循證醫(yī)學(xué)與臨床文獻(xiàn)的評(píng)閱
關(guān)鍵字： 循證醫(yī)學(xué)1 什么是EBM?
EBM的宗旨是要求醫(yī)生“在為病人提供醫(yī)療照顧的過(guò)程中，自覺(jué)地、準(zhǔn)確地和公正地運(yùn)用現(xiàn)有的最佳證據(jù)，做臨床決策�！盓BM強(qiáng)調(diào)將個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與外部的最佳臨床證據(jù)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，這些外部的證據(jù)是來(lái)自于系統(tǒng)的臨床研究。個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)非常重要，但它畢竟很有限，而且容易出現(xiàn)主觀的偏倚，我們需要不斷地從醫(yī)學(xué)期刊中吸收最新的、有用的、正確的臨床決策依據(jù)。
EBM的最佳證據(jù)體現(xiàn)在最新和正確兩個(gè)方面。①最新：醫(yī)學(xué)科學(xué)迅速發(fā)展，如果不保持知識(shí)更新，就會(huì)成為一名落伍的醫(yī)生。例如九十年代，甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的地位已被確立，已有多個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、有Meta分析證實(shí)其療效，有多個(gè)大樣本和長(zhǎng)期的隊(duì)列研究證實(shí)其安全性。如果你現(xiàn)在還不認(rèn)識(shí)甲氨蝶呤，繼續(xù)單純用激素和非甾體抗炎藥治療進(jìn)展型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，不能算是個(gè)好的風(fēng)濕科醫(yī)生。②正確：世界上有數(shù)以萬(wàn)計(jì)的醫(yī)學(xué)期刊，有許許多多的醫(yī)學(xué)論文，有各種各樣的臨床觀點(diǎn)，如果你盲目地接受一些尚未成熟的觀點(diǎn)或藥廠提供的治療，很可能會(huì)被誤導(dǎo)，例如一些醫(yī)生將環(huán)孢素A或霉酚酸酯作為治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的最佳選擇或首選藥，顯然不夠科學(xué)，因?yàn)闀簾o(wú)獨(dú)立或公正的(即不受藥廠旨意的)和足夠數(shù)量的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)。
臨床流行病學(xué)是一門臨床科研的方法學(xué)，那么，EBM則是一門臨床實(shí)踐方法學(xué)。二者都是一名高級(jí)臨床醫(yī)生所必須掌握的臨床基礎(chǔ)學(xué)科。臨床流行病學(xué)與EBM有緊密的聯(lián)系，臨床流行病學(xué)為EBM提供更佳的決策依據(jù)，EBM需要借助臨床流行病學(xué)的知識(shí)，來(lái)判斷外部的證據(jù)(多來(lái)自醫(yī)學(xué)期刊的論文)是否適合于自己面對(duì)的臨床問(wèn)題。因此，對(duì)于臨床醫(yī)生而言，學(xué)習(xí)和實(shí)踐EBM是以自學(xué)為基礎(chǔ)的，貫穿整個(gè)醫(yī)學(xué)生涯的、終身的事情。
學(xué)習(xí)EBM包括幾個(gè)方面的內(nèi)容：①學(xué)會(huì)提出臨床上需要解決的問(wèn)題；②學(xué)會(huì)如何獲取有用的臨床決策依據(jù)――閱讀臨床期刊；③學(xué)會(huì)評(píng)價(jià)和判斷文獻(xiàn)所提供的決策依據(jù)是否可靠，或可靠程度如何；④學(xué)會(huì)如何將文獻(xiàn)中有效的決策依據(jù)運(yùn)用于自己的臨床實(shí)踐。其中重要的內(nèi)容之一就是獲得最可靠的臨床決策依據(jù)。這要求我們學(xué)會(huì)如何評(píng)閱臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；懂得識(shí)別各種臨床研究中的混雜與偏倚；清楚各種臨床研究策略的優(yōu)缺點(diǎn)，以及它們對(duì)臨床決策依據(jù)的貢獻(xiàn)。識(shí)別和控制臨床研究中的混雜與偏倚的內(nèi)容已在本刊2000年第2期討論。
2 各臨床研究策略對(duì)EBM的貢獻(xiàn)
按EBM觀點(diǎn)，對(duì)決策依據(jù)貢獻(xiàn)大小依次為：文獻(xiàn)綜合的Meta分析、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、橫斷面研究、病例報(bào)告與分析。
隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可為EBM提供強(qiáng)有力的臨床決策依據(jù)，因?yàn)椋孩儆行У叵芯恐谢祀s因素：由于隨機(jī)分組，治療組和對(duì)照組之間除了研究因素外，其他因素基本相同；②為因果關(guān)系的推斷提供最強(qiáng)有力的依據(jù)：它是一個(gè)前瞻性的研究，所有研究資料均按計(jì)劃記錄，不出現(xiàn)遺漏；③研究過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)化：在研究中，不但入選病人有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療措施和結(jié)局的評(píng)價(jià)也有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使研究結(jié)果具有可重復(fù)性。然而，其不足之處在于：①它需要花費(fèi)較大的人力、財(cái)力和時(shí)間；②由于倫理學(xué)等原因，許多研究課題是不能運(yùn)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；③它是在人為設(shè)定條件下進(jìn)行，因此研究結(jié)果的外部有效性將或多或少地受到影響。
隊(duì)列研究也有許多優(yōu)點(diǎn)：①為疾病的原因提供強(qiáng)有力的信息，該研究暴露和疾病之間有一段連續(xù)的時(shí)間，使之建立清晰的因果關(guān)系；②可直接測(cè)量暴露因素發(fā)展成疾病的危險(xiǎn)性：③可避免暴露因素的測(cè)量偏倚，因?yàn)檫�不知結(jié)局；④可以同時(shí)測(cè)量已知的混雜因素：⑤可以用于檢測(cè)多個(gè)結(jié)局因素，也可以同時(shí)研究一系列暴露因素；⑥對(duì)研究少見(jiàn)的暴露因素尤其有用。但其缺點(diǎn)是：①需要花費(fèi)很大的人力、財(cái)力和時(shí)間，尤其對(duì)陽(yáng)性結(jié)局率較低，或從因至果的周期很長(zhǎng)者；②對(duì)于需要隨訪時(shí)間很長(zhǎng)的研究，開(kāi)始研究時(shí)可能是一個(gè)很好的題目，研究結(jié)束時(shí)這個(gè)領(lǐng)域可能已經(jīng)家喻戶曉了；③暴露組和非暴露組可能會(huì)中途改變，如吸煙者中途戒煙了，造成偏倚；④容易出現(xiàn)失訪而造成偏倚。
病例對(duì)照研究作為EBM的決策依據(jù)較弱，但也有許多可取之處，其優(yōu)點(diǎn)是：①在分析性研究中，病例對(duì)照研究是最節(jié)省時(shí)間和費(fèi)用的研究策略；②尤其適用于發(fā)病率較低的病因?qū)W研究；③適合于潛伏期較長(zhǎng)的病變的病因?qū)W研究；④可以對(duì)一個(gè)病進(jìn)行病因?qū)W的多因素分析；⑤可以用優(yōu)勢(shì)比(OR值)間接反映暴露因素對(duì)疾病的危險(xiǎn)性。然而其缺點(diǎn)包括：①如果暴露是一個(gè)罕見(jiàn)的因素，通常難以達(dá)到滿意的研究結(jié)果；②它通常只限一個(gè)研究結(jié)局；③研究資料不能直接得出發(fā)病率和絕對(duì)危險(xiǎn)度；④很難確立暴露因素與疾病之間的時(shí)間關(guān)系；⑤與其他分析性研究相比，病例-對(duì)照研究較容易出現(xiàn)偏倚，尤其是在病例組和對(duì)照組的選擇、暴露狀況的回憶、分組錯(cuò)誤和生存狀態(tài)等方面的偏倚。3 臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的評(píng)閱
閱讀一篇臨床論文后，資力較深的專家可知其是否具有實(shí)用性；經(jīng)常閱讀文獻(xiàn)，保持知識(shí)更新的學(xué)者，可知其是否具有先進(jìn)性；然而，文章的科學(xué)性、可靠性和有效性需要有專門的知識(shí)，即臨床流行病學(xué)。
學(xué)習(xí)評(píng)閱臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對(duì)臨床醫(yī)生具有重要意義。作為讀者，你可以判斷這篇文章的觀點(diǎn)是否可靠，能否被用于你的臨床實(shí)踐，因?yàn)獒t(yī)學(xué)期刊上的觀點(diǎn)并非100%的正確；作為作者，當(dāng)你寫(xiě)成一篇論文，準(zhǔn)備投給醫(yī)學(xué)期刊前，先自我評(píng)閱一番，可以減少退稿率，其實(shí)如果已經(jīng)有了這方面的知識(shí)和概念，你在做研究，寫(xiě)文章時(shí)已經(jīng)注意了這方面的問(wèn)題，又何須擔(dān)心退稿呢；作為期刊審稿人，更需要學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的評(píng)閱，以提高期刊上論文的質(zhì)量。
下面介紹一個(gè)國(guó)際上普遍使用的臨床醫(yī)學(xué)論文評(píng)閱提綱，供讀者參考。
3.1 作者研究的目的是什么?是否為解答某個(gè)(些)研究問(wèn)題或驗(yàn)證某個(gè)假說(shuō)?如果是的話，你能否從文章中歸納出該研究的問(wèn)題或假說(shuō)?這個(gè)研究問(wèn)題或假說(shuō)是否關(guān)于某個(gè)干預(yù)(如治療)的效果、因果關(guān)系或確定某個(gè)健康問(wèn)題的強(qiáng)度?
