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工程安全生產(chǎn)承諾書(shū)（通用5篇）
在我們平凡的日常里，能夠利用到承諾書(shū)的場(chǎng)合越來(lái)越多，承諾書(shū)本身雖無(wú)法律效力，但有約束作用，簽下承諾書(shū)，就得考驗(yàn)誠(chéng)信。來(lái)參考自己需要的承諾書(shū)吧！以下是小編為大家整理的工程安全生產(chǎn)承諾書(shū)（通用5篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。
工程安全生產(chǎn)承諾書(shū)1
為了進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)責(zé)任，完善安全管理機(jī)制，根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求，實(shí)行逐級(jí)落實(shí)安全責(zé)任，層層簽定責(zé)任承諾書(shū)，其安全責(zé)任考核項(xiàng)目如下：
一、貫徹執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)方面的方針、政策、制度、決定并及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真的傳達(dá)落實(shí)。
二、負(fù)責(zé)貫徹礦井安全方面的技術(shù)政策和三大規(guī)程，嚴(yán)格掌握正常的`采掘關(guān)系、開(kāi)采程序，對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中的安全、質(zhì)量負(fù)技術(shù)責(zé)任。
三、負(fù)責(zé)組織編制安全技術(shù)規(guī)程、操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程、以及安全管理制度符合《規(guī)程》規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行。
四、負(fù)責(zé)審批礦井的各類設(shè)計(jì)施工方案，作業(yè)規(guī)程，并認(rèn)真檢
查執(zhí)行落實(shí)情況。
五、負(fù)責(zé)組織編制“一通三防”各項(xiàng)技術(shù)操作管理制度并組織執(zhí)行。
六、負(fù)責(zé)組織每月的“一通三防”安全大檢查，參加全礦安全質(zhì)量大檢查。
七、全年分管科室無(wú)重大事故，無(wú)死亡、無(wú)重輕傷事故。
八、積極參加各項(xiàng)安全活動(dòng)，完成其它安全工作任務(wù)；
九、考核辦法按本礦的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
如不能實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)和任務(wù)，但愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任追究
礦長(zhǎng)（簽字）：
總工程師（簽字）：
工程安全生產(chǎn)承諾書(shū)2
為規(guī)范建設(shè)工程安全生產(chǎn)文明施工行為，現(xiàn)就遵守安全生產(chǎn)文明施工目標(biāo)管理的有關(guān)事項(xiàng)承諾如下：
一、嚴(yán)格遵守《建筑法》、《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《安全生產(chǎn)許可證條例》等法律法規(guī)規(guī)定。
二、完善各項(xiàng)安全管理制度，落實(shí)各項(xiàng)安全管理措施，力爭(zhēng)無(wú)死亡事故、無(wú)重傷事故、無(wú)中毒事故、無(wú)火災(zāi)事故、無(wú)坍塌事故，安全生產(chǎn)文明施工合格率達(dá)到100%。
三、嚴(yán)格按照以下要求規(guī)范安全生產(chǎn)文明施工行為：
1、施工合同中明確安全防護(hù)、文明施工措施項(xiàng)目總費(fèi)用以及費(fèi)用預(yù)付、支付計(jì)劃，使用要求、調(diào)整方式等內(nèi)容；及時(shí)審查、簽認(rèn)、支付施工單位已經(jīng)落實(shí)的`安全防護(hù)、文明施工措施所發(fā)生的費(fèi)用。
2、施工、建設(shè)在施工中明確安全生產(chǎn)文明施工管理目標(biāo)。
3、按照規(guī)定辦理意外傷害保險(xiǎn)。
四、按照以下標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范落實(shí)安全生產(chǎn)措施：
1、嚴(yán)格遵守JGJ59--99標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)范要求。
2、安全生產(chǎn)目標(biāo)明確，制度健全，資料齊全，安全責(zé)任到人，安全措施落實(shí)。
3、設(shè)置現(xiàn)場(chǎng)安全標(biāo)志布置總平面圖，并按總平面圖掛設(shè)安全標(biāo)志牌。
4、抓好安全三級(jí)教育和日常安全防事故教育，特種作業(yè)人員做到持證上崗。
5、施工用電規(guī)范，采用TN--S系統(tǒng)，做到“一機(jī)一閘一漏一箱”，使用標(biāo)準(zhǔn)電箱，電線、開(kāi)關(guān)、漏電保護(hù)器等使用合格產(chǎn)品。
