臨床醫(yī)學(xué)論文開題報(bào)告

時(shí)間：2024-08-06 10:43:26 開題報(bào)告我要投稿

　　論文題目：探討治療四肢長骨骨折不愈合的手術(shù)改進(jìn)方法

臨床醫(yī)學(xué)論文開題報(bào)告

　　一、選題依據(jù)、目的和意義

　　骨折不愈合是骨科臨床常見病癥，其中以四肢長骨多發(fā)，例如脛骨，股骨，肱骨等，針對四肢長骨骨折不愈合二次手術(shù)我院多才用植骨術(shù)配合LCP重新內(nèi)固定。自體髂骨作為植骨材料具有較多的優(yōu)點(diǎn)：如取材簡單、組織相容性好、無移植排斥反應(yīng)、骨誘導(dǎo)作用強(qiáng)等，這些優(yōu)點(diǎn)使得髂骨成為一種最佳的植骨供材，這在臨床上已形成共識。植骨是治療骨折不愈合的重要方法，其機(jī)制是爬行替代所引起的支架作用與供給礦物質(zhì)的作用，爬行替代順利進(jìn)行的條件要求準(zhǔn)確的復(fù)位、充分的植骨和堅(jiān)強(qiáng)的固定。為達(dá)到充分的植骨，及早促進(jìn)骨折愈合，我們采用髓內(nèi)外36°植骨的方法，外用鋼絲環(huán)扎，配合LCP堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后3~1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪，根據(jù)愈合情況和功能恢復(fù)情況分析手術(shù)的臨床療效。選題目地在于探討治療四肢長骨骨折不愈合的手術(shù)改進(jìn)方法和療效，為臨床治療提供參考。

　　本課題以導(dǎo)師多年的臨床資料為依據(jù)，通過對骨折不愈合手術(shù)治療的國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理，結(jié)合山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科病房對四肢長骨骨折不愈合患者的隨訪調(diào)查及回顧性分析，根據(jù)骨科特殊生物力學(xué)特點(diǎn)和導(dǎo)師治療骨折不愈合的多年臨床體會，分析治療效果，并對手術(shù)中的細(xì)節(jié)問題做初步探討與論述。同時(shí)也希望可以通過對導(dǎo)師的臨床實(shí)踐的研究、總結(jié)，能為今后的臨床工作提供一些幫助和指導(dǎo)。

　　二、本課題目前國內(nèi)外研究的動態(tài)、水平

　　治療骨折不愈合，可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，其中手術(shù)治療最重要的就是植骨術(shù)加更改斷端內(nèi)固定。骨折不愈合應(yīng)用自體骨移植治療效果顯著，已經(jīng)形成共識。植骨是治療骨不連的重要方法，植骨方式臨床多采用髓內(nèi)外聯(lián)合植骨。沿肌間隙進(jìn)入，骨膜下小心剝離顯露骨折部位，取出內(nèi)固定器械，清除骨斷端間瘢痕，咬除硬化骨，打通髓腔，修整骨折端，手法復(fù)位，按照骨缺損情況取骨。髓內(nèi)植骨以比髓腔稍粗的骨棒，貼緊髓腔骨質(zhì);髓外上蓋植骨宜用螺絲釘固定植骨塊;骨碎屑充分填充殘余的空隙，這樣才能確實(shí)達(dá)到植骨的目的和要求。自體皮- 松質(zhì)骨植骨的爬行替代縮短了骨折愈合過程，新鮮的自體骨具有生物活性，不存在免疫排異，無傳染疾病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)存在骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)能力。

　　內(nèi)固定物更換得堅(jiān)持以下原則，原鋼板內(nèi)固定者，可更換成交鎖髓內(nèi)針或更長的鋼板置于張力側(cè);原交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定者，可選用更大號髓內(nèi)針或鋼板內(nèi)固定;原先短鋼板內(nèi)固定者，可改成較長的鋼板。所有病例均需植骨。更換內(nèi)固定物后，術(shù)后石膏外固定者，應(yīng)及早進(jìn)行肌肉收縮鍛煉活動，骨痂生長良好后，去石膏開始關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。但是臨床上醫(yī)師應(yīng)該具體問題具體對待，可以根據(jù)骨痂生長情況酌情處理，出院時(shí)務(wù)必詳細(xì)醫(yī)囑病人注意事項(xiàng)，配合醫(yī)生，直到骨折完全愈合。LCP鋼板內(nèi)固定適用于四肢長骨骨折不愈合，可用拉力螺釘固定碎骨塊及移植骨塊，并對斷端行軸向加壓鎖定。手術(shù)關(guān)鍵是將骨折端的瘢痕結(jié)締組織全部切除，骨端硬化骨全部咬除，露出正常骨質(zhì)，鉆通髓腔，植入的骨塊必須牢固的嵌入缺損區(qū)，間隙用松質(zhì)骨填滿，.應(yīng)積極正確指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉，嚴(yán)格定期隨訪及指導(dǎo)。避免過早的不正確的負(fù)重。綜上所述，對于骨折不愈合的治療，自體骨移植療效確切，安全穩(wěn)妥，技術(shù)成熟，應(yīng)用廣泛，值得提倡。

　　三、課題研究的主要內(nèi)容

　　1臨床資料

　　11病例來源

　　本研究病例均采集于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科病房

　　(二)采集時(shí)間

　　9年5月~1年1月

　　(三)病例選擇

　　1診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)病史：明確的外傷史，骨折后6個(gè)月沒有愈合，并且沒有進(jìn)一步愈合傾向已有3個(gè)月。

