內(nèi)容更加復(fù)雜，難度也較大。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的會計核算與非定點(diǎn)醫(yī)院相比，不僅要建立具體的收支明細(xì)科目，確保各項收支有憑據(jù)，在記賬方式上應(yīng)采用復(fù)式記賬法，對醫(yī)院發(fā)生的各項醫(yī)療保險費(fèi)用要在相互聯(lián)系的賬上做雙重記錄。這種記賬方式，一來可以明確了解醫(yī)院各項醫(yī)療保險賬款的往來業(yè)務(wù)；二來通過賬戶記錄，可以將醫(yī)院醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)活動的過程和結(jié)果完整系統(tǒng)的呈現(xiàn)出來。目前，我國醫(yī)療保險制度正在加快改革，給醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院的財務(wù)管理工作提出了新要求和新挑戰(zhàn)，因此，醫(yī)院財務(wù)管理部門必須充分認(rèn)識到新形勢下財務(wù)管理工作面臨的新問題，并積極創(chuàng)新傳統(tǒng)的財務(wù)管理方法，有針對性的采取解決措施。此外，還應(yīng)從醫(yī)院的實際出發(fā)，妥善處理好與各相關(guān)部門和服務(wù)對象的關(guān)系，最大程度的取得他們的理解、配合與支持，進(jìn)一步提高醫(yī)院財務(wù)管理工作的水平和效率。3.提高思想認(rèn)識，健全財務(wù)管理制度。醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院的管理者和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高思想認(rèn)識，充分意識到醫(yī)院財務(wù)管理工作的重要性。此外，完善的財務(wù)制度是財務(wù)工作的基礎(chǔ)性保障，應(yīng)根據(jù)實際情況，進(jìn)一步完善醫(yī)院的各項財務(wù)管理制度，用明確的制度遏制各種違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)院管理者及財務(wù)工作人員應(yīng)充分認(rèn)識到性環(huán)境下財務(wù)管理工作所面臨的新問題和新內(nèi)容，并將其科學(xué)合理的進(jìn)行完善和細(xì)化，將財務(wù)規(guī)章制度的約束和防范作用充分發(fā)揮出來，確保財務(wù)管理工作的順利開展。綜上所述，當(dāng)前我國醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院的財務(wù)管理工作面臨著很多問題，應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)院的財務(wù)管理制度，不斷創(chuàng)新財務(wù)管理方法，保證財務(wù)管理工作健康有序地開展。
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醫(yī)療保險論文6
醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，其中重要原因之一是不同地區(qū)財政收入的失衡[3]（p31），這也是我國醫(yī)改面臨的重大挑戰(zhàn)之一。因財政收入的失衡不得不考慮醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本，尤其是醫(yī)療保險基金財務(wù)管理中的成本支出狀況。由于區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，東部經(jīng)濟(jì)強(qiáng)于中部，中部強(qiáng)于西部，各個地區(qū)為自身利益著想，逐步形成了“一級保一級，一塊管一塊，條塊分割”的狀況，使得醫(yī)療保險關(guān)系還很難在短時間內(nèi)實現(xiàn)全國統(tǒng)一接續(xù)。這樣，各統(tǒng)籌區(qū)域之間的繳費(fèi)數(shù)額、享受條件及待遇水平就不盡相同了，東部地區(qū)的繳費(fèi)數(shù)額、享受條件和待遇水平均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西部地區(qū)，勞動力因自身需要從落后地區(qū)流向發(fā)達(dá)地區(qū)較為常見。據(jù)人力資源與社會保障部農(nóng)村調(diào)查組資料顯示，農(nóng)民工外出遷入經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)（珠三角、長三角以及環(huán)渤海地區(qū)）就業(yè)的人數(shù)較多，這幾個區(qū)域面積總計加起來不到中國國土總面積的14%，卻承載著農(nóng)民工就業(yè)總量的50%。當(dāng)農(nóng)民工從落后區(qū)域遷入經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域時，一般情況下只轉(zhuǎn)個人賬戶基金，而統(tǒng)籌基金是不轉(zhuǎn)移的。為了減少醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本，促進(jìn)醫(yī)保基金財務(wù)管理的穩(wěn)健性，轉(zhuǎn)入地社會保障行政部門會相應(yīng)提高醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的門檻，從而增加了人員流動的難度。醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)最需考慮的問題是成本控制，我國新醫(yī)改目標(biāo)有二，一是擴(kuò)大人群覆蓋面，二是控制醫(yī)保成本。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的做法相當(dāng)于擴(kuò)大了轉(zhuǎn)入地的覆蓋面和受益面，但卻給醫(yī)保的成本控制增加了一定的難度。在當(dāng)前的醫(yī)保結(jié)算制度下，醫(yī)療費(fèi)用越高，醫(yī)院收入就會越高，作為醫(yī)院本身，在生產(chǎn)經(jīng)營活動中具備信息資源優(yōu)勢，且監(jiān)督難以有效實施，被視為“剩余索取者和剩余控制者”[4]（p73），加之缺乏激勵機(jī)制，因此尚未有主動節(jié)約成本的動力。而醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為外部管理方，無法介入醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營，也沒有足夠的力量將成本控制到適宜水平。[5]（p1）鑒于上述分析，控制醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本已迫在眉睫。
醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本控制存在的問題
當(dāng)前，我國醫(yī)保制度對農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的支持力度遠(yuǎn)落后于醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的社會需求，政策法規(guī)還尚未在全國范圍內(nèi)建立，因此，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本控制也隨之產(chǎn)生了一些突出的問題。
1.控制主體方面存在的問題。醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本控制的主體應(yīng)是政府和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其職員。一方面，由于相關(guān)的法律體系及制度框架不健全，對成本控制主體即責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定不明確，成本控制環(huán)節(jié)認(rèn)識不夠以及績效考核不到位，醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)缺乏對違法認(rèn)定的細(xì)則和相應(yīng)的民事責(zé)任的具體規(guī)定、快捷有效的程序，使得醫(yī)療保險關(guān)系成本控制難以形成。另一方面，由于一部分成本控制主體人員的專業(yè)素質(zhì)不強(qiáng)，在成本控制的實務(wù)中，當(dāng)需要由專業(yè)人員對某些不確定因素進(jìn)行估計、評判與推理時，不同工作人員對醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)成本分析后的估計、判斷與推理結(jié)果會有所不同，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過審查或?qū)嵉卣{(diào)查等手段了解需轉(zhuǎn)續(xù)的農(nóng)民工家庭境況，家庭狀況較好的農(nóng)民工應(yīng)適當(dāng)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收繳一定的統(tǒng)籌費(fèi)用，這是因為一個區(qū)域范圍內(nèi)參保人群越多，覆蓋范圍越大，醫(yī)療保險的互助共濟(jì)功能會越強(qiáng)�？刂浦黧w方面存在的弊端和缺陷促使區(qū)域矛盾（表現(xiàn)為各統(tǒng)籌地區(qū)制度和規(guī)定不一）、城鄉(xiāng)矛盾（表現(xiàn)為人群之間戶籍、收入不同）和制度矛盾問題突出。
2.控制環(huán)節(jié)存在的問題。醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)應(yīng)大致分為轉(zhuǎn)移和接收兩個環(huán)節(jié)。[6]（p79）轉(zhuǎn)移包括關(guān)系轉(zhuǎn)移和資金轉(zhuǎn)移兩部分，在關(guān)系轉(zhuǎn)移方面，工作人員在實踐操作過程中不一定完全掌握參保人的第一手資料，包括參保起止時間、中斷繳費(fèi)時間、參保類型、實際繳費(fèi)年限、享受待遇的起止時間、個人賬戶記錄情況、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移情況等，因此在共付比例和封頂線的補(bǔ)貼額度方面，政府或個人的成本支出均可能呈現(xiàn)增加的態(tài)勢。在資金轉(zhuǎn)移方面，目前較為常見的做法是只轉(zhuǎn)個人賬戶資金，不轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金。由于征繳數(shù)額、待遇水平以及財政收入等差異明顯，各區(qū)域成本核算的人數(shù)與診療開支的測算不一，貨幣資金(現(xiàn)金、備用周轉(zhuǎn)金、銀行存款)的管理有失理性，資金轉(zhuǎn)移無形地增加了轉(zhuǎn)入地成本支出偏差，造成政府測算偏差，由于有些醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員對醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的認(rèn)識不足，重視不夠，從而影響最優(yōu)化籌資方案的選擇，增加了轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的財務(wù)風(fēng)險。3.控制方法存在的問題。醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過程中的成本控制還有一個控制方法的問題，即以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)的醫(yī)�；鸸芾淼臅嫼怂鉡7]（p25），這種核算制度本身存在局限性，它是以收入和支出作為現(xiàn)金實際收付的依據(jù)，僅反映醫(yī)�；鹬幸袁F(xiàn)金實際支付的部分財務(wù)支出，卻不能準(zhǔn)確地反映沒有用現(xiàn)金支付的那部分隱形債務(wù)，是一種靜態(tài)記錄的方式。譬如，醫(yī)療服務(wù)供給方給參保者提供醫(yī)療保險費(fèi)用產(chǎn)生的債務(wù)或者個人賬戶的使用未記錄的費(fèi)用等，這樣一來，農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)工作不得不使轉(zhuǎn)入地接收健康狀況差的農(nóng)民工以及由此增加的管理難度產(chǎn)生的成本難以估量。
農(nóng)民工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)續(xù)的成本控制問題產(chǎn)生的原因
農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)是一項系統(tǒng)工程，牽涉環(huán)節(jié)多，難度大。如何達(dá)到成本控制制高點(diǎn)是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在農(nóng)民工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)續(xù)過程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。對此，成本控制問題產(chǎn)生的原因主要表現(xiàn)為以下四個方面。
1.各統(tǒng)籌單位或地區(qū)的醫(yī)療保險政策不一致。當(dāng)前，城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低，城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險主要以地市級為統(tǒng)籌單位，而新農(nóng)合以縣級統(tǒng)籌為主，較低的統(tǒng)籌層次導(dǎo)致各區(qū)域分割運(yùn)行。一方面，由于各地的社會狀況、人口結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)實力有所不同，使得費(fèi)用征繳比例、享受待遇、賬戶管理及門診特殊病種報銷比例、基本藥品、診療、服務(wù)設(shè)施的目錄范圍等不一致。另一方面，各統(tǒng)籌區(qū)域的衛(wèi)生資源總量有所差異，政府部門根據(jù)資源總量確定最佳的資源配置效率，從而出臺的政策和法規(guī)也有所不同，其中包括床位費(fèi)補(bǔ)貼、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險償付比例等等。這兩方面產(chǎn)生的缺陷導(dǎo)致在一定層面上很難發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，弱化了風(fēng)險分擔(dān)的效果，增加了成本管理的風(fēng)險，降低了基金風(fēng)險分?jǐn)偟男�，使得各區(qū)域醫(yī)療保障待遇水平差異明顯，即便是一個省內(nèi)的各個市、縣之間也都存在不均衡待遇。政策不統(tǒng)一也可能增加了折算和繳費(fèi)認(rèn)可的成本支出，不利于農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)續(xù)。
2.各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)尚未建立統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)。我國醫(yī)療保險呈現(xiàn)碎片化現(xiàn)象，醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的困難難以消除。如何有效控制醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過程中的成本是實現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)無障礙化的重要保障。統(tǒng)籌層次低、制度分割運(yùn)行是其中的重要原因，除此之外，信息化建設(shè)更是影響醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)便捷的.重要方面。事實上，各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本上是以地市級為統(tǒng)籌單位建立的信息網(wǎng)絡(luò)，較發(fā)達(dá)地區(qū)甚至以省級為單位建立統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)，使得醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)在全省范圍內(nèi)實現(xiàn)自由流動。但僅僅以地市級或省級為統(tǒng)籌單位建立信息網(wǎng)絡(luò)化系統(tǒng)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，農(nóng)民工作為我國重要的勞動力資源，流動性大，不僅僅是在一個省或市區(qū)內(nèi)流動，區(qū)域經(jīng)濟(jì)差異較大使得跨省流動更是普遍，而在我國，很多省與省之間沒有建立統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，不能實現(xiàn)省與省之間的醫(yī)療資源和政策的共享與通融，這樣一來，農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)存在困難，重復(fù)參保、補(bǔ)繳保險所發(fā)生的成本難以得到監(jiān)督和控制，使得轉(zhuǎn)續(xù)的成本難以降低。
