臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文

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臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文范文

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　　論文題目：小兒肺炎并發(fā)心力衰竭臨床分析

　　摘要：目的探討小兒肺炎并發(fā)心力衰竭的臨床特點。方法對近3年我院收治的56例小兒肺炎并發(fā)心力衰患兒進行回顧性分析。結(jié)果小兒肺炎并發(fā)心力衰竭占同期小兒肺炎的30.1%(56/186)，嬰兒占76.8%。主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難(100%)，鼻翼扇動(67.9%)，三凹征(100%)，紫紺(85.7%)，煩躁(75.0%)，發(fā)熱(82.1%)，呼吸和心率增快，兩肺均可聞及中細濕啰音(100%)和肝臟腫大 (100%)等。在使用抗生素和綜合治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用西地蘭和多巴胺、酚妥拉明等藥物，56例心力衰竭都迅速控制并完全糾正，心力衰竭糾正平均時間 1.6 d，最長3 d，肺炎治愈率為87.5%，好轉(zhuǎn)率為12.5%，無死亡患兒，平均住院天數(shù)6.5 d。結(jié)論小兒肺炎并發(fā)心力衰竭屬于重癥肺炎范疇，病情變化快，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、聯(lián)合治療是關(guān)鍵。

　　關(guān)鍵詞：小兒肺炎;心力衰竭;臨床分析

　　小兒肺炎是引起兒童死亡的主要疾病之一。據(jù)統(tǒng)計，我國每年約有30萬嬰幼兒死于肺炎，為5歲以下兒童死亡的第一原因，肺炎并發(fā)心力衰竭(簡稱心力衰竭)屬重癥肺炎范疇，預(yù)后的危險性較普通肺炎有所增加，是兒科危重癥[1]。現(xiàn)將我科近3年來收治的56例小兒肺炎并發(fā)心力衰竭進行分析，探討其臨床特點及治療方法�，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料根據(jù)臨床癥狀、體征及X線表現(xiàn)，符合小兒肺炎并發(fā)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]診斷的56例患兒，其中男27例，女29例，年齡1個月~3歲，1~3個月17 例，6個月11例，9個月9例，12個月6例，3歲13例，≤12個月43例占76.8%。合并先天性心臟病10例，Ⅱ度營養(yǎng)不良4例，腹瀉輕度脫水4 例，低鈣血癥3例，中毒性腦病7例，敗血癥1例，膿氣胸1例，呼吸衰竭2例。入院時伴有心力衰竭37例，入院后不久出現(xiàn)心力衰竭19例。

　　1.2 臨床表現(xiàn) 呼吸困難56例(100%)，鼻翼扇動38例(67.9%)，三凹征56例(100%)，紫紺48例(85.7%)，煩躁42例(75.0%)，精神差 23例(41.7%)，發(fā)熱46例(82.1%)，其中36℃~37℃ 10例、~38.5℃ 28例、~40℃ 8例。脈博110者4例(7.1%)。血白細胞20×109/L者5例(8.9%)。中性分類0.50者44例(78.6%)。心肌酶學(xué)檢查： CK升高25例(44.6%)、CK-MB升高25例(44.6%)、LDH升高25例(44.6%)，α-HBDH升高40例(71.4%)，AST升高35例(62.5%)。心電圖示竇性心動過速，無ST-T改變。胸部X線檢查：56例(100%)均示小片絮狀陰影(右肺23例、左肺2例、兩肺31例)，心影增大5例(8.9%)。