6、使用經(jīng)過(guò)檢測(cè)合格的安全網(wǎng)，做好四口五臨邊防護(hù)。
7、健全防火制度，落實(shí)防火措施，配足防火器材，不在宿舍內(nèi)使用電爐、煤氣爐等，不在在建建筑物內(nèi)居住或辦公。
8、嚴(yán)格遵守安全監(jiān)督程序，按規(guī)定完成達(dá)標(biāo)驗(yàn)收之后才進(jìn)行施工。
9、按規(guī)定編制各項(xiàng)特殊專項(xiàng)作業(yè)安全組織設(shè)計(jì)或方案，組織專家論證。
五、按照以下標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范落實(shí)文明施工措施：
1、按照J(rèn)GJ59--99標(biāo)準(zhǔn)和省建設(shè)廳有關(guān)文明施工檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，搞好文明施工。
2、施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)行封閉式管理，圍擋、大門(mén)規(guī)范、美觀。
3、施工現(xiàn)場(chǎng)布局合理、規(guī)范，六牌兩圖及各種標(biāo)牌齊全，掛設(shè)整齊美觀。
4、施工現(xiàn)場(chǎng)主要道路、出入口、材料堆放場(chǎng)、宿舍、辦公場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)、廚房、廁所等實(shí)現(xiàn)硬地化；施工現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生、整潔、排水暢通；材料實(shí)行分類堆放、整齊有序、標(biāo)識(shí)規(guī)范。
5、施工現(xiàn)場(chǎng)出入口設(shè)置洗車槽，沖洗干凈離開(kāi)施工現(xiàn)場(chǎng)的車輛，防止環(huán)境污染。
6、飲食及用水符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，食物做到生熟分開(kāi)，廚房設(shè)置紗門(mén)紗窗，有廚房衛(wèi)生許可證及炊事員健康證。
7、堅(jiān)持文明施工，做好施工現(xiàn)場(chǎng)周圍社區(qū)工作，不引起周圍居民投訴或糾紛。
六、違反本承諾書(shū)規(guī)定的，安全生產(chǎn)文明施工檢查不合格或安全隱患較多的，自愿接受處罰。
施工單位：
工程安全生產(chǎn)承諾書(shū)3
為加強(qiáng)建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)管，完善管理制度，規(guī)范安全生產(chǎn)行為，認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，強(qiáng)化建設(shè)、施工、監(jiān)理安全責(zé)任和管理職責(zé)，依據(jù)《建筑法》、《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》和《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定》等法律法規(guī)，三方責(zé)任主體就本項(xiàng)目在認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)建設(shè)工程安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等方面，相互協(xié)調(diào)配合，切實(shí)履行建設(shè)工程安全生產(chǎn)的責(zé)任和義務(wù)，特向武城縣建設(shè)委員會(huì)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)承諾如下：
一、建設(shè)單位：
1、建設(shè)單位是建設(shè)工程的組織者和管理者，是工程質(zhì)量安全的第一責(zé)任人。凡是影響到工程質(zhì)量安全的，追究建設(shè)單位法定代表人和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的責(zé)任。工程開(kāi)工前，提前15日到安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理工程項(xiàng)目安全監(jiān)督手續(xù)。工程項(xiàng)目因故中止施工的，須向安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理中止施工安全監(jiān)督手續(xù)，并提交中止施工時(shí)間、原因等�；謴�(fù)施工時(shí)辦理恢復(fù)施工安全監(jiān)督手續(xù)。工程竣工前，辦理終止安全監(jiān)督手續(xù)。
2、向施工單位提供施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線資料，氣象和水文觀測(cè)資料，相鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程的有關(guān)資料，并保證資料的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。