3.會計信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)尚未成型。眾所周知，會計的主要目的是為有關(guān)人員作出重要決策而提供的關(guān)鍵信息。為此，會計信息必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和要求[8]（p19），只有這樣才能實現(xiàn)預(yù)期的目標(biāo)，而實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)必然要花費(fèi)一定的成本和費(fèi)用。隨著農(nóng)民工因經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展而自由流動頻繁，會計信息質(zhì)量對于醫(yī)療領(lǐng)域的作用越來越重要。然而，在實踐過程中，會計信息失真嚴(yán)重，加之會計信息質(zhì)量成本特殊性及專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員尚未通過建立健全內(nèi)部控制制度來控制會計信息質(zhì)量成本，一旦此環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題，收支的成本不實、收益有虛，資金運(yùn)營方向不明，將導(dǎo)致難以根據(jù)會計信息作出正確的評判和決策，而造成醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)成本的增加。
4.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保與新農(nóng)合三項制度缺乏銜接機(jī)制。當(dāng)前，我國三大保險制度基本處于分割運(yùn)行[9]（p133）、獨(dú)立管理的階段，在繳費(fèi)機(jī)制、共付比例和享受待遇方面，三大保險都存在差異。問題的關(guān)鍵在于，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險在基本藥物目錄、基本診療項目和基本醫(yī)療設(shè)備方面差異明顯，特別是參加新農(nóng)合的農(nóng)民工跨區(qū)域就業(yè)參加轉(zhuǎn)入地職工醫(yī)療保險門檻高，轉(zhuǎn)續(xù)程序復(fù)雜，固化的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會階層結(jié)構(gòu)，既不利于實現(xiàn)人員流動和社會融合，又不利于通過互助共濟(jì)來分?jǐn)傦L(fēng)險，從而很難維持醫(yī)療保險基金財務(wù)的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，無形增加了醫(yī)療保險基金財務(wù)管理的成本與開支。
農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)成本控制的建議
現(xiàn)階段，人人享有醫(yī)保大體上已實現(xiàn)，但這并不代表每一個人都能享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇。農(nóng)民工醫(yī)療保險制度實行屬地化管理，各地政策差異大，立法層次低，加之區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展和收入狀況差異明顯，不同區(qū)域利益分割嚴(yán)重，因而在醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過程中成本增加迅速。為實現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)中成本的平穩(wěn)控制，結(jié)合當(dāng)前社會發(fā)展的實際情況，提出相應(yīng)對策。
第一，構(gòu)建統(tǒng)一的覆蓋面廣的就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對農(nóng)民工的健康狀況了解甚少，而他們的費(fèi)用節(jié)約意識如何直接影響醫(yī)療保險支出成本的數(shù)量。對此，省與省醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間可構(gòu)建統(tǒng)一的就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，及時查出農(nóng)民工超支的醫(yī)療費(fèi)用以及診療項目，對于超支的部分由本人承擔(dān)。同時，就醫(yī)費(fèi)用的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求起了一定的抑制作用，特別是在一些技術(shù)先進(jìn)、設(shè)備齊全的大型綜合醫(yī)院，參保就醫(yī)人數(shù)會比一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)增多，應(yīng)通過就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)手段建立更為嚴(yán)格的醫(yī)療支出成本的控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過度服務(wù)的情況能被及時準(zhǔn)確地反饋到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息網(wǎng)絡(luò)平臺，因此，構(gòu)建省與省之間統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療資源和政策的共享與通融，從而監(jiān)測農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過程中的成本支出非常重要。
第二，深化人員編制和結(jié)構(gòu)的動態(tài)管理改革。深化人員編制與結(jié)構(gòu)的改革能提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作效率，降低醫(yī)療管理成本。當(dāng)前，一部分工作人員專業(yè)素質(zhì)不強(qiáng)，缺乏對基金支付及其預(yù)算的能力，加之現(xiàn)行的人事體制的局限性導(dǎo)致一部分急需的專業(yè)人才引不進(jìn)來，使得能進(jìn)能出和效率與激勵相結(jié)合的人力資源管理制度缺失嚴(yán)重。同時，一部分人員結(jié)構(gòu)配備不合理也導(dǎo)致了成本的增加。因此要加強(qiáng)人員編制和結(jié)構(gòu)的動態(tài)管理改革，及時觀察和預(yù)知人員的不合理行為，建立能進(jìn)能出和工作績效考核激勵相結(jié)合的人力資源管理制度，從而提高農(nóng)民工在醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)中成本控制的效果。
第三，整合城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計安排。整合三大保險制度不僅僅能提高醫(yī)療保險的公平性，而且更重要的是促進(jìn)醫(yī)保關(guān)系自由轉(zhuǎn)移，實現(xiàn)全民覆蓋，降低醫(yī)療保險基金在全國范圍內(nèi)管理的成本。目前，不論征繳費(fèi)用、待遇水平、籌資機(jī)制還是管理體制，三大保險制度設(shè)計分割運(yùn)行，缺乏銜接，使得不同保險制度的差異造成的不公平性是顯而易見的，同時，社會地位、戶籍制度和收入水平等的不同也帶來風(fēng)險抵御能力的差別。鑒于此，整合城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計安排，應(yīng)積極引導(dǎo)衛(wèi)生資源的合理配置，循序漸進(jìn)，逐步打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會階層結(jié)構(gòu)，統(tǒng)一征繳費(fèi)用、待遇水平、籌資機(jī)制和管理體制，通過互助共濟(jì)來分?jǐn)傖t(yī)�；痫L(fēng)險，增強(qiáng)財務(wù)管理籌資機(jī)制的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，進(jìn)一步減少醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過程中的成本支出。
第四，構(gòu)建統(tǒng)一的會計信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，農(nóng)民工自由流動給轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用支出帶來某些不可預(yù)測的結(jié)果，因此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)通過建立健全內(nèi)部控制制度（即基金收繳實行申報、審核制度，醫(yī)療費(fèi)用保險實行復(fù)核、簽批制度）來控制會計信息質(zhì)量成本，讓專業(yè)人員依據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提供會計信息的環(huán)境，即維護(hù)財務(wù)會計人員的合法權(quán)益，立法及專門審計機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會計信息進(jìn)行不定期抽樣檢查，全面測算會計信息質(zhì)量，為控制成本支出提供重要的數(shù)據(jù)資料。
結(jié)語
隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程加快和戶籍制度改革全面推進(jìn)，進(jìn)城務(wù)工人員的數(shù)量越來越多，醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本控制問題值得政府、全社會高度關(guān)注。農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過程中的成本控制關(guān)系到醫(yī)保基金支出的負(fù)擔(dān)程度，與社會流動、社會保障、社會就業(yè)等一系列社會穩(wěn)定與發(fā)展問題緊密相連，是醫(yī)療保險機(jī)制順利運(yùn)行的砝碼，直接影響醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，成本控制最關(guān)鍵。有效的成本控制能大大推進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)療保險制度在全國范圍內(nèi)順利發(fā)展，真正意義上全面實現(xiàn)“手持醫(yī)�？ǎ床∪珖ā钡哪繕�(biāo)。
醫(yī)療保險論文7
摘要：隨著市場競爭的加劇，企業(yè)在經(jīng)營發(fā)展中，實施人力資源外包能提高工作效率，降低生產(chǎn)成本，并影響醫(yī)療保險制度的實施。本文首先分析了人力資源外包對醫(yī)療保險的促進(jìn)作用，然后指出提升醫(yī)療保險人力資源管理水平的措施，以供參考。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險;人力資源外包;促進(jìn)作用;提升措施
醫(yī)療保險是我國社會保障制度中的重要內(nèi)容，可以補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失，避免發(fā)生因病致貧的現(xiàn)象。而人力資源外包，則是一種先進(jìn)的管理模式，指的是將企業(yè)的人力資源管理部分，交給實力更強(qiáng)的管理服務(wù)公司進(jìn)行操作，涉及人員聘任、薪酬設(shè)計、福利保險、員工培訓(xùn)等。如此企業(yè)能將精力集中在生產(chǎn)經(jīng)營上，提升市場競爭力；同時人力資源管理水平得以提升，推動企業(yè)健康發(fā)展。以下對此進(jìn)行探討。
一、人力資源外包對醫(yī)療保險的促進(jìn)作用
1.提高醫(yī)療保險工作效率
醫(yī)療保險制度伴隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展也在不斷變化，目前醫(yī)保體制基本完善，但部分企業(yè)對于醫(yī)保制度的認(rèn)識不清，造成工作效率低下，就會損害員工的個人利益，不利于企業(yè)健康發(fā)展。實施人力資源外包，外包公司同樣承擔(dān)了人力資源活動中的風(fēng)險，在管理工作開展期間充滿責(zé)任心。從以人為本的理念來看，員工是企業(yè)的組成，也是經(jīng)營發(fā)展的關(guān)鍵，企業(yè)解決了員工的利益問題，有利于員工更好地投入到崗位工作中[1]。因此，人力資源外包能提高醫(yī)療保險工作效率，避免員工產(chǎn)生后顧之憂。對于有條件的企業(yè)可以采用競爭機(jī)制，從多個外包公司中選擇出最優(yōu)的.一個，滿足企業(yè)自身的發(fā)展需求。
2.提升企業(yè)管理水平
部分企業(yè)為了降低生產(chǎn)成本，選擇裁員或者提前辦理退休的形式，這其中就包括經(jīng)驗豐富的技術(shù)人員。而現(xiàn)代企業(yè)的發(fā)展，對于人力資源服務(wù)提出了更高的要求，要求企業(yè)為員工謀取更多利益，這成為企業(yè)管理中的一個難點(diǎn)。對此，實施人力資源外包可以解決這一問題，外包公司人員技能素質(zhì)較高，在完善的管理體制下，能提高企業(yè)的管理水平，將精力專注于生產(chǎn)經(jīng)營上。在國外，對醫(yī)療保險進(jìn)行委托管理具有良好效果，考慮到我國醫(yī)療保險制度比較復(fù)雜，實施人力資源外包，一方面有利于企業(yè)和員工更好地理解醫(yī)保內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)保工作順利開展；另一方面能簡化醫(yī)保流程，節(jié)約醫(yī)保工作時間[2]。
3.職工獲得更多利益
對于企業(yè)員工而言，往往只是對自己的專業(yè)擅長，大部分時間都投入到崗位工作中。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分員工對于醫(yī)療保險的認(rèn)識模糊，不了解其中的福利性條款。如此一來，員工患病時就可能耗費(fèi)多余的財力，影響身心健康。采用人力資源外包的形式，能從外包公司中獲得先進(jìn)的管理經(jīng)驗，向員工解釋醫(yī)療保險制度中的福利性內(nèi)容[3]。只有這樣，員工才能認(rèn)識到醫(yī)保不僅能提供物質(zhì)幫助，還是重大事故的保命法則，維護(hù)員工的合法利益，提高工作積極性。
二、人力資源外包管理水平的提升措施
1.加強(qiáng)員工培訓(xùn)
實施人力資源外包，部分員工可能一時不適應(yīng)，對此企業(yè)應(yīng)該做好充分的準(zhǔn)備工作。例如在外包前，組織員工開展培訓(xùn)活動，利用宣傳欄、宣傳手冊、專業(yè)咨詢等形式，講解外包的重要意義，促使員工接受外包。在外包管理期間，企業(yè)應(yīng)該和員工保持積極溝通，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理，避免造成人才流失。當(dāng)外包結(jié)束后，開展專題會議，詢問員工的意見和建議，為下次外包打下堅實基礎(chǔ)。
2.選擇專業(yè)外包商
在外包公司的選擇上，應(yīng)該將管理能力放在首位，不能單純從成本角度考慮。首先企業(yè)要進(jìn)行市場調(diào)研，了解外包商的實力、專業(yè)、信譽(yù)、理念等要素，分析成本和效益比值。其次和外包商進(jìn)行溝通，從企業(yè)文化的角度入手，促使兩者在管理上保持理念一致。最后要考察外包公司的法律法規(guī)掌握程度，以《勞動法》、《技術(shù)合同法》等為例，簽訂合同協(xié)議時，應(yīng)該明確規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，切實保障員工的合法權(quán)益[4]。