　　1.4 治療 ①采用綜合療法，除糾正水電解質(zhì)紊亂、吸氧或高頻噴射通氣、鎮(zhèn)靜、退熱、支持療法外，抗感染用三聯(lián)抗生素，中毒性腦病給予降顱壓治療。糾正心力衰竭用西地蘭(用量2歲0.03 mg/kg，首劑用1/2量，必需時隔6~8 h再用1/4量，第2天后不用維持量)、氨茶堿(3~5 mg/kg)靜脈滴注、速尿(lmg/(kg?次)，1次/4~6 h)、德沙美松(0.5~1 mg/kg)及5%碳酸氫鈉(3~5 ml/kg)靜滴的基礎(chǔ)上，加用小劑量的多巴胺5 μg/(kg?min)聯(lián)合小劑量酚妥拉明5 μg/(kg?min)溶于10%葡萄糖溶液中用微量輸液器控制時間勻速輸入;②療效標(biāo)準(zhǔn)：按給藥后計時,喘憋緩解,紫紺消失,心力衰竭糾正均按癥狀緩解及心力衰竭糾正后24 h內(nèi)無復(fù)現(xiàn)者為準(zhǔn)。治愈：臨床癥狀、體征消失,胸透、血常規(guī)均正常;好轉(zhuǎn)：臨床主要癥狀消失或減輕,心力衰竭糾正,胸透肺部陰影仍未吸收,血常規(guī)正�；虍惓�。

　　2 結(jié)果

　　56例的心力衰竭都迅速控制并完全糾正，心力衰竭糾正平均時間1.6 d，最長3 d，其中33例用西地蘭1次，20例用2次，2例用3次，無一例用維持量，無洋地黃毒副反應(yīng)發(fā)生。多巴胺及多巴酚丁胺用藥時間為3~5 d，用藥期間無不良反應(yīng)。肺炎治愈49例(87.5%)，好轉(zhuǎn)(自動出院)7例，無死亡病例，平均住院天數(shù)6.5 d。

　　3 討論

　　小兒肺炎并發(fā)心力衰竭屬于重癥肺炎范疇，我科近3年來收治56例，占同期小兒肺炎的30.1%(56/186),56例中嬰兒18例占76.8%，與文獻報告相似。目前認(rèn)為重癥肺炎除微生物的直接侵害外，更重要的是微生物及其蛋白質(zhì)或脂質(zhì)產(chǎn)物啟動了自身免疫系統(tǒng)參與調(diào)控的一系列生物連鎖反應(yīng)，涉及補體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)和炎癥的釋放等，臨床表現(xiàn)為微循環(huán)障礙和微血栓形成[3]。此外嬰兒的氣管和支氣管管腔相對狹窄、軟骨柔軟、缺乏彈力、黏膜血管豐富、纖毛運動差、肺組織發(fā)育差、肺泡小、數(shù)量少、血管、血質(zhì)豐富，易發(fā)生肺部感染，從而妨礙通氣與氣體交換，易導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥[4-5]。低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生是由于感染使支氣管、細支氣管、肺泡發(fā)生炎癥，黏膜水腫，泡壁充血，泡腔充滿炎性滲出物，阻礙通氣和氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥和CO2潴留。低氧血癥引起的酸中毒，可干擾血管平滑肌細胞膜對鉀、鈉離子的交換，引起肺小動脈痙攣，致肺動脈高壓。使回流右心血液受阻，體循環(huán)淤血，影響心輸出量，加重心力衰竭。

　　嬰幼兒重度肺炎并發(fā)心力衰竭病情變化快，極易導(dǎo)致患兒死亡，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是診治的關(guān)鍵[6]。小兒肺炎并發(fā)心力衰竭與嚴(yán)重肺炎本身癥狀有很多相似之處，二者均有心動過速，呼吸困難及煩躁不安，但前者是由于血動力學(xué)變化，心室容量負荷增加造成肺靜脈壓增高，肺淤血肺水腫引起，后者則由于肺泡炎性變引起肺泡漿液滲出所致。目前國內(nèi)已廣泛開展無創(chuàng)性心功能測定，如心臟收縮時間間期和舒張時間間期測定、心搏出量測定、心臟及大血管徑線測定、心瓣膜流速測定、核素心室造影和核聽診器檢查、血液內(nèi)分泌變化測定來診斷肺炎并發(fā)心力衰竭，但在基層醫(yī)院受條件所限，仍只能以臨床癥狀和體征指標(biāo)來診斷肺炎并發(fā)心力衰竭。本組資料顯示，小兒肺炎并發(fā)心力衰竭除有較明顯的紫紺、鼻翼扇動、呼吸困難、三凹征、煩躁、肺濕啰音外，主要表現(xiàn)為心率增加≥160次 /min，呼吸增快≥60次/min，肝腫大右肋下≥3 cm，與文獻所述相似[5]。心臟擴大和奔馬律無疑是心力衰竭一項重要的診斷指標(biāo)，但肺炎并發(fā)心力衰竭患兒大多數(shù)都不明顯，加上肺氣腫和肺實質(zhì)病變因素的影響，往往是很難從體征上得到證實，本組僅有17.8%的患兒出現(xiàn)奔馬律。

