家系痛風(fēng)與散發(fā)痛風(fēng)的臨床特點研究

                   作者：付景新 吳秀英 辛莉莉 韓琳 孟冬梅 李長貴

【摘要】  目的 分析家系和散發(fā)痛風(fēng)臨床特征，為痛風(fēng)的分型、治療和預(yù)后判斷提供依據(jù)。方法 對比分析85例家系痛風(fēng)病人和300例散發(fā)痛風(fēng)病人的臨床特征及生化特點。結(jié)果 家系痛風(fēng)病人痛風(fēng)的初發(fā)年齡明顯低于散發(fā)痛風(fēng)病人(t=3.94,P<0.01)。兩組年齡構(gòu)成、性別構(gòu)成、首次發(fā)作持續(xù)時間差異有顯著意義(χ2=4.5～22.0,P<0.05)。家系痛風(fēng)病人由高嘌呤飲食誘發(fā)、依賴藥物緩解率、反復(fù)發(fā)作時疼痛程度明顯加重、并發(fā)脂代謝紊亂所占比例明顯高于散發(fā)痛風(fēng)病人(χ2=4.5～16.9,P<0.05)。家系痛風(fēng)病人無明顯誘因、踝關(guān)節(jié)受累、并高血壓所占的比例明顯低于散發(fā)痛風(fēng)病人（χ2=3.2～16.3,P<0.05）。家系痛風(fēng)病人尿酸、肌酐、尿酸排泄分數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)明顯低于散發(fā)痛風(fēng)病人(t=2.2～3.8,P<0.05)。結(jié)論 家系痛風(fēng)病人發(fā)病年齡較早，發(fā)作時尿酸閾值較低，病情較重，因此要早期預(yù)防,一旦發(fā)作要及時治療。 
【關(guān)鍵詞】  痛風(fēng)；疾病特征；病例對照研究
　�。跘BSTRACT］ Objective To analyze the clinical characteristics of familial and sporadic gout in order to provide information for classification, treatment and prognosis of the disease. Methods The clinical and biochemical characteristics of 85 patients with familial gout and 300 with sporadic gout were compared and analyzed.  Results The onset age of familial gout was significantly younger than that of sporadic gout (t=3.94,P<0.01). The differences in age and gender constitute, duration of the first attack between the two groups were statistically significant  (χ2=4.5－22.0,P<0.05). The percentage of patients being induced by purine food, with pain relief depending on drugs, worsening of pain during recurrence and complicated abnormal lipid metabolism were significantly higher in familial gout than in the sporadic  (χ2=4.5－16.9,P<0.05). The percentage of patients with no obvious inducing factors, with ankle joint involvement, and hypertension were significantly lower in familial gout than in the sporadic (χ2=3.2－16.3,P<0.05). The serum uric acid and creatinine, the uric acid excretion fraction, and body mass index were significantly lower in familial gout patients than that in the sporadic (t=2.2－3.8,P<0.05).  Conclusion The familial gout patients have early onset of the disease. During the attack, patients showed lower uric acid threshold, and experienced more severity of the disease. Early prevention should be emphasized and prompt treatment be given upon attack of the disease.
    ［KEY WORDS］ gout; disease attribute; case control study