3.落實監(jiān)督工作
人力資源外包，并不意味著企業(yè)不再過問管工作，對于人力資源部門而言，應(yīng)該對外包情況進(jìn)行全程監(jiān)督。一是定期評估外包工作，看管理是否和目標(biāo)方向一致；二是關(guān)注員工提出的意見，企業(yè)和外包公司進(jìn)行積極溝通，解決員工的問題；三是建立信息安全保障機(jī)制，避免機(jī)密信息泄露或丟失；四是了解外包公司的經(jīng)營情況，企業(yè)做好預(yù)警措施。綜上所述，企業(yè)實施人力資源外包對醫(yī)療保險具有促進(jìn)作用，體現(xiàn)在提高醫(yī)療保險工作效率，提升企業(yè)管理水平，職工獲得更多利益。具體實施過程中，企業(yè)應(yīng)該加強(qiáng)員工培訓(xùn)、選擇專業(yè)外包商、落實監(jiān)督工作，如此能提高外包管理工作質(zhì)量，推動企業(yè)健康長遠(yuǎn)發(fā)展。
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醫(yī)療保險論文8
摘要:通過對城鎮(zhèn)醫(yī)保審計問題從現(xiàn)象到本質(zhì)上的認(rèn)識，作者從多角度深入分析了城鎮(zhèn)醫(yī)療審計中出現(xiàn)的問題，并且結(jié)合多年的工作經(jīng)歷，針對于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險審計中出現(xiàn)的問題進(jìn)行了深入淺出的剖析，并且找出了解決問題的方式。
關(guān)鍵詞:城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險論文
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險涵蓋了城鎮(zhèn)居民、國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，所有用人單位及其職工基本涵蓋了所有在城鎮(zhèn)居住、工作、生活的所有人群，因此城鎮(zhèn)醫(yī)療保險成為了保障城鎮(zhèn)居民健康的一條生命線，所以國家在醫(yī)療改制和保險改制十分重視對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金的管理問題，下大力度對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保資金進(jìn)行審計，但是在如此嚴(yán)峻的形勢下城鎮(zhèn)居民醫(yī)療審計工作仍不能盡如人意，存在這眾多不可忽視的問題，本人就多年的工作經(jīng)驗和當(dāng)下城鎮(zhèn)居民醫(yī)療審計問題的現(xiàn)狀，進(jìn)行了簡單的剖析，并且提供了一些解決辦法以供參考，希望能對審計工作者有所幫助。
一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險審計現(xiàn)狀
自我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度確立試點(diǎn)并逐步推廣以來，對城鎮(zhèn)居民在醫(yī)療方面的幫助起到了至關(guān)重要的作用，并且成為城鎮(zhèn)居民就醫(yī)結(jié)算的主要依靠方式，因此必須對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金進(jìn)行重點(diǎn)的監(jiān)管，雖然，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金審計正朝著更加透明化更加公正化的道路不斷發(fā)展，不可忽視的是，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金審計仍存在著很多的弊端，這些問題主要集中在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險審計人員的綜合素質(zhì)，以及審計方式等方面。
二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險審計存在的問題
(一)審計目標(biāo)不明確，相關(guān)法律制度不夠完善
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金的審計十分必要，但是目前對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金的審計，只是停留在表面，沒有進(jìn)行深入的審查，這是我國城鎮(zhèn)醫(yī)療資金審計普遍存在的問題，也是城鎮(zhèn)醫(yī)療資金審計的必經(jīng)階段，并且審查目標(biāo)不夠明確，沒有明確的目標(biāo)就沒有審計的重點(diǎn)，無法實現(xiàn)全面、系統(tǒng)的的審計，難以建立科學(xué)的審計制度從而導(dǎo)倒致相關(guān)工作無法正常的開展。除此之外，國家和地方缺乏醫(yī)療保險方面的法律法規(guī)，對于違法違規(guī)行為很難找到相關(guān)的法律條文加以約束制裁。
(二)地方審計人才缺乏，審計方式落后
審計人才的主要是說了解醫(yī)療保險審計業(yè)務(wù)精熟的審計人員，大部分的審計人員都是只了解審計的內(nèi)容，對醫(yī)療資金方面的內(nèi)容知之甚少，從而導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民醫(yī)療資金審計的效率低下，審計方式粗放，審計效果不明顯，甚至?xí)䦟?dǎo)致審計結(jié)果出現(xiàn)巨大的偏差。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療資金管理方式的變化，原有的`審計方式已經(jīng)不能充分的發(fā)揮財務(wù)審計功效，使得審計工作“不疼不癢”，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療資金審計工作關(guān)系到城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療健康狀況，因此對于審計人員的綜合素質(zhì)和審計方式的不管更新尤其需要關(guān)注。
(三)審計內(nèi)容缺乏，審計體系不完備
我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療資金審計自開展以來一直備受，國家的重視，基金的審計工作不斷的發(fā)展，審計的內(nèi)容也不斷的豐富，但是目前對于審計內(nèi)容覆蓋不夠全面，缺乏實用性的內(nèi)容，導(dǎo)致審計人員無法的進(jìn)行及時的審計。同時業(yè)務(wù)流程方面的控制審計沒有從醫(yī)療體制本身的特點(diǎn)來進(jìn)行審計分析，缺乏專項審計的特殊性，相關(guān)單位并未對審計工作引起足夠的重視。
三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險審計問題解決對策
(一)明確審計目標(biāo)，完善相關(guān)法律制度
明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險審計目標(biāo)和審計范圍，不能僅僅停留在表面上，要有針對性的制定出審計方案，形成一個全面、系統(tǒng)、科學(xué)的審計模式，可以在重點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，如果試點(diǎn)效果明顯，就可以進(jìn)行全面的推廣。盡快完善新農(nóng)合的法規(guī)體系，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作健康穩(wěn)妥發(fā)展，實現(xiàn)我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金制度朝著公平、公正、公開化發(fā)展。
(二)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，改善審計方式
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療基金監(jiān)管人才不僅要具備扎實的理論知識功底，還需要具備良好的執(zhí)行力和職業(yè)素養(yǎng)，提高對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療審計工作重要性的認(rèn)識，在實際工作中貫徹和落實。針對于審計方式陳舊的問題，這就要是審計人員在實際工作中不斷的更新和完善審計方式，比如一些地市開始創(chuàng)新的使用互聯(lián)網(wǎng)審計，采用審計和審計調(diào)查相結(jié)合的方式，采用數(shù)據(jù)庫信息整合分析和人工審計相結(jié)合的方式，進(jìn)行審計，既可以提高審計效率，也可以節(jié)省人工成本，最重要的是可以保證審計工作的科學(xué)、準(zhǔn)確。
(三)豐富審計內(nèi)容，形成完整的審計體系
隨著對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險審計工作的不斷進(jìn)行和不斷深入，審計的內(nèi)容也必須要不斷的增加，必須要做到涵蓋醫(yī)療保險收支的各個方面，消除所有的“灰色地帶”，讓醫(yī)療保險的資金都切實的用到老百姓身上，守護(hù)好城鎮(zhèn)居民這條生命線。在審計內(nèi)容不斷豐富的基礎(chǔ)上，結(jié)合國家相關(guān)規(guī)定和地方的實際狀況，逐步形成一個完整的醫(yī)療保險審計體系。四、結(jié)束語城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險審計工作在現(xiàn)階段出現(xiàn)的一些問題，將隨著制度的不斷健全、審計體系的建立、審計方式的推陳出現(xiàn)和審計人員的專業(yè)化變而得到解決，從而推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的合理監(jiān)管，日后在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險審計方面肯定會是一個法律健全，體系完備、人員專業(yè)的未來，為城鎮(zhèn)居民的健康就醫(yī)保駕護(hù)航。
醫(yī)療保險論文9
摘 要：文章介紹了我國社會醫(yī)療保險發(fā)展的歷程和現(xiàn)狀,對現(xiàn)行社會醫(yī)療保險制度存在的缺陷進(jìn)行了分析并提出了完善醫(yī)療保險制度的措施.更多保險論文相關(guān)范文盡在職稱論文發(fā)表網(wǎng)。
關(guān)鍵詞：保險論文
一、我國的社會保險制度
自1951年實行《中華人民共和國社會保險條例》以來，隨著我國社會主義建設(shè)事業(yè)的快速發(fā)展，我國的社會保險制度得到了不斷的修訂和補(bǔ)充，其實施范圍逐步擴(kuò)大，享受社會保險的職工人數(shù)也在逐年增加。隨著我國社會保險制度的實行和完善，為越來越多的廣大職工群眾解決了后顧之憂，解決生、老、病、死、傷殘等方面所遇到的困難。通過發(fā)展我國的集體福利事業(yè)，不僅改善了職工們的生活，而且還提高了職工們的健康水平，對我國的發(fā)展事業(yè)帶來了巨大的作用，它調(diào)動了職工群眾的勞動積極性，促進(jìn)了社會主義和諧建設(shè)事業(yè)的發(fā)展，充分顯示出了我國社會主義制度的巨大的優(yōu)越性。
二、我國現(xiàn)行社會保險制度改革現(xiàn)狀及問題
近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)事業(yè)的不斷發(fā)展，我國社會保險制度也得到了不斷完善，為促進(jìn)我國和諧事業(yè)的發(fā)展發(fā)揮了巨大作用。但是就目前我國現(xiàn)行社會保險制度的發(fā)展情況來看，仍然還存在著一些問題：
1、隨著社會保障制度改革的深入，我國社會保障制度設(shè)計得越來越復(fù)雜。過去整個社會保障制度建設(shè)具有明顯的應(yīng)急特征，某項保障制度受重視的程度隨著不同社會群體政治呼聲的大小、部門勢力的大小或者個人影響的大小而發(fā)生變化。非制度化特征十分明顯，法制化水平不高，即使已有法規(guī)也嚴(yán)重缺乏執(zhí)法力度，部門之問、制度之問、上下級之問缺乏溝通、缺乏協(xié)調(diào)，越位和缺位現(xiàn)象時有發(fā)生。社會保障資金籌措不規(guī)范，對資金的管理水平有限，對社會保障資金的監(jiān)督有待改善。信息化管理水平也有待提高。
2、我國現(xiàn)行的社會保險制度中還存在著某些制度或待遇沒有從有利于我國社會生產(chǎn)的發(fā)展出發(fā)，沒有從有利于調(diào)動職工人員的積極性出發(fā)，而只是單純的為了勞動的保險而進(jìn)行保險。嚴(yán)重挫傷了許多在職職工的積極性，對于一些職工來說，他們擔(dān)負(fù)著繁重的任務(wù)，工作負(fù)荷量大，但是工資待遇卻不高。導(dǎo)致了這些人消極情緒的滋長。這不僅影響了職工內(nèi)部的團(tuán)結(jié)，影響了他們勞動積極性的發(fā)揮，而且還嚴(yán)重阻礙了我國社會勞動生產(chǎn)率的提高。
3、我國現(xiàn)行的社會保險制度在其管理體制上還存在著嚴(yán)重問題。就目前的管理體制來看，我國實行的`制度還是部門單位“所有制”，即各自管各自的，這種管理制度產(chǎn)生了管理不統(tǒng)一不協(xié)調(diào)的問題，導(dǎo)致整個制度的不健全以及人力、物力、財力的嚴(yán)重浪費(fèi)。例如，機(jī)關(guān)事業(yè)單位的保險待遇，就與企業(yè)的保險待遇不一樣，兩種制度，兩個標(biāo)準(zhǔn)，沒有達(dá)到統(tǒng)一協(xié)調(diào)。另外，我國目前的社會保險福利其費(fèi)用開支大，管理不夠嚴(yán)謹(jǐn)，浪費(fèi)也很嚴(yán)重�？傊覈F(xiàn)行社會保險制度的這些問題，不僅拖了我國現(xiàn)代化建設(shè)的后退，而且對我國的社會保險制度的改革和發(fā)展也是一個巨大的障礙。
三、我園現(xiàn)行社會保險制度改革對策
針對前面提到的關(guān)于我國現(xiàn)行社會保險制度所存在的問題，對我國現(xiàn)行社會保險制度的改革提出了一下幾點(diǎn)建議：
1、完善《社會保險法》配套制度辦法是當(dāng)前關(guān)鍵所在�！渡鐣ｋU法》確立了社會社會保險基本法律制度框架，各省、市應(yīng)適時啟動地方相關(guān)制度文件的制定、修訂工作，逐步形成以《社會保險法》為基礎(chǔ)、以相關(guān)配套法規(guī)規(guī)章為支撐的社會保險法律法規(guī)體系。對過去與《社會保險法》不一致或者相抵觸的內(nèi)容，要在法律生效實施前進(jìn)行修訂或者廢止，以維護(hù)法制統(tǒng)一。
需要以全面掌握其立法宗旨、基本原則和制度內(nèi)容，精心組織相關(guān)人員對《社會保險法》的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
2、介于我國目前的社會保險管理體制的問題，要求在我國現(xiàn)行社會保險制度改革中不斷的改革管理體制，優(yōu)化管理體制，并建立一個專門的、統(tǒng)一的社會社會保險管理機(jī)構(gòu)，規(guī)定該機(jī)構(gòu)的責(zé)任和工作職責(zé)，即貫徹落實我國的相關(guān)法律法規(guī)，保證我國社會保險制度改革的順利進(jìn)行。建立一個專門的管理機(jī)構(gòu)，不僅可以集中精力來發(fā)展我國社會保險制度的改革事業(yè)，而且還改變了我國現(xiàn)行的管理體制，完善了企事業(yè)單位的管理活動和生產(chǎn)活動，這些都是順應(yīng)社會發(fā)展的需要。
3、根據(jù)我國社會發(fā)展的現(xiàn)實建立適應(yīng)不同層次的社會社會保險待遇制度。就我國目前的社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展情況來看，各地區(qū)，各省市，其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及經(jīng)濟(jì)實力存在高低不一的情況，對于社會保險待遇的規(guī)定，就需要根據(jù)不同的情況制定相關(guān)的內(nèi)容，增強(qiáng)社會保險待遇的彈性化。另外在涉及到具體的保險待遇制定過程中，也要求建立多層次的待遇水平，對社會保險待遇分清主次和輕重。首先，可對社會保險項目中的病、死、傷、殘及退休等項目做一個相應(yīng)的保險待遇規(guī)定，其次，再考慮一些次要的問題，如失業(yè)保險等。為了調(diào)動廣大勞動人民的積極性，可由國家來保障社會保險中最低的生活必須保險，在此基礎(chǔ)上，再根據(jù)企事業(yè)單位或個人所繳納的保險基金，來決定其所享受的社會保險的待遇的大小。這樣，就相應(yīng)的解決了社會保險中所存在的不公平問題，調(diào)動了廣大勞動者得工作積極性，同時，有國家作保，也保證了勞動者的生活需求，二者相結(jié)合，促進(jìn)了我國社會的發(fā)展。
