基層醫(yī)院腸外營養(yǎng)素應用指導
【摘要】營養(yǎng)不良直接影響病人術后的恢復，使術后的并發(fā)癥發(fā)生率明顯提高。因而營養(yǎng)支持成為危重病人處理過程中不可替代的中心環(huán)節(jié)之一。筆者在臨床工作中借鑒同行營養(yǎng)支持的經(jīng)驗，收集病史、膳食史、臨床體檢、人體測量和生化檢查等五方面的信息，總結出腸外營養(yǎng)素在基層醫(yī)院的應用方法。合理選擇營養(yǎng)素,科學配比營養(yǎng)組分,可避免過度供給,減少并發(fā)癥的產(chǎn)生,對成功實施腸外營養(yǎng)、提高療效有重要意義。【關鍵詞】基層醫(yī)院；腸外營養(yǎng)素；應用指導
營養(yǎng)是食物中的營養(yǎng)素和其他物質間的相互作用與平衡對健康和疾病的關系，以及機體攝食、消化、吸收、轉運、利用和排泄物質的過程。生物從低級到高級，從單細胞生物到高等動植物，從水中生活到陸地生活，所處的環(huán)境不同，生態(tài)各異。因之，所需要的養(yǎng)料和攝取養(yǎng)料的方式也不相同。生物所需的養(yǎng)料，其元素組成，大量的有氫、氧、氮和碳。這些是組成生物體的蛋白質和儲存能量的主要元素。此外，還有少量的硫、磷、鈣、鎂、鉀、鈉、氯和多種微量元素。有些微量元素在生物體內僅有痕量。
營養(yǎng)素是維持正常生命活動所必需攝入生物體的食物成分�，F(xiàn)代營養(yǎng)學對于營養(yǎng)素的研究，主要是針對人類和禽畜的營養(yǎng)素需要。營養(yǎng)素分蛋白質、脂質、碳水化合物、維生素和礦物質、水、纖維素7大類，營養(yǎng)不良是胃癌、胰腺癌患者的常見并發(fā)癥，術后早期營養(yǎng)可糾正營養(yǎng)不良、加速傷口愈合。
外科手術后微量元素狀況還取決于術前營養(yǎng)狀況、術后營養(yǎng)支持方式等因素。若術前營養(yǎng)狀況良好，微量元素體內儲量較大，術后采用經(jīng)腸營養(yǎng) (EN) 支持或短期PN支持，則發(fā)生微量元素缺乏的可能性相對較小，雖可出現(xiàn)短期微量元素負平衡，但對患者預后并無大的影響；反之，術前營養(yǎng)狀況較差，伴隨嚴重微量元素缺乏或/和胃腸功能障礙，術后接受長期PN支持，則極易發(fā)生微量元素缺乏，并可持續(xù)很長時間，嚴重影響患者預后。另外，麻醉對血清微量元素改變的影響已有報道。筆者在臨床中收集病史、膳食史、臨床體檢、人體測量和生化檢查等五方面的信息，總結出腸外營養(yǎng)素的應用:
1營養(yǎng)素的應用
1.1氨基酸
1.1.1對于有重度營養(yǎng)風險，需要腸外營養(yǎng)支持的患者，如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液。
1.1.2對于需要PN支持的外科術后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽。接受PN支持的重癥患者，PN配方中也應包括谷氨酰胺雙肽［1］。
1.2脂肪乳
1.2.1應用腸外營養(yǎng)的成人患者其腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。但對于有嚴重高脂血癥或脂代謝障礙的患者，應根據(jù)患者的代謝狀況決定是否應用脂肪乳，使用時應充分權衡其可能的風險與獲益。
1.2.3脂肪乳在腸外營養(yǎng)中的供能比例應根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般為20%～50%。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者應適當提高脂肪比例，其脂肪構成應使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分長鏈脂肪乳。
1.2.3對于外科及危重癥患者，推薦使用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡，促進蛋白質合成，可能對臨床結局有促進［2］。
1.2.4魚油脂肪乳適用于外科術后緩和，對臨床結局有改善。危重癥患者也應將魚油脂肪乳作為腸外營養(yǎng)脂肪乳配方的一部分加以考慮。
1.3電解質
1.3.1方法對住院患者進行營養(yǎng)風險篩查，積分＜3的患者術后給予全腸外營養(yǎng)支持弊大于利。