　　(2)癥狀：患者骨折端成角、旋轉(zhuǎn)、側(cè)移位、短縮畸形或者節(jié)段性骨缺損、持重疼痛或不能持重、局部在應(yīng)力下疼痛等。

　　(3)體征：局部竇道形成、流膿、假關(guān)節(jié)形成或伴有局部軟組織瘢痕、缺損等

　　(4)輔助檢查：X線表現(xiàn)：骨端硬化，髓腔封閉;骨端萎縮疏松，中間存在較大的間隙;或骨端硬化，相互成為杵臼假關(guān)節(jié)等這三種形式中的任何一種就可以定為骨折不愈合。

　　2 納入病例標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn);

　　()骨折平均愈合時(shí)間超過半年以上，有假關(guān)節(jié)形成;

　　(3)骨折平均愈合時(shí)間超過半年以上，多次復(fù)查X線拍片顯示，骨折線

　　清晰可見，未見內(nèi)外骨痂或內(nèi)外骨痂極少;

　　(4)拍片顯示骨折線增寬，骨折端骨面致密性硬化，骨髓腔封閉，骨質(zhì)疏松，骨痂間無骨小梁形成，或伴有明顯的骨缺損;

　　(5)臨床表現(xiàn)有骨的感染、缺損、畸形、肢體不等長、局部竇道形成、流膿等。

　　3排除病例標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者

　　(2)患者有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，不能夠耐受手術(shù)者

　　(3)精神疾病患者

　　(4)資料不全影響判斷者

　　4療效觀察方法

　　對骨不連愈合的評價(jià)應(yīng)包括骨愈合和功能恢復(fù)雙重評價(jià)：

　　(1)骨愈合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：本評價(jià)結(jié)果決定于四項(xiàng)指標(biāo)：骨愈合、感染、畸形和肢體長度，其中骨愈合標(biāo)準(zhǔn)為X線示骨折線模糊，有連續(xù)骨癡通過骨折線，拆除或試行松動外固定物后骨折無異�；顒樱轮蔁o痛行走，上肢持物骨折處有穩(wěn)定感。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

　　優(yōu)：骨折愈合，無感染，斷端畸形<°，雙側(cè)肢體不等長< CM.

　　良：骨折愈合及其他三標(biāo)準(zhǔn)中兩項(xiàng)。

　　可：骨折愈合及其他三標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)。

　　差：骨折未愈合或再骨折或雖愈合但不具備其他三標(biāo)準(zhǔn)中任何一個(gè)。

　　(2)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

　　功能的評價(jià)分上肢與下肢的不同，上肢主要考慮其靈活性，而下肢主要功能為負(fù)重行走。

　　將下肢評價(jià)指標(biāo)定為以下五項(xiàng)：①明顯跛行;②踝或膝任何一關(guān)節(jié)僵硬(完全伸膝或踝完全背伸時(shí)，活動范圍較正�；�?qū)?cè)喪失15°以上)：③軟組織情況不良;④有限制活動或影響睡眠的疼痛存在：⑤喪失工作能力或生活不能自理。

　　優(yōu)：存在工作能力且無其他四項(xiàng)指標(biāo)。

　　良：存在工作能力且具以上四指標(biāo)中一至二項(xiàng)。

　　可：存在工作能力并具以上指標(biāo)中三至四項(xiàng)。

　　差：喪失工作能力或生活不能自理，不考慮是否具備其他指標(biāo)。

　　對上肢功能評價(jià)參照"Seu和Hdlly對上肢功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)"[3]

　　觀察指標(biāo)為三項(xiàng)：疼痛、關(guān)節(jié)活動范圍、日�；顒幽芰�。

　　(3)上肢功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

　　5課題進(jìn)度及安排：

　　9-5--1-1 收集病例及隨訪

　　1-1--1-1 資料匯總及數(shù)據(jù)分析

　　11-1--11-3 撰寫論文、定稿

　　四、本課題特色、預(yù)期取得的結(jié)果

　　骨折不愈合應(yīng)用自體骨移植治療效果顯著已經(jīng)形成共識，治療過程中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)需要不斷的進(jìn)行，更要求開展回顧性工作及進(jìn)行系統(tǒng)的整理。因此，骨折不愈合的臨床資料分析就顯得尤為重要。

　　本課題通過搜集整理山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科9至1年期間的患者臨床資料，對于自體骨移植治療骨折不愈合的相關(guān)性問題進(jìn)行臨床研究與總結(jié)。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析評分進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后及相關(guān)方面比較，對自體骨移植治療骨折不愈合的臨床療效獲得客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的評價(jià)，并進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。

　　五、可行性分析

　　山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科是山東省中醫(yī)管理局評定的重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)科室，在省內(nèi)知名度較高，病人來源廣泛。導(dǎo)師王明喜主任醫(yī)師從事臨床工作3余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對治療骨折不愈合做過大量研究、臨床工作，并取得了良好的效果。本課題搜集整理山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科近幾年的臨床資料，并在導(dǎo)師指導(dǎo)下對這些一手資料進(jìn)行研究與總結(jié)。

　　四肢長骨骨折不愈合由于并發(fā)癥較多，治愈比較困難，手術(shù)后功能恢復(fù)過程漫長，因此在治療過程中，經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)是非常必需的，也是可行的。本課題主要研究山東省中醫(yī)院近年應(yīng)用鋼絲環(huán)扎36°植骨配合LCP內(nèi)固定治療四肢長骨骨折不愈合的治療效果分析情況，因此在選題上可行性較強(qiáng)。課題的研究也得到了學(xué)校、附院等各部門、科室的大力支持。相信可以圓滿地完成課題。

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