    痛風(fēng)是一多基因遺傳性疾病，環(huán)境和遺傳因素的相互共同作用是導(dǎo)致該病發(fā)生、發(fā)展的重要原因。隨生活水平的提高，近年來痛風(fēng)發(fā)病率明顯升高，已成為危害人民健康的常見病。根據(jù)有無家族史，臨床上將痛風(fēng)分為家系痛風(fēng)和散發(fā)痛風(fēng)。有關(guān)研究資料顯示，家系痛風(fēng)和散發(fā)痛風(fēng)的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸存在差異，但各家報道不一[1]。為此，本研究選擇85例家系痛風(fēng)病人和300例散發(fā)痛風(fēng)病人進行研究，以期明確家系和散發(fā)痛風(fēng)的臨床特點，為痛風(fēng)的分型、治療和預(yù)后判斷提供依據(jù)�，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。
　　1  對象與方法
　　1.1  研究對象
    85例家系痛風(fēng)病人和300例散發(fā)痛風(fēng)病人來自山東沿海痛風(fēng)流行病學(xué)調(diào)查和我院痛風(fēng)�？坪蛢�(nèi)分泌門診。痛風(fēng)診斷依據(jù)1977年美國風(fēng)濕病協(xié)會確定的原發(fā)性痛風(fēng)病診斷標準。除外腎衰竭、腫瘤、骨髓增生性疾病、淋巴增生性疾病、鉛中毒、銀屑病等所致的繼發(fā)性痛風(fēng)病人。家系痛風(fēng)病人除先證者外，該家系三代以內(nèi)直系或旁系親屬還有1例及以上痛風(fēng)病人為家系痛風(fēng)病人。散發(fā)痛風(fēng)病人除先證者外，該家系三代以內(nèi)直系或旁系親屬均無痛風(fēng)病人為散發(fā)痛風(fēng)病人[1]。  
　
　　1.2  研究方法
　　1.2.1  病史采集 
　　詳細詢問病人病史，包括有無家族史、發(fā)病年齡、發(fā)作部位、發(fā)作時間、發(fā)病誘因、持續(xù)時間及緩解方式等。
　　1.2.2  生化指標測定  取病人空腹靜脈血，應(yīng)用同一臺全自動生化分析儀測定所有受試對象的血尿酸（SUA）、三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）、空腹血糖（FPG）、尿素氮（BUN）、肌酐（CR）。留取病人12 h尿（18：00～6：00）,計算尿酸排泄分數(shù)(FEUA)。
　　1.3  統(tǒng)計學(xué)方法
    數(shù)據(jù)在SPSS 11.5及PPMS 1.5[2]統(tǒng)計軟件包上進行處理，計量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料構(gòu)成比比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　2  結(jié)    果
　　2.1  兩組病人年齡構(gòu)成比較
    家系痛風(fēng)與散發(fā)痛風(fēng)病人年齡構(gòu)成比比較，差異有顯著性（χ2=22.0，P<0.001）。見表1。表1  兩組病人各年齡段構(gòu)成比較（略）　
　　2.2  兩組病人初發(fā)病年齡比較
    家系痛風(fēng)與散發(fā)痛風(fēng)病人平均初發(fā)年齡分別為(43.3±13.4)、(49.7±13.2)歲，兩者比較差異有顯著性(t=3.94,P<0.01)。
　　2.3  兩組病人性別構(gòu)成比比較
    家系痛風(fēng)與散發(fā)痛風(fēng)病人男性構(gòu)成比分別為81.2%、89.7%，兩者比較差異有顯著性（χ2=4.5,P<0.05）。家系痛風(fēng)與散發(fā)痛風(fēng)病人女性構(gòu)成比分別為18.8%、10.3%，兩者比較差異有顯著意義（χ2=4.5,P<0.05）。
　　2.4  兩組病人發(fā)病誘因比較
    家系痛風(fēng)和散發(fā)痛風(fēng)病人以高嘌呤飲食誘發(fā)發(fā)作的構(gòu)成比分別為89.4%、66.7%，兩者比較差異有顯著性（χ2=16.9，P<0.01）。家系、散發(fā)痛風(fēng)病人無明顯誘因者所占比例分別為2.4%、27.3%，兩者比較，差異有顯著性（χ2=3.2，P<0.05）。
　　2.5  兩組病人首次發(fā)作持續(xù)時間比較
    兩組病人首次發(fā)作持續(xù)時間比較，差異有顯著性（χ2=12.5,P<0.001）。見表2。 表2  兩組病人首次發(fā)作持續(xù)時間比較（略）　
　　2.6  兩組病人首次發(fā)作部位比較
    兩組踝關(guān)節(jié)受累的構(gòu)成比比較，差異有顯著性（χ2=9.2，P<0.01）。見表3。 表3  兩組病人首次發(fā)作部位比較（略）　
  
　　2.7  兩組病人發(fā)作時間、緩解方式及進展比較
    家系痛風(fēng)與散發(fā)痛風(fēng)病人均易晚上發(fā)作,構(gòu)成比分別為69.4%、69.3%，兩者比較差異無顯著性（P>0.05）。家系痛風(fēng)和散發(fā)痛風(fēng)病人依賴藥物緩解所占比例分別為84.7%、68.7%,兩者比較差異有顯著性(χ2=8.5,P<0.01)。家系痛風(fēng)病人和散發(fā)痛風(fēng)病人反復(fù)發(fā)作時疼痛程度明顯加重所占比例分別為55.3%、9.3%,兩者比較差異有顯著意義(χ2=6.9,P<0.01)。
　　2.8  兩組病人并發(fā)癥比較
    兩組病人并發(fā)脂代謝紊亂及高血壓構(gòu)成比比較，差異有顯著性（χ2=4.5、16.3，P<0.05）。見表4。 表4  兩組病人并發(fā)癥比較（略）　
　　2.9  兩組病人生化資料及體質(zhì)量指數(shù)比較
    家系痛風(fēng)病人SUA、CR、FEUA、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）明顯低于散發(fā)痛風(fēng)病人(t=2.2～3.8,P<0.05)。見表5。表5  兩組病人生化指標及體質(zhì)量指數(shù)比較（略）　
