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市醫(yī)保工作情況調(diào)研報告
根據(jù)XX市人大關于組織省、南平人大代表開展專題調(diào)研的通知要求，20**年7月30日，XX市人大常委會組織了部分建甌的省、XX市人大代表圍繞“保增長、保民生、保穩(wěn)定”、推進海峽西岸經(jīng)濟區(qū)綠色腹地建設的目標要求和人民群眾普遍關心的熱點、難點問題開展調(diào)研。市人大醫(yī)保調(diào)研組由市人大常委會副主任張華炫帶隊，在市衛(wèi)生、勞動、財政和民政局等有關領導的陪同下，代表們深入到市新農(nóng)合管理中心、市醫(yī)保管理中心和市立醫(yī)院等單位了解、察看醫(yī)保實施情況和詢問參保對象的報銷情況，并認真聽取了這項工作的專題匯報。現(xiàn)將調(diào)研情況報告如下：
一、醫(yī)�；厩闆r
1、全市人員參保情況：全市總人口521864人，目前參加新農(nóng)合和醫(yī)保的459506人，參保率88%;其中農(nóng)民參加新農(nóng)合398008人(含居民參合20116人)，城鎮(zhèn)干部、職工和居民參加醫(yī)保61498人。
2、城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療救助情況：今年以來全市已救助城鄉(xiāng)困難家庭19084人次，救助總金額116.72萬元。其中救助城鎮(zhèn)困難家庭2727人次，金額43.82萬元;救助農(nóng)村困難家庭16357人次，金額72.9萬元。
3、去年醫(yī)�；鸹I集支出情況：⑴全市職工參加醫(yī)保42377人，基本醫(yī)療保險基金收入5113.56萬元，支出3037.32萬元，結余2076.24萬元。⑵全市居民參加醫(yī)保18516人，基本醫(yī)療保險基金收入739.32萬元，支出203.78萬元，結余535.54萬元。⑶全市老干部醫(yī)療費統(tǒng)籌277人，收入233.45萬元，支出402.15萬元，超支168.70萬元。⑷全市新農(nóng)合醫(yī)療基金籌集收入3779.22萬元(其中:參合農(nóng)民個人繳費278.35萬元,上級轉(zhuǎn)移支付補助2606萬元，市本級財政補助864.88萬元，財政專戶利息收入29.99萬元)，支出4139.93萬元，超支 360.71萬元。
二、主要做法和成效
(一)強化組織領導，推進醫(yī)療保障改革。解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題，是落實科學發(fā)展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要舉措。近年來市委、市政府領導高度重視醫(yī)療保障工作，不斷解決實際操作中遇到的困難和問題，加大全市衛(wèi)生基礎設施建設投入，先后投入近億元資金新建病房大樓和購置先進的醫(yī)療設備， 14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有8所進行了提升改造，就醫(yī)的環(huán)境和條件得到改善，有效地緩解了看病難的狀況;市衛(wèi)生部門根據(jù)籌資數(shù)額逐漸增大的變化，按上級要求適時調(diào)整各類各項補償比例。如從2007年初的參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院醫(yī)藥費用補償起付線100元，補償比例65%，封頂線2萬元調(diào)整為補償起付線50元，補償比例80%，補償封頂線4萬元。有效地確保了參合農(nóng)民的最大利益;市立醫(yī)院制定了就診、轉(zhuǎn)院和補償流程，設立宣傳欄，發(fā)放宣傳資料，公布收費標準，實行日清單制，認真對待和服務好每一位參保對象;市計生、民政、殘聯(lián)、老區(qū)辦等部門積極做好農(nóng)村低保戶、重點優(yōu)撫對象、殘疾人、五保戶及計生戶的參保工作。
(二)堅持以人為本，擴大醫(yī)保覆蓋面。為讓廣大職工、居民、農(nóng)民能夠病有所醫(yī)，享受醫(yī)保待遇。市勞動部門一方面重點加大對非公企業(yè)人員參保擴面的力度，另一方面對全市醫(yī)改前關閉破產(chǎn)國有、城鎮(zhèn)集體企業(yè)退休人員情況進行詳細的調(diào)查摸底，摸清醫(yī)改前退休但尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休人員人數(shù)，做到符合條件的應保盡保;市民政部門積極做好城鎮(zhèn)居民低保對象的參保工作，現(xiàn)有2300名城鎮(zhèn)居民低保對象均已納入醫(yī)療保障;為使農(nóng)民積極自愿地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，確保不留死角。市鄉(xiāng)村三級層層進行動員，加大宣傳力度，將《致農(nóng)民朋友的一封信》、《宣傳手冊》等材料發(fā)送到每戶農(nóng)民手中，通過多措并舉的宣傳，極大地提高了農(nóng)民的參合率。
(三)加強基金監(jiān)管，確保基金安全運行。一是加強各項醫(yī)保基金財務管理。對各經(jīng)辦機構醫(yī)保基金收入帳戶的余額，委托銀行在每月30日自動劃轉(zhuǎn)到社�；鹭斦䦟�，加強財務管理，做到帳帳、帳冊、帳表都相符;二是對各經(jīng)辦機構每月所需使用基金的申請，及時認真審核,經(jīng)審批后，及時撥付到位,做到�？顚Ｓ�;三是努力做好各項醫(yī)�；鸨Ｖ翟鲋�。較好地分析銀行利率調(diào)整情況，在利率最高點時，盡可能將醫(yī)保基金短期存款改為中長期存款;四是加強醫(yī)�；鸨O(jiān)督檢查。平時稽查和定期檢查相結合,每年年終由勞動、衛(wèi)生、財政和經(jīng)辦機構抽調(diào)人員組成檢查組，對各定點醫(yī)院和定點藥店進行檢查評比，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。
