2017年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試重要考點(diǎn)
婦產(chǎn)科主治醫(yī)師資格考試相應(yīng)專業(yè)各科目成績實(shí)行兩年為一個(gè)周期的滾動(dòng)管理辦法，在連續(xù)兩個(gè)考試年度內(nèi)通過同一專業(yè)4個(gè)科目的考試，可取得該專業(yè)資格證書。下面是yjbys小編為大家準(zhǔn)備的婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試重要考點(diǎn)。歡迎閱讀。
下丘腦性激素
下丘腦位于腦底部，其中間隆突細(xì)胞能分泌肽類激素，具有高度生物活性，只需幾毫微克(ng)就可產(chǎn)生生物效應(yīng)。這些激素通過垂體門脈血管系統(tǒng)達(dá)到垂體前葉，促進(jìn)或抑制其分泌各種相應(yīng)的激素。起到促進(jìn)作用的稱釋放激素(RH)，起抑制作用的稱抑制激素(IH)。
(一)促性腺激素釋放激素(GnRH)
為調(diào)節(jié)月經(jīng)的主要激素，于1971年人工合成，其化學(xué)結(jié)構(gòu)為10肽化合物。此激素能使垂體分泌促卵泡素(FSH)和促黃體生成素(LH)，但主要為后者，故又稱黃體生成素釋放激素(LH-RH)。它們究竟是一種還是兩種激素，目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。
(二)生乳素抑制激素(PIH)
下丘腦通過抑制來調(diào)節(jié)垂體泌乳激素(PRL)的分泌。腦組織中多巴胺即有此作用，故有認(rèn)為多巴胺即系PIH者，但也有認(rèn)為系經(jīng)激發(fā)另一種物質(zhì)而起作用，至今尚無定論。
女性生殖器的血液供應(yīng)
女性生殖器的血液供應(yīng)，主要來自子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈及陰部內(nèi)動(dòng)脈。
一、子宮動(dòng)脈：
來自髂內(nèi)動(dòng)脈前支，沿盆壁下行，至闊韌帶基底部急向內(nèi)彎曲，在相當(dāng)于子宮頸內(nèi)口水平離子宮約2cm處跨越輸尿管，達(dá)子宮側(cè)緣，分為上下兩支，上支為主干，沿子宮側(cè)壁迂回上行，供血給子宮前后壁，在宮底分為卵巢、輸卵管及宮底三支;下支供血給宮頸、陰道上部及部分膀胱，與陰道動(dòng)脈吻合。
臨床上，子宮動(dòng)脈、輸尿管及子宮頸之間的解剖關(guān)系有重要的意義。在切除子宮時(shí)，易在此處發(fā)生出血或損傷輸尿管，必須警惕。
二、卵巢動(dòng)脈：
在第二腰椎左邊由腹主動(dòng)脈分出下行，經(jīng)盆漏斗韌帶上緣向中線橫行，分支供血給卵巢及輸卵管，最后與子宮動(dòng)脈上行支吻合。
三、陰道動(dòng)脈：
由髂內(nèi)動(dòng)脈前支分出，供血給陰道中部及部分膀胱，與子宮動(dòng)脈的陰道支吻合。陰道下段則由痔中動(dòng)脈與陰部內(nèi)動(dòng)脈供血。
四、陰部內(nèi)動(dòng)脈：
由髂內(nèi)動(dòng)脈前支或中支分出，先由坐骨大孔穿出骨盆腔，繞過坐骨棘，再由坐骨小孔進(jìn)入會(huì)陰肛門區(qū)，分出痔下動(dòng)脈，供血給直腸下段及肛門，最后分支供血給會(huì)陰、陰唇及陰蒂等處。