醫(yī)療保險論文10
[摘要]文章利用兩個縣597戶農(nóng)戶樣本數(shù)據(jù)，采用Logistic模型分析了影響農(nóng)戶購買小額醫(yī)療保險意愿的主要因素。研究結(jié)果表明，農(nóng)戶購買小額醫(yī)療保險的意愿總體上非常強(qiáng)烈，家庭收入、健康狀況、對保險公司的信任程度、文化程度以及子女?dāng)?shù)量是影響保險需求的主要因素，年齡、性別、婚姻狀況對小額保險需求的影響不大。由于小額醫(yī)保與新農(nóng)合在保障層次上重復(fù)設(shè)置，功能上相互替代，小額醫(yī)療保險的市場空間狹小，在既定的制度背景下，若要推行小額醫(yī)療保險，則必須在產(chǎn)品功能和保障水平上與傳統(tǒng)的新農(nóng)合區(qū)別開來。
[關(guān)鍵詞]農(nóng)戶;小額醫(yī)療保險;Logistic模型
隨著我國農(nóng)村扶貧工程的實施及社會保障方式的改革，農(nóng)民對小額保險的需求不斷增加。20xx年8月15日，保監(jiān)會《農(nóng)村小額人身保險試點(diǎn)方案》中確立了試點(diǎn)推行小額人身保險，20xx年“中央1號文件”明確提出要“發(fā)展農(nóng)村小額保險”。截至20xx年底，全國范圍內(nèi)農(nóng)村小額保險累計承保超過1110萬人次，承保收入超過2.7億元，提供保障金額近1700億元。但盡管如此，我國目前農(nóng)村小額保險的覆蓋率仍然不足30%,需求缺口高達(dá)5000萬人次。在首批試點(diǎn)過程中，各地應(yīng)著力推廣多種形式的小額醫(yī)療保險，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，擇機(jī)推出可承保多病種的小額醫(yī)療保險，為農(nóng)村單一家庭提供整體保障，解決低收入群體關(guān)心的各種醫(yī)療風(fēng)險，彌補(bǔ)新農(nóng)合不能滿足農(nóng)戶潛在醫(yī)療需求的不足。
在對小額醫(yī)療保險的研究中，本文基于Gross-man的兩部分醫(yī)療支出模型，研究農(nóng)戶的醫(yī)療需求水平以及農(nóng)戶潛在的醫(yī)療需求規(guī)模及意愿，分析小額醫(yī)療保險的市場生存空間，這不但有利于分析影響小額保險需求的因素，而且有助于確定醫(yī)療保險的保障水平和繳費(fèi)水平，有助于明確小額醫(yī)療保險的市場定位。
一、小額醫(yī)療保險需求影響因素分析
小額醫(yī)療保險實質(zhì)上是一種健康保險產(chǎn)品，其需求影響因素可以比照同類的研究。當(dāng)前學(xué)界對我國醫(yī)療保險需求進(jìn)行研究的文獻(xiàn)較少，其中多是定性分析的文章，其余文章大多通過實證分析發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)療保險需求的影響因素，所采用的數(shù)據(jù)既有宏觀數(shù)據(jù)，又有微觀調(diào)研數(shù)據(jù)，所采用的方法有Logistic回歸分析、灰關(guān)聯(lián)分析、相關(guān)性分析。如毛瑛(20xx)對西安地區(qū)的微觀調(diào)研數(shù)據(jù)，用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、文化程度、戶籍類型是影響靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險需求的主要影響因素;吳江鳴(20xx)采用“上海居民健康與衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”的微觀數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)家庭生命周期、教育、家庭收入是影響居民醫(yī)療保險的主要因素。程建林8)采用武漢市的微觀調(diào)研數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)農(nóng)民工代際之間差異是影響醫(yī)療保險需求的主要因素等。
雖然影響個人醫(yī)療保險需求的影響因素有很多，但如果假設(shè)個人是理性的，農(nóng)戶在決定是否參加醫(yī)療保險時會對這項決策的成本和收益進(jìn)行比較。參加醫(yī)療保險需要付出的直接成本是支付一定量的醫(yī)療保險費(fèi)，這意味著家庭開支的增加和可支配收入的減少。在付出一定成本的同時，農(nóng)戶也能從參加醫(yī)療保險中獲得收益，其中最主要的是通過醫(yī)療費(fèi)的減免降低家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)家庭的抗風(fēng)險能力，當(dāng)然，不同的補(bǔ)償方案設(shè)計方式可能使參加者的受益范圍和程度不同。通過對上述成本收益的比較，只有當(dāng)農(nóng)戶認(rèn)為參加醫(yī)療保險的凈收益大于零，即參加醫(yī)療保險在經(jīng)濟(jì)上是合算的，他才會接受這一制度。因此，一方面，農(nóng)戶的潛在健康需求決定了潛在的保險需求;
另一方面，農(nóng)戶的保費(fèi)支付能力決定了潛在保險需求的實現(xiàn)程度，通過這兩個方面的分析可以發(fā)現(xiàn)影響?zhàn)B老保險需求的各種因素。綜上，可以將醫(yī)療保險需求的影響因素做如下歸類：1.人口因素。家庭成員的健康、年齡、性別、撫養(yǎng)比、期望壽命等人口指標(biāo)都可能會影響到投保意愿，Yuanli Liu et al(20xx)認(rèn)為健康狀況對人們的醫(yī)療保險需求和支付意愿具有重要影響，這些研究通常把家庭的醫(yī)療開支視為衡量健康狀況的指標(biāo)，家庭在過去年份(或月份)的醫(yī)療支出越高，愿意或?qū)嶋H參加醫(yī)療保險的可能性就越高。這實際上反映了醫(yī)療保險領(lǐng)域存在的逆選擇現(xiàn)象，健康狀況差的人由于患病概率高、預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用高而希望參加醫(yī)療保險，健康狀況好的人則因為預(yù)期參加醫(yī)療保險的預(yù)期效益成本比不高而傾向于自我保險。
2.經(jīng)濟(jì)因素。影響家庭經(jīng)濟(jì)的因素包括家庭收入水平、收入來源、家庭財富狀況、獲取借款的能力、農(nóng)戶家庭土地數(shù)量等因素。家庭經(jīng)濟(jì)狀況可能會對農(nóng)戶的參加意愿產(chǎn)生作用相反的兩種影響，一種是正向的影響，家庭收入水平(或其他代表家庭經(jīng)濟(jì)狀況的指標(biāo))越高，農(nóng)戶對醫(yī)療保險費(fèi)的承受能力越強(qiáng)，因繳費(fèi)困難而不愿參加的可能性就越小;另一種則是負(fù)向的影響，家庭經(jīng)濟(jì)實力越強(qiáng)，同樣的醫(yī)療開支對家庭產(chǎn)生的影響就越小，這樣的農(nóng)戶對風(fēng)險的厭惡程度和規(guī)避傾向就不是特別強(qiáng)烈。
3.社會因素。不同的個人社會經(jīng)濟(jì)特征(主要是戶主的)會影響到農(nóng)民對小額保險的認(rèn)識，對保險功能的理解和對待風(fēng)險的態(tài)度。Grossman(1975)在著名的人力資本模型中將健康與消費(fèi)作為效用的兩個組成部分，認(rèn)為受教育水平和健康水平表面之間存在正相關(guān)的關(guān)系，但實質(zhì)上兩者之間并不存在直接的因果關(guān)系。Spasojevic(20xx)，DeWalque(20xx)采用不同的數(shù)據(jù)，同樣發(fā)現(xiàn)文化程度與健康需求和投保意愿呈現(xiàn)正相關(guān)，但是Currieand Moretti(20xx)的研究卻認(rèn)為文化程度較高的個人普遍具良好的工作環(huán)境和穩(wěn)定的收入來源，因而具備保費(fèi)支付能力，因此，教育水平通過收入水平影響到投保意愿。
4.農(nóng)戶所在社區(qū)的特征。由于醫(yī)療保險的'組織、管理、籌資、風(fēng)險分擔(dān)均是在社區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行的，因此，農(nóng)戶所在社區(qū)的特征對其參加意愿也有重要的影響。Evans，Pritchard(1940)最早論述了群體之間的互助保險行為，并且指出，在缺乏正式的保險機(jī)制的情況下，傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)社會能夠自發(fā)形成一個風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制。Plateau通過博弈模型證明了這種互助關(guān)系缺乏有效的約束，在有正式保險機(jī)制的情況下，當(dāng)投保成本足夠低時，很難繼續(xù)維持下去。
5.其他醫(yī)療保障形式的影響。目前農(nóng)村地區(qū)還存在多種正式或非正式的健康風(fēng)險保障形式，包括在政府推動的合作醫(yī)療制度、兒童計劃免疫制度、孕產(chǎn)婦保健保償制度、學(xué)生意外傷害保險等，農(nóng)村居民之間的互助，比如親朋好友之間通過資金或?qū)嵨锞柚�、幫忙照顧患者、代替患者勞動等方式給予患病家庭支持也是農(nóng)村傳統(tǒng)的一種非正式風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。
二、數(shù)據(jù)、研究方法與估計結(jié)果
本文的數(shù)據(jù)來源于中山大學(xué)社會保障研究中心20xx年“新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展研究”課題組對廣東省云浮市各縣的農(nóng)戶進(jìn)行入戶調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容涉及到農(nóng)戶的基本情況、收入與儲蓄習(xí)慣、風(fēng)險和風(fēng)險管理策略、對保險的認(rèn)知以及醫(yī)療需求等。
在調(diào)研中，我們向農(nóng)戶介紹了一種虛擬的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品：它的保障范圍與合作醫(yī)療相同，每人每年只需交30元，就可以報銷醫(yī)療費(fèi)用總額的40%，最高報銷額度是5萬元(比如合作醫(yī)療的報銷比例為30%，那么加上這種醫(yī)療保險，總的報銷比例就可達(dá)到70%)。為了獲得農(nóng)戶對這種保險124的投保意愿，首先詢問受訪者的購買意愿，對于愿意購買的，追問其購買的原因;對于不愿購買的，追問其不愿購買醫(yī)療保險的原因以及在同樣的保障水平下，期望以怎樣的價格接受這款產(chǎn)品。
在受訪農(nóng)戶中，明確表示愿意投保的有171人，占總?cè)藬?shù)的32.02%;不愿投保的有301人，占總?cè)藬?shù)的56.7%。在未參加新農(nóng)合的59人中，有27人愿意購買此商業(yè)醫(yī)療險，所占比例為45.8%;
在參加合作醫(yī)療的475人中，有30.3%的人愿意購買此保險，可以看出，即使參加了新農(nóng)合也會有人購買這種保險。部分沒有參加新農(nóng)合的個人也愿意投保。
在數(shù)據(jù)處理過程中，采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行Logistic回歸處理。首先通過自變量與因變量間的交互分類分析和等級相關(guān)系數(shù)檢驗;然后采用逐步回歸的方法，篩選影響需求意愿的自變量。
最后，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸，由于數(shù)據(jù)是未分類數(shù)據(jù)，故采用最大似然logistic估計。
對具有投保意愿的人群進(jìn)行分析，研究發(fā)現(xiàn)影響投保意愿的主要有以下因素：1.在人口因素方面，對醫(yī)療保險需求具有顯著影響的因素主要包括期望壽命、家庭撫養(yǎng)比和健康狀況。期望壽命與投保意愿的系數(shù)為0.086>0，反映了個人的期望壽命與醫(yī)療保險需求之間的正相關(guān)關(guān)系，人們當(dāng)期的生活滿意程度是影響期望壽命的主要因素，生活富足的家庭一般都對壽命有較高的期望，他們的投保意愿更為強(qiáng)烈;家庭撫養(yǎng)比與投保意愿的系數(shù)為0.424，這與撫養(yǎng)比與養(yǎng)老保險的投保意愿相一致，說明撫養(yǎng)比較高的家庭，醫(yī)保投保意愿較高，而且這一結(jié)論具有很強(qiáng)的顯著性;健康狀況對醫(yī)療保險需求影響的值為1.424>1，說明健康狀況越差，對醫(yī)療保險的需求意愿越強(qiáng)烈，表明醫(yī)療保險的需求中存在明顯的“逆選擇”傾向。
2.在人口因素中，對保險購買意愿沒有顯著影響的因素包括年齡、性別和婚姻狀況。其中，年齡與醫(yī)療保險的購買意愿的系數(shù)為0.005>0，說明隨著年齡的增大投保意愿可能增強(qiáng)，但這一結(jié)論沒有通過假設(shè)檢驗，其中存在兩種可能的原因，其一，在戶主年齡較大，當(dāng)其子女都是成人時，戶主患病時可以得到子女的經(jīng)濟(jì)援助，因而對醫(yī)療保險需求較低;其二，當(dāng)戶主年齡較小時，其子女尚未成年之時，醫(yī)療保健開支是家庭的重要組成部分，對家庭的經(jīng)濟(jì)壓力比較大，因而此類家庭對醫(yī)療保險的需求比較大。而性別對醫(yī)療保險的購買意愿并沒有顯著影響，原因在于農(nóng)村家庭中，男性多為“一家之主”，是否購買醫(yī)療保險都是由男性戶主作決定的，受統(tǒng)計樣本中女性戶主數(shù)量較少的限制，戶主性別對醫(yī)療保險購買意愿的影響并不顯著�；橐鰻顩r并未進(jìn)入最后的回歸模型，說明婚姻狀況對預(yù)測醫(yī)療保險的作用并不明顯。
3.在經(jīng)濟(jì)因素方面，農(nóng)戶人均年收入會顯著影響到投保意愿，但并非收入越高投保意愿越強(qiáng)烈，以年人均收入12000元為對照組，按照收入從高到低，發(fā)生比分別為2.457，1.528，0.691，0.698，如果按照投保意愿從高到低來排名，順序依次是：7200-12000元組、4800-7200元組、12000元以上組，最后才是4800元以下組，說明家庭收入和醫(yī)療保險需求并不呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，最高收入組(12000元以上組)的投保意愿反而比中高和中等收入組的投保意愿低;農(nóng)戶借款的容易程度與投保意愿也呈正相關(guān)，而且在5%的水平上具有顯著性，說明不容易獲得借款的家庭的投保意愿較小。
對保險公司的信任程度是影響個人投保意愿的核心主要因素，具有很高的顯著性，說明在農(nóng)村推行小額醫(yī)療保險，獲取農(nóng)戶的信任至關(guān)重要。
4.在社會影響因素方面，文化程度與投保意愿呈正比，具有較高文化水平的家庭的投保意愿更為強(qiáng)烈，說明文化水平較高的農(nóng)戶可能更加懂得利用保險機(jī)制規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險;是否參加新農(nóng)合對投保意愿的影響也很顯著，說明農(nóng)戶參加新農(nóng)合后購買小額醫(yī)療保險的意愿會明顯降低。對保險機(jī)構(gòu)來說，新農(nóng)合對小額醫(yī)療保險具有一定的替代性，在農(nóng)村推行小額醫(yī)療保險的風(fēng)險較大。此外，雖然到鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心的距離對個人投保意愿的影響并不顯著，但也可以發(fā)現(xiàn)，較為偏僻的村落接受到的保險信息更少，并且保險購買和索賠都感覺不方便，這在一定程度上削弱了農(nóng)戶的保險需求意愿。
三、結(jié)論
通過患病概率模型和醫(yī)療支出模型考察了影響農(nóng)村居民患病概率和醫(yī)療支出的諸多因素，發(fā)現(xiàn)個人的年齡、性別、文化程度、收入水平和是否參加保險與個人的患病概率和醫(yī)療支出顯著相關(guān)，農(nóng)村居民的醫(yī)療支出收入彈性為0.359，從定量的角度解釋了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求行為。通過Logistic模型發(fā)現(xiàn)，家庭收入、健康狀況、對保險公司的信任程度、文化程度以及子女?dāng)?shù)量是影響保125求的主要因素。年齡、性別、婚姻狀況對小額保險需求的影響不大。這些結(jié)論的提出具有一定現(xiàn)實意義和政策價值。
1.居民的家庭收入越高，所采取的疾病預(yù)防措施會降低疾病的發(fā)生率;農(nóng)戶的文化程度越高，對健康的關(guān)注會降低疾病的發(fā)生率。說明農(nóng)村疾病預(yù)防和健康知識的普及工作的重要性，通過宣傳，可以提高農(nóng)民的健康意識，可以減少他們的患病概率，從而降低醫(yī)療費(fèi)用的支出。