推薦對所有外科住院患者在入院后，采用NRS工具進行營養(yǎng)風險篩查，無營養(yǎng)風險的患者術后無需給予營養(yǎng)支持治療。
1.3.2術后應給予滿足成年患者維持生理基本需要的水和電解質。 1.3.3肝腎功能基本正常的患者，水必需量為2000～2500ml，電解質Na+為50mmol，K+為20～50mmol。配方合理、輸注安全和使用方便的復方糖電解質輸液產(chǎn)品進行維持輸液是國際上廣為接受的方案。推薦根據(jù)患者的水電解質平衡狀況及需要量，給以復方維持輸液。
2腸外營養(yǎng)的途徑
2.1經(jīng)周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質密度的腸外營養(yǎng)配方溶液，但連續(xù)輸注時間不可超過10～14天。
2.2如果經(jīng)周圍靜脈出現(xiàn)三次以上靜脈炎，系藥物所致，就采用CVC或PICC置管。
2.3成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者資質與技術熟練程度，謹慎決定置管方式。
2.4兒科患者長期輸液推薦選用PICC置管。成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠端部位。
2.5PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，對接受乳房切除術和/或掖窩淋巴結清掃、接受放射治療的患側上肢，應盡可能避免。
2.6PICC置管及置管后護理應由經(jīng)專門培訓，具有資質的護理人員進行。
2.7長期PN建議選用硅膠、亞聚氨酯材料。
2.8CVC和PICC的體內最長保留時間尚無明確規(guī)定。但應當經(jīng)常對穿刺部位進行檢測，懷疑導管感染或其他相關并發(fā)癥時，應立即拔除導管。
3推薦意見
3.1圍手術期有無營養(yǎng)不良風險的評估：NRS2002(ESPEN)作為評估是否存在營養(yǎng)不良風險的工具，圍手術期患者按照NRS2002評分大于或等于3分即有營養(yǎng)不良風險，給予進行營養(yǎng)支持。
3.2圍手術期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險的患者，由于各種原因導致連續(xù)5～10天無法經(jīng)口攝食達到營養(yǎng)需要量的患者，給予腸外營養(yǎng)支持。
3.3中、重度營養(yǎng)不良患者，術前給予7～10天的營養(yǎng)支持。術后TPN支持：術前接受TPN支持者；有顯著營養(yǎng)不良的大手術病人，術前未給予營養(yǎng)支持者；任何手術或發(fā)生手術并發(fā)癥估計1周或1周以上不能正常進食者。
3.4圍手術期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險需要腸外營養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺。
3.5圍手術期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險需要腸外營養(yǎng)支持的患者， 尤其是危重癥患者可添加特殊營養(yǎng)素： ω-3脂肪酸［3］。
3.6大多數(shù)無營養(yǎng)不良風險的患者，術后接受單純的糖電解質輸液治療已經(jīng)足夠。無需給予營養(yǎng)支持。
3.7營養(yǎng)支持非急診處理措施，應該在病人生命體征平穩(wěn)后按適應證規(guī)范和使用規(guī)范進行。
3.8有不可逆腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應該使用腸外營養(yǎng)支持。
參考文獻
［1］王秀榮.腸外營養(yǎng)素應用指南.中國臨床營養(yǎng)雜志,2007.1.16
［2］蘇喜改,董建紅.腸外營養(yǎng)制劑及其臨床適應癥《中國臨床醫(yī)藥研究雜志》,2003年第106期67
［3］段輝.吳錦秋.影響全腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性的因素分析《醫(yī)藥導報》,2004年第23卷第9期691
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