3.2 文章的研究策略是什么?該研究策略用于解答上述的研究問(wèn)題是否恰當(dāng)?如果不恰當(dāng)，這個(gè)研究所產(chǎn)生的結(jié)果有多大的價(jià)值?
3.3 該研究所演繹的總體人群是什么?樣本結(jié)構(gòu)是什么?用什么方法抽樣?樣本結(jié)構(gòu)能否準(zhǔn)確地代表該研究的總體人群?是否存在抽樣偏倚?如果有偏倚，它是否危害到研究結(jié)果的外部有效性?
3.4 研究因素是什么?如何測(cè)量這些研究因素?這些測(cè)量方法是否有誤?如果有誤，是否會(huì)對(duì)結(jié)果造成明顯的偏倚?
3.5 結(jié)局因素是什么?如何測(cè)量這些結(jié)局因素?是否所有相關(guān)的結(jié)局因素均被考慮到?是否存在測(cè)量誤差?被遺漏的結(jié)局因素是否重要?測(cè)量的誤差是否使結(jié)果產(chǎn)生明顯的偏倚?
3.6 該研究中是否可能存在偏倚?包括選擇偏倚、回憶偏倚、不確定性偏倚、混雜偏倚、非隨機(jī)設(shè)計(jì)、失訪等。在實(shí)驗(yàn)性研究，病例如何分組?在隊(duì)列研究，有多少完成隨訪?在病例-對(duì)照研究，對(duì)照組是否合適?是否有什么措施去避免或解決這些偏倚?這些偏倚是否危害到該研究的內(nèi)部有效性?
3.7 該研究是否考慮到樣本量的推算?研究功效是否被闡明?樣本量是否足以檢測(cè)有意義的區(qū)別?
3.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是否被闡明?是用什么方法?該方法是否適合于該研究的問(wèn)題和資料?是否提供了可信區(qū)間?如果統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的結(jié)果支持無(wú)效假說(shuō)，是否提供了該研究的功效?
3.9 研究結(jié)論的引述是否根據(jù)研究分析的結(jié)果?針對(duì)研究的問(wèn)題，作者作出了什么結(jié)論?根據(jù)本研究，作者是否又提出了新的假說(shuō)?你同意這個(gè)結(jié)論嗎?研究結(jié)果是否能演繹到你所感興趣的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中?你能接受這個(gè)研究結(jié)果嗎?
上述論文評(píng)閱提綱中，第一個(gè)問(wèn)題是文獻(xiàn)評(píng)閱的要點(diǎn)，主要看作者是否考慮到了涉及到論文科學(xué)性的問(wèn)題；中間的問(wèn)題是如何解決這些問(wèn)題；最后一個(gè)問(wèn)題主要是確定這些問(wèn)題，是否對(duì)研究的科學(xué)性造成危害。如果做研究時(shí)都考慮到這些問(wèn)題，如果寫(xiě)論文時(shí)都注意這些內(nèi)容，我們的臨床研究和論文質(zhì)量將會(huì)達(dá)到更高一級(jí)的水平。
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