非球面人工晶狀體的臨床應(yīng)用及其視功能評(píng)價(jià)

【摘要】白內(nèi)障手術(shù)的終極目標(biāo)是恢復(fù)人眼正常晶狀體生理功能。隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)和人工晶狀(intraocular lens, IOL)的不斷發(fā)展和改進(jìn) ,現(xiàn)代白內(nèi)手術(shù)已經(jīng)由傳統(tǒng)意義上的復(fù)明性手術(shù)逐漸過渡為屈光性手術(shù) , IOL的功能也由單純的屈光作用向同時(shí)恢屈光、調(diào)節(jié)等晶狀體生理功能的方向發(fā)展。
【關(guān)鍵詞】白內(nèi)障;人工晶狀體;球差;非球面;對(duì)比敏感度
         白內(nèi)障手術(shù)的終極目標(biāo)是恢復(fù)人眼正常晶狀體的生理功能。隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)和人工晶狀體(intraocular lens, IOL) 的不斷發(fā)展和改進(jìn) ,現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù) ,不管是手術(shù)技術(shù)還是 IOL的材料及設(shè)計(jì)雖已十分先進(jìn),使多數(shù)患者獲得滿意效果 ,但臨床上仍有部分白內(nèi)障術(shù)后的患者 ,在視力改善的同時(shí) ,常伴有眩光、暗視力差以及客觀視力好而主觀視物模糊等癥狀。植入傳統(tǒng)的球面 IOL后增大的球差 ,是產(chǎn)生上述現(xiàn)象的原因之一。于是學(xué)者開始探索設(shè)計(jì)一種在光學(xué)上更接近人眼的新型 IOL———非球面 IOL ［1］。
         1球面像差及非球面人工晶狀體設(shè)計(jì)原理球面像差是指與晶狀體光軸平行的光線射入時(shí)與靠近光軸的光線
(近軸光) 焦點(diǎn)位置相比 ,從遠(yuǎn)離光軸的晶體邊緣射入的光線焦點(diǎn)位置偏向晶狀體側(cè)的現(xiàn)象。受到這種球面像差影響的點(diǎn)像在近軸光點(diǎn)像的周圍形成光斑 (光暈) ,從而降低成像清晰度。周邊光束比近軸光束有更大的折射作用時(shí)的球面像差是正的球面像差。近軸光束比周邊光束有更大的折射作用時(shí)的球面像差是負(fù)的球面像差。年輕人晶狀體表現(xiàn)為負(fù)的球差來平衡角膜的正球差從而使視網(wǎng)膜的成像清晰。隨年齡增長晶狀體正性球差增加 ,破壞了角膜正球差與晶狀體負(fù)球差互相補(bǔ)償?shù)钠胶?,導(dǎo)致總的像差增加 ,是老年人視覺質(zhì)量下降的重要因素 。傳統(tǒng)的人工晶狀體 IOL 均為球面設(shè)計(jì) ,本身具有正的球差 ,與人眼角膜的正球差相加,使總的球面像差向偏正方增大 ,是造成視物模糊的重要因素［2］。正常人眼的晶狀體前表面為非球面特征的雙曲面。理想的人工晶狀體并不是一個(gè)規(guī)則的球面 ,而是其曲率半徑隨著距中軸線距離的增加而增加�；�于此原理 ,研究人員開始探索光學(xué)特性上盡量與自然透明晶體接近 ,滿足非球面的特性 ,減小全眼球差的人工晶狀體。AIOL即是基于這一原理上產(chǎn)生的 ,采用非球面非球面 IOL正是基于上述理論而設(shè)計(jì)出的用以補(bǔ)設(shè)計(jì) ,周邊與中軸光線匯于一個(gè)焦點(diǎn). 這種 IOL通過改良 IOL的前表面或前后表面的曲率來增加負(fù)性球差 ,以平衡角膜的正性球差 ,降低 IOL眼的全眼像差 ,從而提高白內(nèi)障患者術(shù)后的視覺質(zhì)量。 
        2非球面 IOL的臨床應(yīng)用思路
        臨床上,面對(duì)不同的白內(nèi)障患者和多種 IOL的選擇,如何選擇適合植入非球面 IOL的白內(nèi)障患者是白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師面臨的第一個(gè)問題,尤其是在開始應(yīng)用階段。在使用前 ,應(yīng)當(dāng)明確非球面 IOL的作用在于降低人眼的球面像差。有研究顯示 ,正常人眼的平均角膜球差為 + 0.27 μm ［3］,假使患者的角膜球差正好為+0.27 μm,植入球差為 - 0.27 μ m的非球面 IOL就可以抵消角膜的正性球差 ,使術(shù)后總眼球差為零。
要實(shí)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后眼的零球差 ,就必須在白內(nèi)障手術(shù)前進(jìn)行角膜球差的測(cè)量。但是 ,目前國內(nèi)有人眼像差測(cè)量設(shè)備的醫(yī)院并不多 ,因此 ,白內(nèi)障術(shù)前進(jìn)行人眼像差測(cè)量還不能成為常規(guī)檢查。在沒有術(shù)前角膜球差數(shù)據(jù)的情況下,從非球面 IOL的設(shè)計(jì)理念來說,既然明確角膜存在正性球差 ,傳統(tǒng)的球面 IOL又存在約 +0.20 μm的球差 ,植入球面 IOL必然增加總眼球差 ,而現(xiàn)階段可用于臨床的幾種非球面 IOL的球差基本在 - 0.27～0μm范圍內(nèi) ,植入非球面 IOL就可達(dá)到降低總眼球差的目的。因此,從一般的理論角度出發(fā),非球面 IOL適用于所有的白內(nèi)障患者。然而目前值得注意的是,一方面應(yīng)用于臨床的非球面 IOL類型較少,而且每種類型的非球面 IOL的負(fù)性球差是固定的,另一方面,不同個(gè)體之間角膜球差的差異較大,極少部分人的角膜球差甚至是負(fù)性的,一旦這些患者植入非球面 IOL,勢(shì)必增加人眼總球差。所以,在臨床實(shí)踐中,應(yīng)結(jié)合患者的具體情況而定。