　　也因肺部啰音的影響，心音低或聽不清，因此心音低鈍一項僅供參考。肺炎并發(fā)心力衰竭主要為右心力衰竭，但本組患兒發(fā)生下肢水腫僅8.9%，這可能與肺炎并發(fā)心力衰竭發(fā)生快，病程短有關(guān)。因此提示肺炎并發(fā)心力衰竭的診斷應(yīng)以原發(fā)病癥狀加重、心率呼吸增快和肝腫大三者同時存在為主要指標(biāo)，對患肺炎的嬰幼兒應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)即應(yīng)考慮合并心力衰竭，及時治療，以迅速控制心力衰竭，防止病情惡化。對于并發(fā)心力衰竭的治療，多數(shù)學(xué)者主張在抗感染、吸氧、鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上抗心力衰竭治療。本組資料表明肺炎并發(fā)心力衰竭大多為肺部炎癥、發(fā)熱、血白細胞及中性分類升高明顯，用三聯(lián)抗生素治療，治愈17例，好轉(zhuǎn)7例，無死亡病例，說明迅速控制感染，積極治療基礎(chǔ)疾病十分重要。由于小兒的心肌細胞漿網(wǎng)量少，鈣誘導(dǎo)離子釋放的功能尚未成熟。心肌收縮蛋白對鈣的敏感性隨發(fā)育而增高，小兒心肌收縮力的儲備有限，心肌的順應(yīng)性也較差。

　　因此，在應(yīng)用洋地黃制劑時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，劑量要偏小，選用地高辛或西地蘭，盡量不用毒性大的毒毛旋花子甙K。本組入院時伴有心力衰竭37例，入院后不久出現(xiàn)心力衰竭19 例，提示肺炎并發(fā)心力衰竭大多急而重，進展快，宜采用速效強心藥。本組采用西地蘭54例，僅用1~2次西地蘭即使心力衰竭迅速控制，說明西地蘭仍是目前小兒肺炎并發(fā)心力衰竭安全而有效的藥物，與氨茶堿配合，具有迅速控制心力衰竭，不必用維持量，從而減少西地蘭用量進而減少洋地黃毒副反應(yīng)發(fā)生的優(yōu)點。

　　多巴胺是β1-腎上腺素能受體激動劑，通過心肌β1-受體與腺苷酸環(huán)化酶(AC)系統(tǒng)耦聯(lián)，激活A(yù)C，使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)濃度升高，加強心肌收縮力 [7]。小劑量多巴胺主要興奮多巴胺受體，使外周血管阻力減小，心輸出量增加。酚妥拉明[8]是a受體阻滯劑，能直接擴張小動脈有效降低肺動脈壓，起效快，達峰時間短，適宜劑量既能有效降低肺動脈壓又能避免不良反應(yīng)，靜脈給藥最佳劑量為5 μg/(kg?min)，每次給藥總量為015~110 mg/kg。因而兩藥聯(lián)用劑量均選擇5 μg/(kg?min)，在使用了其治療作用的同時又避免了副作用的產(chǎn)生,特別強調(diào)的是輸入過程必須用微量輸入器控制速度以確保劑量勻速進入。確保安全性和劑量使用的正確性，本組患兒無明顯不良反應(yīng)。本組病例觀察二者聯(lián)合應(yīng)用有較好的臨床療效，配合洋地黃類藥物發(fā)生強心作用快且強，無任何副作用，適合于基層兒科推廣使用。

　　參考文獻

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