(四)建立健全制度，規(guī)范醫(yī)療保障管理。新農(nóng)合運行之初，就制定了《XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施工作方案》、《XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療暫行規(guī)定(試行)》、《XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理制度》、《XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療費結算暫行規(guī)定》、《XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定》和《XX市新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)處罰規(guī)定》等六個配套文件，各定點醫(yī)院根據(jù)工作實際，建立了《新農(nóng)合診療規(guī)范》、《新農(nóng)合違規(guī)行為責任追究》、《新農(nóng)合財務管理規(guī)范》和《新農(nóng)合公示制度》等，通過建立和健全一系列的各種管理制度并逐一落實，使新農(nóng)合工作按設計的軌跡規(guī)范有序運行。此外，還強化對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的管理，認真與定點醫(yī)院簽訂《協(xié)議書》，做好參保人員就醫(yī)全程跟蹤隨訪管理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。對各定點零售藥店每年組織兩次日�？己耍瑢Ψ⻊諈f(xié)議中規(guī)定的項目進行對照，重點制止違規(guī)以物代藥，套取醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象。
(五)制定補償比例，合理利用醫(yī)療資源。通過制定適合實際的新農(nóng)合政策，恰當設置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、市直醫(yī)院和市外醫(yī)院的三級補償比例梯度，合理引導參合農(nóng)民小病就近住院就醫(yī)，促進農(nóng)民科學就醫(yī)行為，優(yōu)化患者就醫(yī)分布，使現(xiàn)有基層的公共衛(wèi)生資源得到充分利用，基本達到“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的目標。據(jù)統(tǒng)計，全市赴外就醫(yī)人群從2006年12%下降到現(xiàn)在9%左右，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就醫(yī)從2006年20%左右，現(xiàn)已上升到近40%。
三、存在問題
1、因病致貧和返貧的現(xiàn)象仍然存在。目前醫(yī)保還處在“低保障、廣覆蓋”的保障基本醫(yī)療階段，補償力度離患者的要求仍有一定的差距。
2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保擴面不足, 結構不合理。近年來新參保人員逐年減少，民營、私營企業(yè)員工參保率低，機關、事業(yè)單位新增人員少，在職與退休人員的比例為2.06:1，參保的退休人員逐年增多，造成了醫(yī)保基金的負擔將越來越重。
3、居民自我保健和互助共濟參保的意識不強。目前仍有相當部分居民對醫(yī)保政策理解不透徹，參保積極性不高，還有較多的城鎮(zhèn)居民符合參保條件而未辦醫(yī)保，中小學生參保率極低，城鎮(zhèn)居民的參保比例不高，達不到“全覆蓋”的要求。
4、醫(yī)保與新農(nóng)合在繳費和報銷上反差大。居民醫(yī)保繳費標準高于新農(nóng)合，住院報銷比例低于新農(nóng)合。居民醫(yī)保每人年繳費120元，新農(nóng)合每人年繳費20元;居民醫(yī)保平均住院報銷比例37%，新農(nóng)合平均住院報銷比例46%。
四、幾點建議
醫(yī)改是一個復雜的社會系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制、醫(yī)療保障制度、藥品生產(chǎn)流通體制、醫(yī)藥價格、政府衛(wèi)生投入和醫(yī)療衛(wèi)生機構收支管理機制等多個方面，社會各界和人民群眾十分關心，也寄予厚望。對此，調(diào)研組提出如下建議：
一要進一步加大醫(yī)保的宣傳力度。通過廣泛深入地宣傳醫(yī)保政策及有關補償規(guī)定，提高人民群眾的互助共濟意識，從而積極自愿地參加醫(yī)保;繼續(xù)推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，對未成年人和困難群體的參保標準、補償比例進行適當調(diào)整，提高他們就醫(yī)中門診、住院的報銷比例。
二要改善基層衛(wèi)生院醫(yī)療條件。上級對基層衛(wèi)生院應給予政策、資金和人才上的傾斜與扶持，加強基層衛(wèi)生隊伍和衛(wèi)生院基礎設施建設，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體服務功能的提升，使基層衛(wèi)生院人才留得住，用得上，用得好，讓農(nóng)民放心到基層衛(wèi)生院看病，滿足農(nóng)民就近看病的需求，解決“舍近求遠”就醫(yī)的問題。
三要嚴把藥品質(zhì)量和價格關。目前招標的部分藥品還存在著價格虛高的現(xiàn)象，要切實推進藥品供銷體制改革，真正把藥價降下來，讓人民群眾看得起病。
四要全面普及健生活動。通過增設公共健生場所和器械設施，方便人民群眾的鍛煉，提高全民身體素質(zhì)，有效抵御疾病。同時，注重弘揚祖國中藥醫(yī)學，做好防治并舉的工作。
五要注重政策和制度的銜接。積極探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的銜接，以及各經(jīng)辦機構和現(xiàn)有資源的整合，努力實現(xiàn)各項基本醫(yī)療保障制度“無縫銜接”。
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