盆腔靜脈與各同名動(dòng)脈伴行，接受各相應(yīng)區(qū)域的血流回流，子宮和陰道靜脈匯入髂內(nèi)靜脈，右側(cè)卵巢靜脈回流入下腔靜脈，左側(cè)多終于腎靜脈。
女性生殖器淋巴
女性生殖器官有豐富的淋巴管及淋巴結(jié)。均伴隨相應(yīng)的血管而行，首先匯入沿髂動(dòng)脈的各淋巴結(jié)，然后注入主動(dòng)脈周圍的腰淋巴結(jié)，最后在第二腰椎處匯入胸導(dǎo)管的乳糜池。當(dāng)生殖器發(fā)生炎癥或癌腫時(shí)，沿著回流的淋巴管傳播，可引起相應(yīng)的淋巴結(jié)腫大。
女性生殖器淋巴分外生殖器淋巴與內(nèi)生殖器淋巴兩組：
一、外生殖器淋巴：分深淺兩部分，均匯入髂外淋巴結(jié)組。
腹股溝淺淋巴結(jié)位于腹股溝韌帶下方，約10～20個(gè)，一部分收容外生殖器、會(huì)陰、陰道下段及肛門部淋巴;另一部分沿大隱靜脈收容會(huì)陰及下肢的淋巴。腹股溝深淋巴結(jié)位于股靜脈內(nèi)側(cè)之股管內(nèi)，收容陰締、股靜脈區(qū)淋巴及腹股溝淺淋巴。
二、內(nèi)生殖器淋巴：此組淋巴結(jié)沿髂動(dòng)脈排列，分髂外、髂內(nèi)與髂總淋巴結(jié)。再向上到腹主動(dòng)脈旁的腰淋巴結(jié)，尚有1～2個(gè)位于骶骨與直腸之間的骶淋巴結(jié)。子宮體及底部淋巴與輸卵管、卵巢淋巴均輸入腰淋巴結(jié);子宮體兩側(cè)淋巴可沿子宮圓韌帶進(jìn)入腹股溝淺淋巴結(jié);陰道上段與子宮頸淋巴大部分匯入閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié)，小部分匯入髂外淋巴結(jié)，并經(jīng)子宮骶骨韌帶入骶前淋巴，陰道后壁和直腸淋巴也輸入骶前淋巴結(jié);膀胱的淋巴輸入髂淋巴結(jié)。
盆腔內(nèi)生殖器鄰近器官
盆腔內(nèi)其他器官與生殖器官在位置上相互鄰接，且血管、淋巴及神經(jīng)系統(tǒng)也有密切的聯(lián)系。
一、尿道：女性尿道長約2～4cm，以膀胱三角尖端開始，于陰道前方、恥骨聯(lián)合后面向前下走行，穿過泌尿生殖隔至陰蒂下方，形成尿道外口，由隨意肌構(gòu)成外括約肌，尿道內(nèi)口括約肌由不隨意肌構(gòu)成。
二、膀胱：為一壁薄的空腔器官，成人正常容量約350～500ml，位于小骨盆內(nèi)。分為膀胱頂、膀胱底兩部。膀胱頂部被腹膜覆蓋，向后移行至子宮前壁，形成膀胱腹膜反折。
三、輸尿管：起始于腎盂止于膀胱，為一對(duì)肌性的圓索狀長管，長約30cm，分為腰段、骨盆段及膀胱壁段，其上段在腹膜后，沿腰大肌前側(cè)下降，在骶髂關(guān)節(jié)處，從髂外動(dòng)脈前跨過，進(jìn)入盆腔，下行達(dá)闊韌帶底部，再向前內(nèi)走行，于近宮頸約2cm處，在子宮動(dòng)脈后方與之交叉，經(jīng)陰道側(cè)穹窿繞向前，穿過膀胱宮頸韌帶前后葉，最后進(jìn)入膀胱壁。
四、直腸：位于小骨內(nèi)，全長約15～20cm，前面與子宮及陰道后壁相鄰。后面為骶骨，上接乙狀結(jié)腸，下連肛管。
五、闌尾：位于右髂窩內(nèi)，長短粗細(xì)不一，平均長7～9cm.