2.農(nóng)村醫(yī)療保險顯著降低了農(nóng)民個人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但是，參加醫(yī)療保險的農(nóng)戶的疾病發(fā)生率卻比較高，說明醫(yī)保的推廣中存在明顯的逆選擇現(xiàn)象。因此，農(nóng)村醫(yī)保制度必須考慮道德風(fēng)險和逆選擇，在保險基金的籌資中留足準(zhǔn)備金。
3.隨著農(nóng)村人口老齡化程度的加劇，農(nóng)村醫(yī)療保險的償付壓力將逐漸增大，而目前關(guān)于人口老齡化對醫(yī)療保險的影響的研究還不充分，因此，人口老齡化對醫(yī)療保險基金支付壓力的定量測算就顯得極為必要。
4.家庭規(guī)模是影響醫(yī)療開支的重要因素，人口規(guī)模較大的家庭中，老人的贍養(yǎng)越充分，但是隨著我國農(nóng)村家庭規(guī)模的縮小，包括醫(yī)療、養(yǎng)老在內(nèi)的老人贍養(yǎng)問題將愈加嚴(yán)重，所以，在農(nóng)村醫(yī)療保險制度的構(gòu)建中應(yīng)該特別關(guān)注老人醫(yī)療保險問題，可以嘗試建立長期護(hù)理保險，更好地解決“老有所醫(yī)”的問題。
5.農(nóng)村居民的醫(yī)療支出占總收入的比例還很小，農(nóng)民的醫(yī)療支出收入彈性僅為0.359，說明農(nóng)戶的收入水平還不高，對健康和醫(yī)療還不夠重視，但是隨著農(nóng)民收入水平的提高，農(nóng)戶對醫(yī)療服務(wù)的需求勢必會加速膨脹。
6.小額醫(yī)療保險的市場空間狹小。因為小額醫(yī)保與新農(nóng)合與在保障層次上重復(fù)設(shè)置，功能上相互替代，新農(nóng)合已經(jīng)保障了住院、正常分娩、大病救助以及部分門診項目，在既定的制度背景下，如果要推行小額醫(yī)療保險，則必須在產(chǎn)品功能和保障水平上與傳統(tǒng)的新農(nóng)合區(qū)別開來，或是以保障大病重疾為主，或是在新農(nóng)合保障水平之上再提高保障水平。但是，如果保障水平定得過高，則容易引發(fā)道德風(fēng)險和逆向選擇，如果采取“重疾”保障模式，則必須在繳費(fèi)方式和保障范圍上作出靈活調(diào)整，因此，小額醫(yī)療保險的市場空間不大。實質(zhì)上，新農(nóng)合是一項有政府補(bǔ)貼的小額醫(yī)療保險制度，目前保險機(jī)構(gòu)可以利用專業(yè)化優(yōu)勢，通過資金托管、風(fēng)險監(jiān)管、運(yùn)營監(jiān)督等方式參與新農(nóng)合管理，提高新農(nóng)合運(yùn)營效率。
醫(yī)療保險論文11
1883年，德國通過了《工人法定醫(yī)療保險法》，成為世界上最早實行社會醫(yī)療保險制度的國家。德國的社會醫(yī)療保險制度由法定疾病保險體系和私人疾病保險體系組成，其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照行業(yè)、職業(yè)、地區(qū)分為七大類，共二百五十余家醫(yī)療保險局（基金會或公司），其中，存在著條塊分割、缺乏協(xié)調(diào)合作、效率較低等問題。
1992年，德國頒布了《醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)改革法》，開始對醫(yī)療保險體制進(jìn)行大規(guī)模重組。1996年通過了《法定醫(yī)療保險重構(gòu)法》，允許投保人自由選擇疾病基金。20xx年通過了《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》，建立了全國性的醫(yī)療衛(wèi)生基金并引入風(fēng)險平衡機(jī)制。德國的市場競爭一體化路徑主要內(nèi)容包括：
�。�1）允許投保人自由選擇法定疾病保險機(jī)構(gòu)，通過競爭促進(jìn)疾病基金的經(jīng)營效率，并間接影響醫(yī)療服務(wù)市場。目前，德國更換疾病基金的被保險人人數(shù)逐年增加，年平均轉(zhuǎn)換率已達(dá)到了5%2。
�。�2）建立醫(yī)保基金的退出機(jī)制，允許所有的保險機(jī)構(gòu)（包括跨類）自由合并3。由于市場競爭的增強(qiáng)，導(dǎo)致大量規(guī)模較小的手工業(yè)疾病基金、地方性疾病基金和企業(yè)基金等中小型疾病基金被大型疾病基金兼并重組�！�19xx年，德國有超過1.2萬家法定醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，近年由于合并等原因大幅減少，到20xx年只剩下二百五十余家，目前還有六大類一百九十三家，而且還在不斷減少，預(yù)計20xx年將剩下不到五十家”4。
�。�3）為避免參保人的逆向選擇，為其創(chuàng)造公平的競爭環(huán)境，一方面，建立了全國性醫(yī)療衛(wèi)生基金，取消了法定醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)自我收繳管理醫(yī)療保險費(fèi)的財政主權(quán)5，由醫(yī)療衛(wèi)生基金通過轉(zhuǎn)移支付的方式對保費(fèi)進(jìn)行配置；另一方面，建立了“財政風(fēng)險平衡機(jī)制”，對不同基金之間的風(fēng)險結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)節(jié)。從實際效果來看，自20xx年起保費(fèi)收入已略高于支出，基本實現(xiàn)了收支平衡，同時基金的集中度大幅提高，降低了運(yùn)行風(fēng)險。但問題在于，由于競爭所導(dǎo)致的風(fēng)險甄別、廣告等費(fèi)用增加了，造成管理成本上升，費(fèi)用與改革前相比增長了近50%2。從長遠(yuǎn)來看，競爭有可能使管理成本降低，運(yùn)營效率有所提升。
以日本為例，1922年，日本頒布了《健康保險法》，成為亞洲最早實行醫(yī)療社會保險的國家，并在1961年建立了“全民皆保險”的醫(yī)療保險制度。日本健康保險由職域保險和地域保險兩大體系構(gòu)成。“政府掌管的健康保險由社會保險廳負(fù)責(zé)運(yùn)營，組合健康保險由單一企業(yè)或同類復(fù)數(shù)企業(yè)主組織的健保組合負(fù)責(zé)運(yùn)營，20xx年共有1561個保險者。市町村國保由市町村負(fù)責(zé)運(yùn)營，20xx年共有1835個保險者”6。由不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)營的醫(yī)療保險制度，不僅保險費(fèi)率有差別，而且財政收支狀況也有差異，同時，也帶來了財務(wù)風(fēng)險增加、多頭管理、制度不公平等嚴(yán)重問題。日本政府遂通過歷次修法予以改革以實現(xiàn)一體化，具體改革內(nèi)容包括：
�。�1）提高國民健康保險待遇。降低個別組織的健康保險待遇以縮小不同組織間的差距，如1984年修訂了《健康保險法》，將被雇傭者的待遇給付從發(fā)生額的100%降為80%，對健康保險相比國民健康保險過高的醫(yī)療給付待遇進(jìn)行了重大修改7。
�。�2）對都道府縣的保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合以提高基金運(yùn)營效率。如鼓勵組合健康保險在全國范圍內(nèi)通過合并與改組以建立跨行業(yè)、跨企業(yè)的地區(qū)性組合健康保險機(jī)構(gòu)。市町村國家健康保險在地區(qū)內(nèi)進(jìn)行業(yè)務(wù)擴(kuò)展，以實現(xiàn)資源共享，發(fā)揮整體管理和運(yùn)營優(yōu)勢8。
�。�3）建立保險財政調(diào)劑制度。1988年，日本修訂了《國民健康保險法》，建立了保險財政調(diào)劑制度，從各市町村提取相當(dāng)于醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額10%的資金建立調(diào)劑基金，平衡地區(qū)間的財務(wù)負(fù)擔(dān)9。從實際效果來看，日本的醫(yī)療保險一體化改革，雖歷經(jīng)半個多世紀(jì)，但效果不是十分明顯7。
我國醫(yī)療保險基金及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一體化一直采用的是行政干預(yù)路徑，即通過行政命令的方式合并不同的醫(yī)保項目，如天津、重慶、青海、寧夏等地先后出臺地方性法規(guī)、規(guī)章、政策性文件，合并新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化制度。
這樣做雖然提高了基金的集中度，增強(qiáng)了基金的穩(wěn)定性，但集中在兩個、甚至一個經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)市場和法定醫(yī)療保險市場中就形成了雙重壟斷地位。由于組織的自利性、信息不對稱以及契約的不完備等因素，使其可以通過費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等方式維護(hù)自身利益以實現(xiàn)巨額基金結(jié)余，進(jìn)而將費(fèi)用控制難題交給患者，或者控制醫(yī)療服務(wù)價格，最終影響醫(yī)療水平的提升。而一旦出現(xiàn)虧空，無異于“將雞蛋放到一個籃子里”，大而不能倒，最終將國家或地方財政拖入“福利泥潭”。
另外，從給付行政的發(fā)展方向看“，相對于傳統(tǒng)上國家、權(quán)力及階層制為其特征，行政改革之趨勢向市場交換及追求利潤、連帶或相互援助為特色之非營利組織，或政府與民間共同出資成立之事業(yè)體發(fā)展。供給體制亦朝向市場化、契約化，使供給主體不限于古典公營造物之組織形式，組織上及任務(wù)上，采取與私人協(xié)力之模式而呈現(xiàn)多樣化”10。
因此，筆者認(rèn)為，引入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)競爭機(jī)制，允許參保人自由選擇醫(yī)�；鸾M織，建立多元自治的經(jīng)辦體制，應(yīng)作為我國醫(yī)療保險一體化路徑的選擇之一。
突出強(qiáng)制參保，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面
我國《社會保險法》在第84條規(guī)定，對用人單位要求強(qiáng)制參加社會保險，但對于無用人單位的非正規(guī)就業(yè)人群是否強(qiáng)制參保并未涉及。從政策上看，非正規(guī)就業(yè)的農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民采用自愿參加的方式，符合其收入不固定、來源多樣化的實際。然而，在自愿參加逐年繳費(fèi)的原則下，健康的居民多不愿參保，而疾病風(fēng)險大的居民則踴躍參加，進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重的“逆向選擇”問題，這就為基金安全留下隱患。
從征繳程序上看，基層政府逐年動員宣傳、上門收繳，不僅工作難度大而且籌資成本高。因此，雖然近幾年參合率一直在穩(wěn)步上升，但并沒有可持續(xù)發(fā)展的制度保障，強(qiáng)制參保還是自愿參保的爭論不絕于耳。
在社會保險業(yè)的發(fā)展歷程中，最早的“俾斯麥?zhǔn)健鄙鐣t(yī)療保險制度以“團(tuán)體性”為特征，僅以職業(yè)團(tuán)體的在職員工作為強(qiáng)制保險對象，于是，國民中若干個體一開始就成為醫(yī)保制度的漏網(wǎng)之魚。因此，保障遺漏在醫(yī)保體系之外的未加保人群就成為醫(yī)保制度一體化過程中的主要目標(biāo)，而實現(xiàn)這一目標(biāo)的方式則是由政府通過補(bǔ)貼強(qiáng)制保障全民參加醫(yī)療保險，使醫(yī)療保險制度的社會適當(dāng)性性格愈形增加，這就在整體的保險制度運(yùn)作上轉(zhuǎn)向強(qiáng)烈的福利傾向�！耙环矫嬖诒苊獗ｋU產(chǎn)生‘逆選擇’的情形，避免形成弱勢保險的現(xiàn)象，一方面借此達(dá)到風(fēng)險分?jǐn)傄约八弥胤峙涞睦硐搿?1。
如德國在20xx年之前，法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險都沒有向因失業(yè)、離婚等原因喪失醫(yī)療保險的人群提供保障的義務(wù)，因而無醫(yī)療保障人群數(shù)量逐年增加，到20xx年9月，德國約有二十萬人完全沒有醫(yī)療保障。20xx年10月，德國通過了《法定醫(yī)療保險強(qiáng)化競爭法案》，強(qiáng)制德國所有人均月收入低于4050歐元，或者年收入低于48600歐元的公司雇員或其他領(lǐng)域工作人員必須參加法定醫(yī)療保險12。
20xx年，德國歷史上第一次實現(xiàn)了全民疾病保險，對已有一百二十多年歷史的俾斯麥模式來說是一次革命性舉措13。而在此之前，日本于1958年修改了《國民健康保險法》，將任意保險改為強(qiáng)制保險，至1961年4月，實現(xiàn)了國民皆保險的目標(biāo)。韓國在20xx年7月開始實施強(qiáng)制性的全民健康保險。而荷蘭則根據(jù)新修訂的《醫(yī)療保險法》，從20xx年1月1日起，除拒服兵役者以及現(xiàn)役軍人外，荷蘭所有公民以及主要收入來源于荷蘭的非荷蘭公民都要參加醫(yī)療保險。對于推行商業(yè)醫(yī)療保險型醫(yī)療保障模式的美國，根據(jù)20xx年《患者保護(hù)與平價醫(yī)療法案》，每一名美國公民必須投保，否則將面臨每年至少695美元罰款；雇用超過50名員工的企業(yè)必須向員工提供醫(yī)保，否則處以每名員工20xx美元罰金。20xx年6月28日，聯(lián)邦最高法院對全國獨(dú)立企業(yè)聯(lián)盟訴西貝利厄斯案以5∶4投票結(jié)果作出判決，明確了強(qiáng)制參加醫(yī)保是合憲的。
綜上可見，強(qiáng)制參保是醫(yī)療保險制度發(fā)展的大勢所趨。從社會保險法的`學(xué)理來看，強(qiáng)制參保的依據(jù)在于社會適當(dāng)性原則，所得多者多繳費(fèi)，低收入者則由政府轉(zhuǎn)移支付來平衡此項負(fù)擔(dān)。筆者認(rèn)為，由于我國非正規(guī)就業(yè)人群、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民三者本身非法律概念，其中既有高所得者如華西村民，其收入遠(yuǎn)勝過城鎮(zhèn)職工，亦有廣大中西部地區(qū)農(nóng)村居民無力負(fù)擔(dān)保費(fèi)的，因此，在沒有準(zhǔn)確收入界定下補(bǔ)貼抑或強(qiáng)制勢必兩難，所以，問題解決的關(guān)鍵在于收入的合理界定。
而在現(xiàn)行團(tuán)體性醫(yī)保向全民性醫(yī)保過渡階段、收入界定機(jī)制不完善情況下，為避免強(qiáng)制參保誤傷弱勢群體，可參考《刑訴法》“存疑有利于被告”原則，采用有利于弱勢群體的自愿參保原則，隨后逐漸過渡到強(qiáng)制參保，不斷擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面。
整合部門資源，明確主管醫(yī)保事業(yè)的責(zé)任主體
在我國，根據(jù)國務(wù)院的“三定”方案，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由人力資源和社會保障部門管理，兩個部門職能相似，卻分別管理著城鄉(xiāng)醫(yī)保，這不僅造成了管理資源的浪費(fèi)，而且還造成了居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補(bǔ)貼的不良后果。
據(jù)20xx年審計署的《新農(nóng)合醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金審計情況》，截至20xx年年底，547.64萬人在三項居民醫(yī)保間重復(fù)參保，財政多補(bǔ)貼了9.23億元。由此，成都、重慶、寧夏、天津等地開始整合管理資源，將衛(wèi)生部門的管理職能合并到人力資源與社會保障部門，以建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險主管機(jī)構(gòu)。
然而，衛(wèi)生部門和人社部門在醫(yī)保管理方面各有優(yōu)勢，人社部門管理的優(yōu)勢在于在保費(fèi)的征繳、管理和運(yùn)行方面有豐富的實踐經(jīng)驗，衛(wèi)生部門的優(yōu)勢在于長期從事醫(yī)療系統(tǒng)的管理和衛(wèi)生政策的制定，掌握著醫(yī)療服務(wù)相關(guān)專業(yè)知識，便于有效控制醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)質(zhì)量。由哪個部門主管更有利于醫(yī)保的發(fā)展，理論上仍是各執(zhí)一詞，爭執(zhí)不下。