3、不對(duì)勘察、設(shè)計(jì)、施工、工程監(jiān)理等單位提出不符合建設(shè)工程安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求，不壓縮合同約定的工期。
4、按規(guī)定向施工單位及時(shí)撥付安全生產(chǎn)和文明施工措施費(fèi)。不明示或者暗示施工單位購(gòu)買、租賃、使用不符合安全施工要求的安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件、消防設(shè)施和器材。
二、施工單位
1、依法取得相應(yīng)等級(jí)的'資質(zhì)證書(shū)，并在資質(zhì)等級(jí)許可的范圍內(nèi)承攬工程。
2、嚴(yán)格落實(shí)《建筑施工項(xiàng)目經(jīng)理質(zhì)量安全責(zé)任十項(xiàng)規(guī)定》，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的人員擔(dān)任，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人是本項(xiàng)目的第一責(zé)任人，對(duì)建筑工程項(xiàng)目的安全施工負(fù)責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費(fèi)用的有效使用，并根據(jù)工程的特點(diǎn)組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。
3、設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員。專職安全生產(chǎn)管理人員負(fù)責(zé)對(duì)安全生產(chǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，及時(shí)向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)報(bào)告；對(duì)違章指揮、違章操作的，立即制止。
4、在施工組織設(shè)計(jì)中編制安全技術(shù)措施和施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電方案，對(duì)于危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)章進(jìn)行專項(xiàng)施工方案的編制、審查和專家論證，符合要求后組織實(shí)施。
5、建設(shè)工程施工前，特種作業(yè)人員要持證上崗，負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理的技術(shù)人員對(duì)有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，并由雙方簽字確認(rèn)。
6、在施工現(xiàn)場(chǎng)入口處、施工起重機(jī)械、臨時(shí)用電設(shè)施、腳手架、出入通道口、樓梯口、電梯井口、孔洞口、橋梁口、基坑邊沿、爆破物及有害危險(xiǎn)氣體和液體存放處等危險(xiǎn)部位，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。
7、工程開(kāi)工前必須達(dá)到“一個(gè)必須、六個(gè)100%”（即：必須安裝攝像頭；在建工地周邊100%圍擋、物料堆放100%覆蓋、出入車輛100%沖洗、施工現(xiàn)場(chǎng)地面100%硬化、場(chǎng)地灑水清掃100%保潔、渣土運(yùn)輸車輛100%密閉），達(dá)不到要求的實(shí)行一票否決。
8、在施工現(xiàn)場(chǎng)建立消防安全責(zé)任制度，確定消防安全責(zé)任人，制定用火、用電、使用易燃易爆材料等各項(xiàng)消防安全管理制度和操作規(guī)程，設(shè)置消防通道、消防水源，配備消防設(shè)施和滅火器材，并在施工現(xiàn)場(chǎng)入口處設(shè)置明顯標(biāo)志。
9、采購(gòu)、租賃具有生產(chǎn)（制造）許可證、產(chǎn)品合格證的安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件，并在進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)前進(jìn)行查驗(yàn)。向作業(yè)人員提供安全防護(hù)用具和安全防護(hù)服裝，并書(shū)面告知危險(xiǎn)崗位的操作規(guī)程和違章操作的危害，正確使用安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備等。
10、在使用塔吊和物料提升機(jī)、施工升降機(jī)、吊籃等起重設(shè)備安裝前，必須向主管部門(mén)告知并備案，經(jīng)具有相應(yīng)資質(zhì)的檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)合格后方可使用。并組織有關(guān)單位進(jìn)行驗(yàn)收，未經(jīng)驗(yàn)收的起重設(shè)備或檢測(cè)不合格的起重設(shè)備嚴(yán)禁使用。