隨著非球面 IOL的不斷完善和相應(yīng)臨床研究結(jié)果的驗(yàn)證,基于不同個(gè)體的角膜球差大小而選擇相應(yīng)大小球差的個(gè)體化非球面 IOL是今后發(fā)展的必然趨勢(shì)。非球面 IOL只是在 IOL光學(xué)部的周邊進(jìn)行非球面處理 ,不影響光學(xué)部中央的屈光力 ,因此 ,非球面 IOL的度數(shù)計(jì)算與傳統(tǒng)球面 IOL的計(jì)算方法完全一致。每個(gè)白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師在確定非球面 IOL時(shí)可以沿用自己常用的 IOL計(jì)算公式及眼軸和角膜曲率測(cè)量方法 ,以期保證術(shù)后預(yù)留屈光度的精確性。這對(duì)于非球面 IOL1的應(yīng)用顯得尤為重要 ,因?yàn)榫湍壳暗默F(xiàn)狀而言 ,非球面IOL的價(jià)格相對(duì)較高 ,要求植入非球面 IOL者往往對(duì)術(shù)后視功能的期望值較高 ,而白內(nèi)障醫(yī)師認(rèn)定為適合植入者可能出于對(duì)患者職業(yè)或個(gè)人習(xí)慣方面的考慮。如果術(shù)后屈光狀態(tài)存在較大程度的欠矯或過矯 ,將會(huì)導(dǎo)致裸眼視力不理想 ,造成患者的不理解 ,同時(shí)也干擾了對(duì)非球面 IOL眼術(shù)后視覺質(zhì)量的觀察。瞳孔大小和 IOL的居中性是影響白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量的重要因素。由于非球面 IOL只是光學(xué)部的周邊非球面化 ,也就意味著只有當(dāng)瞳孔散大、光線通過周邊部時(shí)才會(huì)呈現(xiàn)出與球面 IOL的成像差異 ,因此 ,臨床上應(yīng)該選擇瞳孔大小及活動(dòng)正常的白內(nèi)障患者進(jìn)行非球面 IOL植入。對(duì)于瞳孔不能散大的小瞳孔患者 ,則不必關(guān)注非球面和球面的不同。此外 ,圓形居中和適當(dāng)大小的前囊環(huán)形撕囊口以及囊袋內(nèi)植入也是在非球面IOL植入術(shù)中應(yīng)注意的問題。一般來說 ,不論是正性球差還是負(fù)性球差 , IOL的球面像差越大,則對(duì)偏心和傾斜越敏感 ,對(duì)視覺質(zhì)量的影響也越大。
        總之 ,在非球面 IOL的實(shí)際應(yīng)用過程中 ,應(yīng)結(jié)合患者的具體情況和手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn) 以期使非球面 IOL發(fā)揮最大的視覺效應(yīng)。 非球面人工晶狀體的設(shè)計(jì)生產(chǎn)是基于波陣面像差技術(shù)在眼科中的應(yīng)用。通過波面像差技術(shù)可以分析測(cè)定人眼像差的變化和狀態(tài) ,然后根據(jù)波前像差儀測(cè)定的數(shù)據(jù)進(jìn)行非球面人工晶狀體的研制,所以人們也將新一代非球面人工晶狀體稱為波陣面像差晶狀體 (wave2frontIOL)。
        但是 ,與波陣面像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光手術(shù)不同 ,這種波陣面像差引導(dǎo)設(shè)計(jì)的人工晶狀體無法根據(jù)每一個(gè)患者角膜與眼球的整體像差而設(shè)計(jì)生產(chǎn) ,而是根據(jù)人眼像差的均值而確定的 ,因此它不是個(gè)體化的。然而 ,大量的研究表明非球面人工晶狀體確實(shí)能夠提高白內(nèi)障患者的矯正視力和暗光線下的對(duì)比敏感度 ,能夠提高患者的視覺質(zhì)量。隨著生產(chǎn)數(shù)量的提高和成本的下降 ,可以預(yù)見在不遠(yuǎn)的將來 ,非球面人工晶狀體將會(huì)完全取代球面晶狀體 ,成為白內(nèi)障醫(yī)生的首選。
參考文獻(xiàn)
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［3］Epstein D. Physiological aberrations of the corneas: Statistical analysis of 1000 normal eyes［R］. Presented atASCRS,2003

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