從國外醫(yī)療保險一體化改革的進(jìn)程來看，衛(wèi)生行政管理職能和社會保障管理職能出現(xiàn)整合趨勢。20xx年，日本將厚生省與勞動省合并成立厚生勞動省，擔(dān)負(fù)醫(yī)療保障、國民健康等職責(zé)；20xx年，德國將勞動和社會政策部的社會保障職能與衛(wèi)生部合并，組建成新的衛(wèi)生和社會保障部；意大利則在20xx年將衛(wèi)生部和勞動與社會保障部合并成立勞動、衛(wèi)生與社會政策部，綜合管理各項社會保障職責(zé)。據(jù)統(tǒng)計，在人類發(fā)展指數(shù)較高并建立了法定醫(yī)療保障制度的55個國家或地區(qū)中，有37個國家或地區(qū)（占67.3%）是將醫(yī)療保障（或加上工傷保險等）與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交由一個部門統(tǒng)籌管理的。
此外，經(jīng)合組織中83.3%的成員國，以及7國集團(tuán)的全部成員國，也都是實行醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)籌管理體制的14。由此，鑒于世界各國衛(wèi)生行政管理職能和社會保障管理職能出現(xiàn)整合的趨勢，結(jié)合我國現(xiàn)行“大部制”改革，建議合并衛(wèi)生部門與人社部門，建立衛(wèi)生與社會保障部，以明確公民健康權(quán)的責(zé)任主體，協(xié)調(diào)醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)政策，同時將管理成本內(nèi)部化，避免部門之間的推諉與扯皮。
綜上所述，隨著社會醫(yī)療保險制度從“團(tuán)體性”走向“全民性”，醫(yī)保制度的一體化成為各國的共同目標(biāo)，在這一轉(zhuǎn)型的歷史進(jìn)程中，原有的保險機(jī)制逐漸淡出，福利傾向日漸明顯，這就給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人和主管機(jī)構(gòu)制度建設(shè)帶來深刻變化。結(jié)合我國醫(yī)改的實際情況，應(yīng)引入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)競爭機(jī)制、完善居民收入界定、推動管理職能整合等，以加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度一體化發(fā)展的步伐。
醫(yī)療保險論文12
推行醫(yī)療保險付費(fèi)制度改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的重要舉措。人社部《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險總額控制的意見》明確要求，要進(jìn)一步深化醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革，結(jié)合基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的全面施行，開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制。
1江漢油田醫(yī)療保險付費(fèi)方式變革背景
江漢油田自20xx年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，一直探索對油田礦區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行科學(xué)的付費(fèi)方式。建立初期，油田一直采用行業(yè)內(nèi)最傳統(tǒng)且使用最廣泛的服務(wù)項目付費(fèi)方式，這種方式操作簡單，患者醫(yī)療需求可以得到全面滿足，患者滿意度高，同時醫(yī)務(wù)人員的收入與各類項目掛鉤，容易調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。但由于這種付費(fèi)方式，社保部門難以在事前對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益驅(qū)動的導(dǎo)向往往通過增加服務(wù)項目，延長住院時問，過度使用高新技術(shù)等辦法增加醫(yī)院收入，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長，造成醫(yī)療基金緊張甚至赤字，從而影響全體參保人員的醫(yī)保權(quán)益。20xx年，油田社保中心根據(jù)當(dāng)時醫(yī)療保險基金支付小足現(xiàn)狀，引入了按病種付費(fèi)的結(jié)算方式，設(shè)置了300多個病種，每個病種設(shè)定定額，按照定額進(jìn)行結(jié)算。
2江漢油田醫(yī)療保險總額控制的`具體做法
2. 1主要做法
20xx年油田醫(yī)保主要采用總額控制下以項目付費(fèi)為主的支付制度，即年初通過計算公式確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年住院醫(yī)療費(fèi)用總額度，并實行超額度小付，節(jié)余獎勵的政策。當(dāng)年控制總額度的計算方法非常簡單，以油田總醫(yī)院為例，油田總醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支付總額度以上一年度該院住院費(fèi)用實際支出額為基數(shù)，參考前五年住院費(fèi)用支出平均增長率，確定合理的費(fèi)用增長比例1000。
2. 2利弊分析
付費(fèi)方式改革的當(dāng)年，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對全年額度有清晰的認(rèn)識，主觀上積極配合社保進(jìn)行費(fèi)用控制，促使醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金增長大幅下降，20xx年醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出增長率為11. 9 %。油田總醫(yī)院廣華院區(qū)住院基金支出同比增長100，五七院區(qū)住院基金支出同比增長1. 4%。由于醫(yī)院控制費(fèi)用的積極性較高，當(dāng)年醫(yī)院加強(qiáng)自身管理，藥品費(fèi)用增長首次實現(xiàn)零增長，臨床濫施檢查、高價昂貴藥品濫用的現(xiàn)狀有所好轉(zhuǎn)，患者人均住院費(fèi)用有較大幅度下降，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。根據(jù)結(jié)算政策，當(dāng)年獎勵油田總醫(yī)院200萬元，是油田社保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次獎勵。
2.3改進(jìn)方法
針對上述弊端，20xx年油田社保部門又一次改進(jìn)了總額控制付費(fèi)辦法，采取總額控制下，按項目付費(fèi)與單病種限價相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算方式。具體采取總量控制、定額結(jié)算、節(jié)余留用、超支分擔(dān)的結(jié)算辦法。改進(jìn)后付費(fèi)方式具有兩大亮點(diǎn)，一是總額的計算指標(biāo)和確定辦法更加科學(xué)合理，小是簡單的費(fèi)用支出增長比，而是按實際治療人數(shù)，將一般疾病和重大疾病控制指標(biāo)分設(shè)，分為特殊費(fèi)用和一般費(fèi)用分別計算。5倍以上的費(fèi)用稱為特殊住院費(fèi)用，特殊住院費(fèi)用及血液透析病人費(fèi)用采用按項目結(jié)算方式。一般住院費(fèi)用則根據(jù)實際住院人數(shù)、費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行測算，為防比分解住院現(xiàn)象，同時引入人次人頭比、人次人頭比增長率指標(biāo)。二是實行“獎懲并重”的分擔(dān)機(jī)制:當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)支出額低于控制總額的，差額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部分享;高于控制總額的，超過部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保部門五五分擔(dān)。這大大激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動參與管理、主動控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的積極性。
3主要成效及下一步建議
經(jīng)過1年的實踐，油田醫(yī)保付費(fèi)制度取得了令人滿意的效果:20xx年全年醫(yī)療統(tǒng)籌基金增長率僅為700，增長率下降16000，費(fèi)用控制為歷史最好水平。局外住院費(fèi)用增長率為400。職工基本醫(yī)�；鹪诖蠓岣咦罡咧Ц断揞~的情況下收支基本持平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少醫(yī)療服務(wù)，推ix重癥病人的現(xiàn)象較往年大幅好轉(zhuǎn)。
由此可見，醫(yī)療保險付費(fèi)方式的科學(xué)與否直接關(guān)系到基金的合理規(guī)范使用，關(guān)系到參保人員的醫(yī)療保險權(quán)益和待遇。社保部門在醫(yī)療保險付費(fèi)方式道路上的探索永無比境。考慮到總控運(yùn)行的長期性，筆者對未來工作提出幾點(diǎn)建議:
一是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)放寬住院標(biāo)準(zhǔn)，將能在門診治療的病人收治住院從而獲取更多控制指標(biāo)的現(xiàn)狀，可以探索總額中剔除過低費(fèi)用，清除非正常費(fèi)用影響。同時推行單病種付費(fèi)，合理確定小同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，病種優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病，如闌尾炎、痔瘡、膽結(jié)石、冠心病(介入治療)等。
二是探索將普通門診性病門診納入總額控制的范圍，采用人頭付費(fèi)的結(jié)算方式。用門診就診人數(shù)、次均門診費(fèi)用、人次人頭比指標(biāo)計算門診的總額指標(biāo)，并實行節(jié)余自留、超支分擔(dān)的機(jī)制。
三是完善配套考核指標(biāo)，費(fèi)用、轉(zhuǎn)診費(fèi)、藥品占比指標(biāo)外，將患者的服務(wù)滿意度、投訴率、個人自費(fèi)率等納入對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化服務(wù)，合理用藥診療，減輕患者負(fù)擔(dān)。同時加大日常監(jiān)察力度，將大病患者的用藥和診療納入重點(diǎn)監(jiān)察范圍，積極實行事中監(jiān)察，對重點(diǎn)科室和重點(diǎn)醫(yī)生的用藥和診療行為要實行實時監(jiān)控。
4結(jié)束語
通過總額控制支付方式確保醫(yī)療基金的合理規(guī)范使用，力爭醫(yī)療保險基金收支平衡略有結(jié)余，只有基金結(jié)余積累越多，才能通過提高醫(yī)療補(bǔ)助或進(jìn)行二次報銷等方式更好地減輕油田大病、重病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，更好地服務(wù)于油田廣大參保人員。
醫(yī)療保險論文13
一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對醫(yī)療保險實時結(jié)算中存在的問題和不足
在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由于結(jié)算時需要使用社�？�，因此，就需要保證參保人員信息的準(zhǔn)確性。但當(dāng)前在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中，由于種種原因，如人員素質(zhì)不高等，使得參保人員基本信息和醫(yī)保相關(guān)信息都缺乏準(zhǔn)確性，如參保人員類別不同，其結(jié)算起伏線和保險比例應(yīng)該也不同，但當(dāng)前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都沒有明確區(qū)分不同參保人員的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，從而影響了頂點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實時結(jié)算的效率。紅名單是指就診患者的醫(yī)保身份是否在有效期內(nèi)的標(biāo)示。參保人員是否在紅名單內(nèi)，結(jié)算系統(tǒng)就據(jù)此判斷參保人員是否享受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算待遇。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的紅名單不準(zhǔn)確，就會導(dǎo)致不再報銷范圍內(nèi)的人員也享受報銷待遇，從而導(dǎo)致醫(yī)院利益受損，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率和效益。
二、對策與策略
上面我們探討和分析了當(dāng)前我國定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保險實時結(jié)算中存在的諸多問題和不足，如影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算效率的提高、影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益的提高以及影響我國醫(yī)療改革的推進(jìn)和深入等。面對問題，我們不能有視無睹，而是要積極思考，不斷創(chuàng)新和變革，只有這樣，才能解決好當(dāng)前我國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保險實時結(jié)算中存在的問題和不足。
�。ㄒ唬┰鰪�(qiáng)參保人員信息標(biāo)示
增強(qiáng)參保人員的信息標(biāo)示不僅可以提高醫(yī)院結(jié)算的效益，更可以提升醫(yī)院的服務(wù)水平和質(zhì)量，因此，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行實時結(jié)算是一定要做好參保人員的信息標(biāo)示，保證參保人員的信息的準(zhǔn)確性和可靠性，如對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的`患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要在醫(yī)院發(fā)票上標(biāo)明參保人員的各種信息，包括參保險種、就診保險比例以及保險范圍等，從而就可以做好“有章可循，有法可依”。
�。ǘ┘皶r更新信息
信息具有及時性特征，只有具有及時性，信息才有有價值的。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行實時結(jié)算之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要對有關(guān)結(jié)算信息進(jìn)行及時更新，保證醫(yī)療結(jié)算信息的及時性和可靠性。為了及時可以更新結(jié)算信息，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須做好以下幾個方面：一是加大資金投入，保證設(shè)備的可靠性。信息的更新主要依靠計算機(jī)系統(tǒng)，因此，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要加大資金投入，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計算機(jī)系統(tǒng)可以滿足醫(yī)療結(jié)算需要；二是做好維護(hù)工作。計算機(jī)系統(tǒng)如果缺乏管理和維護(hù)，就會很容易出現(xiàn)差錯，為此，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好維護(hù)工作，保證結(jié)算系統(tǒng)可以正常工作。
�。ㄈ┏闪⒔Y(jié)算問題應(yīng)對小組