11、主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員經(jīng)建設(shè)行政主管部門(mén)或者其他有關(guān)部門(mén)考核合格后任職。對(duì)管理人員和作業(yè)人員每年至少進(jìn)行一次安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，其教育培訓(xùn)情況記入個(gè)人工作檔案。
12、為施工現(xiàn)場(chǎng)從事危險(xiǎn)作業(yè)的人員到人社局辦理意外傷害保險(xiǎn)。
三、監(jiān)理單位：
1、審查施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施或?qū)ｍ?xiàng)施工方案。
2、在實(shí)施監(jiān)理過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，要求施工單位整改；情況嚴(yán)重的，要求施工單位暫時(shí)停止施工，并及時(shí)報(bào)告建設(shè)單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，及時(shí)向有關(guān)主管部門(mén)報(bào)告。
3、按照法律、法規(guī)、規(guī)章和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，并對(duì)建設(shè)工程安全生產(chǎn)承擔(dān)監(jiān)理責(zé)任。
4、法定代表人對(duì)本企業(yè)監(jiān)理的工程項(xiàng)目落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任全面負(fù)責(zé)。
5、技術(shù)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)審批項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)的安全監(jiān)理方案，指導(dǎo)總監(jiān)理工程師審查施工工藝復(fù)雜、技術(shù)難度大的專項(xiàng)施工方案。
6、配置專職安全監(jiān)理人員。配備必要的安全生產(chǎn)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及安全技術(shù)文件，工作防護(hù)設(shè)備、設(shè)施和常用檢測(cè)工具。
7、建立以下安全監(jiān)理工作制度，并督促檢查項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)落實(shí)情況：
�、賹彶楹蓑�(yàn)制度；
�、跈z查驗(yàn)收制度；
�、鄱酱僬闹贫�；
�、芄さ乩龝�(huì)制度；
�、輬�(bào)告制度；
�、藿逃嘤�(xùn)制度；
�、哔Y料管理與歸檔制度；
�、嗥渌麨槁鋵�(shí)安全監(jiān)理責(zé)任，做好安全監(jiān)理工作必需的制度。
建設(shè)單位（章）現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（簽字）：
施工單位（章）法定代表人（簽字）：
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：
監(jiān)理單位（章）項(xiàng)目總監(jiān)（簽字）：
1、本《承諾書(shū)》一式四份，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位各一份，武城縣建設(shè)委員會(huì)監(jiān)督機(jī)構(gòu)存檔一份。
2、建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位應(yīng)嚴(yán)格按照承諾書(shū)承諾內(nèi)容執(zhí)行，如有違反，必須承當(dāng)相應(yīng)責(zé)任。
年月日
工程安全生產(chǎn)承諾書(shū)4
一、承諾在施工期間，嚴(yán)格遵守與合肥建工集團(tuán)有限公司簽訂的安全管理協(xié)議內(nèi)的相關(guān)要求，明確安全責(zé)任，服從公司要求及相關(guān)部門(mén)的日常管理和檢查。
二、承諾對(duì)我單位施工人員進(jìn)行安全教育及安全技術(shù)交底，有健全的安全管理制度及管理機(jī)構(gòu)，保證施工人員遵守公司的`規(guī)定，服從公司現(xiàn)場(chǎng)管理人員的管理。
三、承諾安全文明施工，保證現(xiàn)場(chǎng)不出現(xiàn)消防安全事故和工傷事故，設(shè)立現(xiàn)場(chǎng)安全組織機(jī)構(gòu)及配備專職安全負(fù)責(zé)人。公司監(jiān)管人員發(fā)現(xiàn)有重大不安全因素時(shí)，隨時(shí)有權(quán)要求我方停工整改，我方不得繼續(xù)違章操作強(qiáng)行施工。
四、承諾施工期間不影響周邊人員、公司生產(chǎn)和衛(wèi)生、環(huán)境安全，對(duì)施工人員造成的一切不良影響損失負(fù)責(zé)。
五、承諾在施工期間保證施工人員和公司及第三方人員生命、財(cái)產(chǎn)安全。如因我方施工發(fā)生任何意外或造成人員傷亡及產(chǎn)生的一切經(jīng)濟(jì)損失，全部由我方完全承擔(dān)負(fù)責(zé)，與合肥建工集團(tuán)有限公司無(wú)任何關(guān)系。
六、安全問(wèn)題包括不僅限于上述情況，如有未盡詳細(xì)事宜，參照國(guó)家法律法規(guī)的有關(guān)條款執(zhí)行。