　　3  討    論
    痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙性疾病，是一種多基因遺傳病，環(huán)境和遺傳因素的相互共同作用是導(dǎo)致該病發(fā)生、發(fā)展的重要原因。有關(guān)資料顯示，約10%～25％的原發(fā)性痛風(fēng)病人有痛風(fēng)家族史。羅彥玲等[3]對154例原發(fā)性痛風(fēng)病人的調(diào)查顯示，有痛風(fēng)家族史者占20.8%。本研究結(jié)果也顯示，有痛風(fēng)家族史者占22.1%，提示痛風(fēng)有明顯的遺傳傾向。

   痛風(fēng)好發(fā)于男性，40～50歲為發(fā)病高峰，女性發(fā)病高峰在50歲后，即絕經(jīng)后。本研究結(jié)果顯示，家系痛風(fēng)病人初發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的年齡比散發(fā)痛風(fēng)病人早約6.6歲，與文獻報道的早7.5歲相似[1]。提示家系痛風(fēng)病人發(fā)病年齡提前。有學(xué)者認為家系痛風(fēng)病人多存在遺傳性嘌呤代謝障礙，早期易出現(xiàn)高尿酸血癥，因此家系痛風(fēng)病人發(fā)病年齡較早[1]。作者認為這也與痛風(fēng)為多基因遺傳性疾病，存在遺傳早顯現(xiàn)有關(guān)。
    原發(fā)性痛風(fēng)病人多為男性，男性痛風(fēng)病人占約95%。本研究結(jié)果顯示，家系痛風(fēng)病人中女性構(gòu)成比明顯高于散發(fā)痛風(fēng)病人。提示有痛風(fēng)家族史的女性痛風(fēng)發(fā)病率明顯升高。其原因可能為：在家系痛風(fēng)病人中關(guān)節(jié)對尿酸鹽晶體的反應(yīng)性增強或由于免疫失調(diào)，局部免疫反應(yīng)過強，掩蓋了雌激素對關(guān)節(jié)的保護作用，因此，痛風(fēng)家系中女性是痛風(fēng)好發(fā)人群。
    原發(fā)性痛風(fēng)最常發(fā)生于足第一跖趾關(guān)節(jié)，易晚上發(fā)作。本研究結(jié)果顯示，家系痛風(fēng)和散發(fā)痛風(fēng)首次發(fā)作時均位于足第一跖趾關(guān)節(jié)，均易晚上發(fā)作。但家系痛風(fēng)病人不易累及踝關(guān)節(jié)，原因不明，需擴大樣本量進一步進行驗證。
    痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性關(guān)節(jié)炎，IL?1β為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時的重要細胞因子，尿酸鹽晶體激活NALP3，NALP3激活caspase?1，進而激活I(lǐng)L?1β。動物實驗研究證實，caspase?1抑制劑可顯著改善尿酸鹽晶體誘導(dǎo)的大鼠痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[4]。本研究結(jié)果顯示，與散發(fā)痛風(fēng)病人相比，家系痛風(fēng)病人病情較重、持續(xù)時間較長、自然緩解率較低，且反復(fù)發(fā)作疼痛程度日益加重。提示家系痛風(fēng)發(fā)作時介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的趨化因子、細胞因子釋放更多，持續(xù)時間更長，炎癥反應(yīng)更重。因此，應(yīng)對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制進行深入研究。
    研究顯示，原發(fā)性痛風(fēng)并發(fā)代謝綜合征的比例為82%[5]。葡萄糖轉(zhuǎn)運體9基因異常影響尿酸的水平[6]。最近研究表明，痛風(fēng)病人體內(nèi)存在胰島素抵抗[7]。2型糖尿病病人更易并發(fā)痛風(fēng)[8]。本研究結(jié)果顯示，家系痛風(fēng)病人更易并發(fā)脂代謝紊亂。脂代謝紊亂通過何種機制誘發(fā)和加重痛風(fēng)目前尚不清楚。有關(guān)資料顯示，調(diào)節(jié)脂代謝的基因——載脂蛋白C?Ⅲ和載脂蛋白4基因與痛風(fēng)密切相關(guān)[9]。有研究結(jié)果顯示，TG和TC可降低腎小管上皮細胞的HUAT mRNA表達，進而抑制腎臟尿酸排泄導(dǎo)致高尿酸血癥[10]。家系痛風(fēng)病人可能同時存在調(diào)節(jié)脂代謝基因異常，有待進一步研究證實。本研究結(jié)果顯示，家系痛風(fēng)病人體質(zhì)量指數(shù)及并發(fā)高血壓比例明顯低于散發(fā)痛風(fēng)病人，提示肥胖、高血壓等環(huán)境因素是導(dǎo)致散發(fā)痛風(fēng)的重要原因，而家系痛風(fēng)病人發(fā)病與遺傳因素更相關(guān)。
    綜上所述，家系痛風(fēng)發(fā)病年齡較早，病情較重，發(fā)作持續(xù)時間較長，不易休息緩解，易轉(zhuǎn)為慢性痛風(fēng)。更易并發(fā)脂代謝紊亂，更易由高嘌呤飲食誘發(fā)。發(fā)作尿酸閾值較低，且女性病人相對較多，因此家系痛風(fēng)病人更應(yīng)該控制嘌呤飲食，發(fā)作后盡早積極治療，一級親屬應(yīng)定期檢測血尿酸，以便及時發(fā)現(xiàn)潛在病人。
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