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行結(jié)算時，由于各種原因，往往會產(chǎn)生諸多問題，如收費(fèi)速度慢、排隊等候時間延長以及人為因素及自然因素造成的電路、通信線路不可預(yù)知突發(fā)事件等。這就需要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立結(jié)算問題應(yīng)對小組，積極采取各種措施，應(yīng)對各種可能發(fā)生或者已經(jīng)發(fā)展的問題，把損失降到最低，維護(hù)好醫(yī)院和患者的切身利益。應(yīng)急小組可以由醫(yī)院院長任組長，主管院長任副組長，醫(yī)療保險辦公室、信息中心、門診收費(fèi)處、醫(yī)務(wù)處、器械科、財務(wù)科、藥房等多部門負(fù)責(zé)人組成。應(yīng)急小組負(fù)責(zé)制定院內(nèi)持卡就醫(yī)、實時結(jié)算工程應(yīng)急方案，及時解決實施過程中的各種問題，保證結(jié)算的效率。
（四）加強(qiáng)醫(yī)院結(jié)算人員的培訓(xùn)與教育
1、做好醫(yī)院結(jié)算人員的培訓(xùn)工作。隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，特別是信息時代的到來，各種新事物、新技術(shù)以及新理念層出不窮。如果醫(yī)院不加強(qiáng)對結(jié)算人員的培訓(xùn)，就會導(dǎo)致醫(yī)院結(jié)算人員難以滿足醫(yī)院發(fā)展需要，如隨著信息時代的到來，計算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院結(jié)算中得到大量運(yùn)用，如果醫(yī)院缺乏對結(jié)算人員相關(guān)的計算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的培訓(xùn)，就會導(dǎo)致結(jié)算人員缺乏相應(yīng)的計算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)基礎(chǔ)，從而難以提升工作效率。
2、加強(qiáng)對結(jié)算人員的教育。結(jié)算人員工作質(zhì)量不僅僅關(guān)系到醫(yī)院的切身利益，更關(guān)系到廣大人員的切身利益。因此，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對結(jié)算人員的教育，使結(jié)算人員可以以高度的責(zé)任心和使命感來進(jìn)行工作，如熱誠為每一個就診患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證每一個就診患者都可以得到最好的結(jié)算服務(wù)。
醫(yī)療保險論文14
摘要：《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》20xx年7月1日開始實施，許多企業(yè)的HR和員工對自己應(yīng)享受的醫(yī)保待遇并不了解，導(dǎo)致產(chǎn)生一些不必要的誤會。筆者主要根據(jù)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工醫(yī)療保險政策，針對企業(yè)HR容易遇到以及容易忽略的問題進(jìn)行分析和解答。
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；基本醫(yī)療保險；醫(yī)保待遇
隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革的不斷深化，很多原有的制度不再適應(yīng)發(fā)展的需要，20xx年7月1日開始實施的《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》)，擴(kuò)大了適用范圍，覆蓋到南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區(qū)直駐邕單位，打破了原有的一地一政策的局面。筆者分別從繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)率、享受基醫(yī)療待遇的條件以及基本醫(yī)療保險待遇四個方面闡述需要注意的問題，以期對廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)各單位的HR以及職工有所幫助。
一、有關(guān)繳費(fèi)基數(shù)方面需要注意的問題
《暫行辦法》規(guī)定：第一，用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工以個人上年度工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，新成立的單位或個人，無法確工資收入的，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，新參保的職工以本人當(dāng)月工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)，如果職工個人工資收入高于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%的，按300%計算；職工個人收入低于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%，按60%計算；第二，靈活就業(yè)人員以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%作為繳費(fèi)基數(shù)；第三，失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，醫(yī)療保險費(fèi)從失業(yè)保險基金中支付，個人不用繳納。對于單位及職工個人醫(yī)療保險的繳費(fèi)基數(shù)，由于《暫行辦法》規(guī)定了最低的基數(shù)，許多企業(yè)為了節(jié)約成本，不管職工工資多少，一律按最低基數(shù)給職工繳納醫(yī)療保險，卻不知這樣做違反了國家的規(guī)定，給國家統(tǒng)籌基金造成了損失，職工劃入個人賬戶部分也會減少，給職工也造成了損失。另外，很容易忽略領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員的醫(yī)療保險。由于失業(yè)人員的醫(yī)療保險費(fèi)從失業(yè)保險基金中支付，單位和職工個人不需要繳費(fèi)，加上職工已經(jīng)離職，單位對失業(yè)職工關(guān)注相對少，單位HR及失業(yè)職工本人都不了解醫(yī)療保險政策的情況下，失業(yè)職工如果在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間因為生病住院治療，很容易會誤以為不能享受基本醫(yī)療保險，這就給失業(yè)職工造成了不必要的損失。
二、有關(guān)繳費(fèi)率方面的相關(guān)規(guī)定
通常單位及其職工參加的是“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險，單位繳費(fèi)率為8%，職工個人繳費(fèi)率2%，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為員工建立個人賬戶。參加“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險，職工可以憑手里的社會保障卡到定點(diǎn)的藥店購買藥品，也可以到定點(diǎn)醫(yī)院門診看病，員工住院可以享受住院報銷，還可以享受門診特殊慢性病待遇、門診特殊檢查以及門診特殊治療。部分有困難企業(yè)，選擇參加單建統(tǒng)籌基金或者住院醫(yī)療保險，降低繳費(fèi)率。參加單建統(tǒng)籌基金，單位繳費(fèi)率為5.6%。不建立個人賬戶，不能享受門診看病及藥店買藥，只能享受門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院治療待遇。選擇參加住院醫(yī)療保險，用人單位繳費(fèi)率為5%，職工本人不繳費(fèi)，也不建立個人賬戶，只享受住院醫(yī)療報銷待遇。根據(jù)桂人社發(fā)[20xx]81號文，從20xx年12月14日起，不再設(shè)“單建統(tǒng)籌基金”和“住院醫(yī)療保險”的參保繳費(fèi)檔次，新參保的單位和個人，一律參加“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險。
三、享受基本醫(yī)療保險待遇的條件
很多企業(yè)HR都認(rèn)為，單位一旦給職工參保，職工就可以立刻享受醫(yī)療保險。其實，享受醫(yī)療保險是有一定的條件的：企業(yè)和個人當(dāng)月按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)后，可以當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險待遇，一些單位因為欠繳基本醫(yī)療保險費(fèi)，被停止享受基本醫(yī)療保險，如果足額補(bǔ)繳完所欠基本醫(yī)療保險費(fèi)以及滯納金之后，從補(bǔ)繳完當(dāng)月起可以享受基本醫(yī)療保險待遇。在這里，需要強(qiáng)調(diào)的是，如果單位實在無法按時支付基本醫(yī)療保險費(fèi)用，需要到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照《社會保險費(fèi)申報繳納管理規(guī)定》提供擔(dān)保并簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)協(xié)議。只有簽訂了延期繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)協(xié)議，本單位職工在延期繳納期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在足額補(bǔ)繳完所欠基本醫(yī)療保險費(fèi)之后，統(tǒng)籌基金支付部分才會按規(guī)定予以支付。如果參保單位沒有簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)協(xié)議，欠費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療保險費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。很多單位的HR并不知道需要簽訂這樣一個延期繳納協(xié)議，單位發(fā)生欠費(fèi)后，沒有及時去社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，最終導(dǎo)致員工無法享受基本醫(yī)療保險待遇。對于靈活就業(yè)人員參保的，初次足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)之月起，第三個月才可以開始享受基本醫(yī)療保險待遇。也就是說，初次參保人員，會有2個月的等待期。靈活就業(yè)人員經(jīng)常因為忘記，或者說要續(xù)保的時候正好資金有困難，沒有及時續(xù)保，這樣就造成了中斷繳費(fèi)。《暫行辦法》規(guī)定，參保后連續(xù)中斷繳費(fèi)超過3個月再續(xù)保，從足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)之月起，第三個月才開始享受基本醫(yī)療保險待遇，這樣又有2個月的等待期。所以，不要隨意中斷繳費(fèi)，以免造成不必要的損失。達(dá)到法定退休年齡的人員，累計繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)滿25周年，退休后可按規(guī)定享受退休基本醫(yī)療保險待遇，單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。符合條件享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，享受的醫(yī)療保險待遇與用人單位脫鉤，也就是說職工退休后，他們的醫(yī)療保險待遇不再受到單位經(jīng)營好壞的影響。如果達(dá)到退休年齡，滿足退休條件時，累計繳費(fèi)不滿25周年的，在辦理退休手續(xù)時，按規(guī)定一次性繳納不足的年份后，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
四、基本醫(yī)療保險待遇
一般都知道，繳納了醫(yī)療保險費(fèi)之后，可以拿社�？ǹ撮T診、買藥、住院還可以報銷。其實，基本醫(yī)療保險除了享受門診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇以外，還可以享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇、門診特殊檢查、特殊治療待遇。大部分人員對門診醫(yī)療待遇和住院醫(yī)療待遇有所了解，所以，在這里筆者主要講容易被忽略的門診特殊慢性病醫(yī)療待遇、門診特殊檢查、特殊治療待遇這兩種待遇。
1.門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。
門診特殊慢性病包括冠心病、高血壓（高危組）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、精神�。ㄏ薹至寻Y、偏執(zhí)型精神障礙）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管疾病后遺癥期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核病活動期、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤以及器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)治療等21種疾病。以上這些特殊疾病，需要長期服藥治療控制，不需要住院治療。根據(jù)《暫行辦法》規(guī)定，患有以上這些病種的參保人員，需要持相關(guān)的材料向就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）提出申報，經(jīng)過專家評審、認(rèn)定后，可以享受門診特殊慢性病待遇。在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診特殊慢性病支付范圍的費(fèi)用，在職人員統(tǒng)籌基金支付70%，退休人員統(tǒng)籌基金支付75%，每個病種統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)是每人100元/月，每個病種每年最高可以享受5500元的待遇。如果一個患有以上21種疾病范圍的.退休職工每月醫(yī)藥費(fèi)用是800元，那么統(tǒng)籌基金可以支付的金額是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，這樣就減輕了不少的負(fù)擔(dān)。但就是這么一個對員工非常有利的政策，卻往往容易被HR忽略，沒有幫患有以上疾病的職工辦理或告知這類職工可以辦理特殊慢性病卡，從而讓這類職工錯失了享受門診特殊慢性病醫(yī)療的待遇。所以，單位的HR一定要知曉，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，并且要關(guān)心職工，及時了解職工的病情，指導(dǎo)職工正確就醫(yī)，讓職工得到及時的治療以及待遇的享受。
2.門診特殊檢查、特殊治療。
一些特殊的門診檢查項目費(fèi)用非常高，《暫行辦法》規(guī)定，單價在200元以上的乙、丙類醫(yī)療服務(wù)項目，可以享受門診特殊檢查、特殊治療待遇。參保人員門診需要做特殊檢查、特殊治療的，單項價格在200元以上800元以下的項目，只要到定點(diǎn)有的醫(yī)�？苹蛘哚t(yī)保辦審批；單項價格在800元以上的的檢查或者治療項目，報定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保辦或者醫(yī)保科審核，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例進(jìn)行支付。符合統(tǒng)籌基金支付的，在職人員統(tǒng)籌人員支付70%，退休人員統(tǒng)籌基金支付75%。如果一位退休患者需要做一個價格為800元的檢查，經(jīng)過審批后，統(tǒng)籌基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。
3.異地就醫(yī)問題。