七、本承諾書(shū)一式四份，施工方和公司各執(zhí)兩份
本承諾書(shū)就是就是合同的附件，具有法律效力。
請(qǐng)合肥建工集團(tuán)有限公司在方案審批手續(xù)及辦理相關(guān)資料審批給予支持方便為感。
承諾單位（蓋章）：
合肥新橋建設(shè)工程有限公司
日期：
工程安全生產(chǎn)承諾書(shū)5
為確保（工程名稱）施工生產(chǎn)安全，我（本人姓名）作為該項(xiàng)目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)組織實(shí)施做出如下承諾：
一、認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)方針政策、法律法規(guī)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)定，高度重視并切實(shí)加強(qiáng)項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作，堅(jiān)決做到安全第一、預(yù)防為主，不安全不生產(chǎn)，以安全保生產(chǎn)，杜絕安全生產(chǎn)方面的違法、違規(guī)、違章、違紀(jì)行為。
二、完善項(xiàng)目安全生產(chǎn)保障體系，建立健全項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理措施，并認(rèn)真組織落實(shí)。
三、根據(jù)項(xiàng)目規(guī)模和安全員配置標(biāo)準(zhǔn)配備項(xiàng)目專職安全員，并對(duì)專職安全員職責(zé)落實(shí)情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督考核，做到人員到位、責(zé)任到位、考核到位、工作落實(shí)到位。
四、加強(qiáng)對(duì)分包隊(duì)伍安全管理，認(rèn)真組織開(kāi)展項(xiàng)目安全宣傳教育，營(yíng)造良好安全文化氛圍，嚴(yán)禁未經(jīng)教育人員上崗作業(yè)。
五、認(rèn)真組織實(shí)施施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施和專項(xiàng)施工方案，掌握本項(xiàng)目存在的重大危險(xiǎn)源，組織制定重大危險(xiǎn)源監(jiān)控管理措施，并嚴(yán)格實(shí)施監(jiān)控管理。
六、認(rèn)真組織每周安全生產(chǎn)檢查及分部分項(xiàng)工程檢查驗(yàn)收，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題認(rèn)真及時(shí)組織落實(shí)整改，全力遏制事故發(fā)生。
七、認(rèn)真落實(shí)設(shè)備管理制度，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備管理，確保設(shè)備安拆和使用安全。
八、服從住房城鄉(xiāng)建設(shè)行政主管部門(mén)及安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，對(duì)主管部門(mén)及安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查反饋的`安全問(wèn)題和隱患立即整改，及時(shí)消除安全隱患。
九、保證項(xiàng)目安全投入，確保安全文明施工措施費(fèi)的有效使用，按規(guī)定配備安全防護(hù)用品和勞動(dòng)保護(hù)用品，做好施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)。
十、嚴(yán)格落實(shí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)帶班制度，每月在施工現(xiàn)場(chǎng)帶班時(shí)間不少于日歷天數(shù)的80%，認(rèn)真履行工作職責(zé)，全面加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全文明施工管理，做到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化、場(chǎng)容場(chǎng)貌秩序化、項(xiàng)目管理規(guī)范化。
十一、組織制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，做好應(yīng)急救援的充分準(zhǔn)備。一旦發(fā)生事故，立即向主管部門(mén)和有關(guān)部門(mén)報(bào)告，做好事故救援、現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)及善后工作，最大限度減少事故損失和影響。
以上承諾，確保全面落實(shí)。如不落實(shí)，愿接受處理。
此承諾書(shū)一式三份，一份自己保存，對(duì)照落實(shí)；另兩份分別交建設(shè)單位和建設(shè)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)此承諾進(jìn)行監(jiān)督，
承諾人（本人簽字加按指紋）：
所在單位：
年月日
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