上述提到，《暫行辦法》適應(yīng)范圍覆蓋南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區(qū)直駐邕單位。以上這些城市，雖然政策相同，但社�？ú⒉煌ㄓ�，這些城市之間同樣存在一個異地就醫(yī)的問題。所謂異地就醫(yī)就是指到統(tǒng)籌地之外的地區(qū)就醫(yī)。如一位職工在南寧市社會保險事業(yè)局參保，那么對他來說，南寧市就是本地，他如果在南寧市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，結(jié)算時出示社保卡，就可以直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，但如果他出差或者探親到了防城港，因病住院就醫(yī)，那就屬于異地就醫(yī)。對于異地就醫(yī)，只有辦理了異地就醫(yī)審核備案的參保人員才可以按規(guī)定比例報銷醫(yī)療費(fèi)用，需要辦理異地就醫(yī)備案審核的人員通常有以下幾類：第一，異地安置退休人員（指離開參保統(tǒng)籌地去長期跨省或者在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外異地居住，并且根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保人員）；第二，在北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)外一點(diǎn)工資或者居住3個月以上的人員；第三，因公出差、學(xué)習(xí)、探親、休假等原因需在統(tǒng)籌地區(qū)外異地居住超過3個月的。這些人員外出之前，必須先到參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)審核備案。辦理完畢異地就醫(yī)備案手續(xù)之后，在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，方可按規(guī)定的比例結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。社會保險是我國的重大民生工程之一，是建設(shè)小康社會，構(gòu)建社會主義和諧社會的重要內(nèi)容，也是全社會關(guān)注的熱點(diǎn)問題。作為企業(yè)的HR，應(yīng)該及時理解和掌握各類社保政策，做好員工的答疑解惑專家，更好地為企業(yè)和職工服務(wù)。
參考文獻(xiàn)：
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醫(yī)療保險論文15
總體上看，現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險制度主要有以下幾個特點(diǎn)與問題。一是醫(yī)療保險制度分設(shè)。根據(jù)參保人的身份、地域以及籌資考量，我國除了部分人群依然施行公費(fèi)醫(yī)療外，先后主要設(shè)立了三種社會醫(yī)療保險制度，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。這三種制度并駕齊驅(qū)，各有其鮮明的特點(diǎn)。三種制度是根據(jù)不同人群設(shè)計、分割運(yùn)行，各險種政策不一，缺乏相互銜接，造成參保者無法在區(qū)域及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間流動的矛盾，其根本原因是公民只能參加一種社會醫(yī)療保險。二是管理體制分治。三種社會醫(yī)療保險制度的管理體制設(shè)計與實際運(yùn)行，全國大多數(shù)地區(qū)是城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險由人力資源和社會保障部門所屬的醫(yī)療保險專管機(jī)構(gòu)即醫(yī)保中心具體負(fù)責(zé)基金運(yùn)營和管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療則由各地衛(wèi)生行政部門的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即農(nóng)合辦具體負(fù)責(zé)基金運(yùn)營和管理。各種制度封閉運(yùn)行，參�；鶖�(shù)受到限制。本著“以收定支、收支平衡，略有結(jié)余”原則，三種制度都在起付線、共付率和封頂線上做文章，結(jié)果造成結(jié)余過度等問題。三是管理經(jīng)辦資源分散。一個是政府的管理經(jīng)辦資源分散在衛(wèi)生和人社部門，盡管屬于政府支付經(jīng)管成本，但從公共經(jīng)濟(jì)和公共管理角度看，無疑增加了公共成本，降低了公共資源效率。另一個是政府經(jīng)辦資源與國有（包括民營）保險公司的重疊，從社會角度看，無疑增加了社會成本，同樣降低了效率。四是管理信息“碎片化”。由于我國醫(yī)療資源分布不均的現(xiàn)實困難，加之社會醫(yī)療保險一直停留在較低的統(tǒng)籌層次上，導(dǎo)致了不同統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險制度呈現(xiàn)“碎片化”的特點(diǎn)。然而，醫(yī)療保險信息的不能共享，限制了醫(yī)療信息的實時互聯(lián)，也在很大程度上固化了我國醫(yī)療保險“碎片化”制度格局，不利于全國性的社會醫(yī)療保險制度的整合，除此之外，信息不能共享問題還往往帶來信息化建設(shè)的重復(fù)投資、數(shù)據(jù)分割、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題，難以發(fā)揮醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的整體優(yōu)勢。
改革開放以來，我國的醫(yī)療保險制度改革一直沒有放緩腳步，但關(guān)于改革所取得的成效卻一直以來褒貶不一，不管體制改革成效的評價如何，從根本上解決我國社會醫(yī)療保險存在的問題是保障公民健康權(quán)利的必要途徑，也是社會醫(yī)療保險制度發(fā)展的方向。
一是實現(xiàn)社會醫(yī)療保險的全民覆蓋。社會醫(yī)療保險的全民覆蓋一直是各項醫(yī)療改革的主要目的之一，我國社會醫(yī)療保險的覆蓋面雖然近年來有所擴(kuò)大，但是距離“全民醫(yī)�！币廊淮嬖诤艽蟛罹啵诔鞘�，游離于社會醫(yī)療保險制度外的主要有兩部分人員，第一部分包括廣大農(nóng)民工和其他進(jìn)城務(wù)工人員，這部分人群未能納入醫(yī)療保險的原因很復(fù)雜，除了收入低，就業(yè)流動性大等原因之外，還有一個很重要的原因就是我國特有的城鄉(xiāng)二元化的社會保障格局由來已久，缺乏流動就業(yè)者在城市享有平等權(quán)利的制度基礎(chǔ)。第二部分則主要是城鎮(zhèn)貧困群體，城市原有的職工醫(yī)療保險在經(jīng)歷了國企第一輪改革之后，部分原國有企業(yè)下崗職工家庭轉(zhuǎn)變?yōu)樾碌某擎?zhèn)低收入群體。相對而言，在農(nóng)村，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立很好的彌補(bǔ)了農(nóng)民醫(yī)療保險方面的制度缺陷，近年來，新農(nóng)合的參保率也不斷提高，保障了農(nóng)民的醫(yī)療需求。目前，我國已經(jīng)建立了面向城鎮(zhèn)就業(yè)者的職工基本醫(yī)療保險和面向城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險，初步建立了覆蓋全民的社會醫(yī)療保險制度，下一步要做的就是不斷擴(kuò)大其制度覆蓋面，使這種多元化的醫(yī)療保險制度充分的覆蓋全民。
二是整合多元化社會醫(yī)療保險制度。目前，我國的社會醫(yī)療保險制度還處在多元分割的體制之下，以戶籍制度為主要依托，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險還處于封閉的環(huán)境內(nèi)，在各自的制度框架下運(yùn)行。在一些城鎮(zhèn)地區(qū)，有的機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度仍然與企業(yè)單位的職工基本醫(yī)療保險分隔運(yùn)行，保障水平存在較大的差距。在部分地區(qū)，在擴(kuò)大職工基本醫(yī)療保險覆蓋面的過程中，還出現(xiàn)了通過降低職工醫(yī)療保險水平以向靈活就業(yè)人員群體延伸的現(xiàn)象。在農(nóng)村，農(nóng)民的醫(yī)療保險獨(dú)立運(yùn)行而且水平偏低，也造成了整個社會醫(yī)療保險制度的分塊運(yùn)行現(xiàn)象。在我國，基本的社會醫(yī)療保障制度還停留在區(qū)縣統(tǒng)籌級別，而且統(tǒng)籌區(qū)縣的范圍一般較小，還沒有實現(xiàn)大區(qū)域的統(tǒng)一統(tǒng)籌。在這樣的情況下，這種多元分割的制度削弱了制度的強(qiáng)制性和普遍性，不利于風(fēng)險的公平均攤原則，也極大的影響了社會醫(yī)療保險制度的運(yùn)行效率。
三是建立城鄉(xiāng)一體的全民醫(yī)療保險體系。我國的社會醫(yī)療保險制度改革的起點(diǎn)是現(xiàn)行的多元分割的醫(yī)療保險體系，包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度。在統(tǒng)籌層次上，覆蓋對象上和管理體制上都存在很大問題。改革的最終目標(biāo)，是建立起一個統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民的社會醫(yī)療保險體系，保障國民健康權(quán)利的公平享有。一要建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險制度。社會醫(yī)療保險制度要打破多元化的格局，首先必須以擴(kuò)大制度的覆蓋面為首要前提。既然我國長期以來，一直保持著城鄉(xiāng)二元化的格局，那么制度的整合也應(yīng)該切合這個前提，先在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)促進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度同農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的并軌，擴(kuò)大居民醫(yī)療保險的覆蓋面，建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)的居民社會醫(yī)療保險制度。在城市，將機(jī)關(guān)事業(yè)單位的醫(yī)療保險制度同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度相結(jié)合，形成新的職工基本醫(yī)療保險制度，并擴(kuò)大保險范圍，將靈活就業(yè)人員以及廣大私營中小企業(yè)職工納入職工基本醫(yī)療保險范疇。二要建立區(qū)域性醫(yī)療保險制度。建立起覆蓋全民的多元化醫(yī)療保障體系是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，我國長久以來呈現(xiàn)的二元結(jié)構(gòu)必須打破，隨著統(tǒng)籌層次的提高和覆蓋面的擴(kuò)大，在較大區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)一元化的醫(yī)療保險制度是一個重要階段。在進(jìn)一步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)“大區(qū)醫(yī)療”，即在統(tǒng)籌區(qū)域下，全面整合社會醫(yī)療保險制度，不斷縮小社會醫(yī)療保險水平的區(qū)域差異，為打造全國統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度創(chuàng)造條件。三要建立全國性的健康保險制度。有研究表明，20xx年，我國65歲以上的.老年人口，占總?cè)丝诘谋戎厥?。5%，預(yù)計到20xx年，這一數(shù)值將達(dá)到20%，并在其后相當(dāng)長時間內(nèi)保持在這一水平。在這樣的形勢下，必須強(qiáng)化社會醫(yī)療保險制度的均衡化，保障醫(yī)療保險制度在老齡化背景下的公平性。因此在實現(xiàn)了社會醫(yī)療保險的區(qū)域統(tǒng)籌之后，下一步的目標(biāo)是在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，保障公民健康權(quán)利的公平享有，最終建立起一個普惠全民的全國性社會醫(yī)療保險體系。
完善社會醫(yī)療保險的運(yùn)行狀況，必須從加大財政支持力度，合理規(guī)劃醫(yī)療資源，加強(qiáng)監(jiān)管措施入手，同時輔以必要的信息化建設(shè)，從而保障社會醫(yī)療保險體系的順利運(yùn)行。
一要增加公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投入�，F(xiàn)代化的社會醫(yī)療保險制度的一個突出特點(diǎn)，就是政府、雇主和雇員分?jǐn)偟某鲑Y方式，這樣的模式保障了社會醫(yī)療保險基金的可靠來源，也使得政府的財政負(fù)擔(dān)得以減輕，權(quán)責(zé)更加明確，在我國的公共衛(wèi)生領(lǐng)域，由于醫(yī)療設(shè)施落后，醫(yī)療保障水平較低，財政仍然是醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的必要資金保障。首先要加大基層醫(yī)療設(shè)施建設(shè)投入，一個就是要實現(xiàn)籌資渠道的多樣化。
二要提高醫(yī)療資源配置的公平性。醫(yī)療資源的分配是政府的財政分配職能在醫(yī)療領(lǐng)域的重要體現(xiàn)，在醫(yī)療資源的優(yōu)化配置層面，資源分配不均的問題一直較為嚴(yán)重，而且其解決必須依靠政府的資源配置職能的有效履行。所以要加強(qiáng)醫(yī)療資源的科學(xué)規(guī)劃，改善農(nóng)村醫(yī)療資源配置，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療。
三要加強(qiáng)社會保險基金運(yùn)營與管理。對于社會保險基金的管理，目前我國尚未建立起健全的管理機(jī)制，有關(guān)社會保險基金的籌資、支付與投資運(yùn)營的監(jiān)督方式還不完善，相關(guān)法律制度還沒有出臺，給部分地區(qū)擠占、挪用社會保險基金帶來了便利，鑒于此，應(yīng)鼓勵建立社會保險基金多個部門相互監(jiān)督的機(jī)制，通過不同部門之間的相互制衡，增加社會保險基金的安全性。同時，國家應(yīng)盡快起草有關(guān)社會保險基金監(jiān)督管理的法律，為社會保險基金的運(yùn)營與管理創(chuàng)建良好的環(huán)境，對社會保險基金的籌集、管理、運(yùn)營與給付做出硬性規(guī)定，通過國家力量強(qiáng)制實施，使社會保險基金的運(yùn)營與管理有法可依。
四要推動社會醫(yī)療保險信息化建設(shè)。隨著醫(yī)療改革的不斷深入和信息技術(shù)的飛速發(fā)展，信息化已經(jīng)成為社會醫(yī)療保險發(fā)展的必要趨勢，醫(yī)療保險行業(yè)的信息化建設(shè)也成為醫(yī)療保障制度改革的重點(diǎn)。然而，我國的社會醫(yī)療保險信息化還僅僅處于起步階段，與西方發(fā)達(dá)國家相比，信息化程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠�；谖覈膶嶋H情況，社會醫(yī)療保險的信息化建設(shè)和發(fā)展必須有政府的介入，而且在規(guī)劃投入與運(yùn)行監(jiān)管等方面也必須由政府發(fā)揮其應(yīng)有的主導(dǎo)作用。
五要完善社會保險立法。無論是社會保險覆蓋率的提高，還是社會保險基金的投資管理的完善都離不開相應(yīng)的法律制度。建國以來，雖然我國出臺了諸如《國務(wù)院關(guān)于企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革的決定》、《社會保險費(fèi)征集暫行規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，但由于這些規(guī)定缺少國家強(qiáng)制力保證實施，因此各地實施效果良莠不齊。目前，關(guān)于建立專門的社會保險法和各個單項法律的呼聲越來越高。我國應(yīng)盡快建立起社會保險專門的法律制度，加快社會保險法制化進(jìn)程，規(guī)范社會保險實行過程政府、企業(yè)、個人的權(quán)利與義務(wù)，為社會保險制度區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展?fàn)I造良好的法律環(huán)境，確保社會保險制度的公平性，通過嚴(yán)格的立法與執(zhí)法，保證社會保障基金的合理運(yùn)營，�？顚Ｓ�；協(xié)調(diào)處理社會保險相關(guān)主體的利益分配，不斷完善我國社會保險制度的運(yùn)行機(jī)制。
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