骨盆類型
(一)女型(gynecoid type)：入口呈橫橢圓形，入口橫徑>前后徑，恥骨弓較寬，兩側(cè)坐骨棘間徑≥10cm.最常見，為女性正常骨盆。
(二)扁平型(platypelloid type)：入口前后徑短而橫徑長，呈扁橢圓形。骶骨直向后翹或深弧形，骨盆淺，較常見。
(三)類人猿型(anthropoid type)：入口呈長橢圓形，入口、中骨盆和出口橫徑均較短，前后徑長。兩側(cè)壁稍內(nèi)聚，坐骨棘較突出，骶骨向后傾斜，故骨盆前部較窄而后部較寬。骶骨較直，骨盆深。較少見。
(四)男型(android type)：骨盆入口呈三角形，兩側(cè)壁內(nèi)聚，坐骨棘突出，恥骨弓窄，坐骨切跡窄呈高弓形，骶骨較直而前傾，出口后矢狀徑較短。骨盆呈漏斗形，常造成難產(chǎn)。
臨床上所見多混合型骨盆。骨盆的形態(tài)、大小與種族差異以及生長發(fā)育還受遺傳、營養(yǎng)和激素的影響。
婦科炎癥分類
婦科炎癥主要有：陰道炎、盆腔炎、宮頸炎、尿道炎等。
1.陰道炎是最常見的一類婦科疾病。常表現(xiàn)為外陰瘙癢、局部糜爛、陰道分泌物增多，伴有尿頻、尿痛等癥狀。如果只是運(yùn)用常規(guī)治療手段與方法進(jìn)行治療，治療不徹底，造成反復(fù)發(fā)作或久治不愈。
2.盆腔炎是婦科常見病、多發(fā)病之一。常表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、下腹痛、白帶增多、有異味等盆腔炎癥，因組織解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，是細(xì)菌易守、藥物難攻的地方。
3.宮頸炎是婦科最常見的疾病之一，它可發(fā)生在任何年齡的女性。主要表現(xiàn)為宮頸充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)繼發(fā)為宮頸糜爛，常伴有陰道分泌物的改變、尿急、尿頻、小腹疼痛等。
4.尿道炎是女性常見的泌尿生殖系統(tǒng)感染之一，主要分為單純細(xì)菌性尿道炎和非淋菌性尿道炎。常表現(xiàn)為尿頻、尿急尿痛等癥狀，疼痛呈燒灼感，排尿時(shí)加重，甚至發(fā)生尿道痙攣。
良性葡萄胎的癥狀和體征
(一)閉經(jīng)及妊娠反應(yīng)
葡萄胎時(shí)的妊娠反應(yīng)較正常妊娠出現(xiàn)的早，且癥狀更加明顯。
(二)陰道流血
多開始于閉經(jīng)后的6～8周，最初出血量少，為暗紅色，后逐漸增多或繼續(xù)出血。發(fā)生率在96%以上。通常在妊娠4個(gè)月左右，臨近自行排出時(shí)可發(fā)生大出血，并可見到葡萄樣組織，此時(shí)若不及時(shí)處理可導(dǎo)致休克，甚至死亡。
(三)腹痛
不多見，若有亦屬隱性腹痛。但在葡萄胎排出時(shí)，可有陣發(fā)性腹痛，此時(shí)多有大量出血。
(四)妊高征癥狀
部分病人除妊娠嘔吐外，還可出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿，甚至可出現(xiàn)子癇或心衰。而在正常妊娠很少在20周前出現(xiàn)妊高征癥狀。
(五)貧血與感染
長期陰道流血，可導(dǎo)致不同程度的貧血與感染。
(六)體征
1.子宮異常增大：由于絨毛水泡樣變性和宮腔積血，半數(shù)以上病人子宮大于停經(jīng)月份檢查時(shí)常比正常妊娠子宮下段寬而軟，子宮雖已超過妊娠5個(gè)月大小仍無胎心胎動(dòng)，捫不到胎體，少數(shù)患者因葡萄胎壞死退化或?yàn)椴糠中云咸烟�，子宮大小可能與孕期相符或較小。因此，若子宮異常增大則有助于診斷。反之，也不能除外葡萄胎。
2.盆腔檢查可捫及雙側(cè)卵巢黃素囊腫：黃素囊腫大者可超過兒頭，多為雙側(cè)、多房性。葡萄胎排出后，囊腫多逐漸縮小，數(shù)周或數(shù)月后自然消失。有時(shí)黃素囊腫可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)及破裂，出現(xiàn)腹痛。
胎盤早剝分型
從病情輕重分型：根據(jù)病情，分為輕、重兩型。
(1)輕型：以顯性出血為主，胎盤早期剝離面積通常不超過1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，血色暗紅，無腹痛或有輕微腹痛。腹部檢查時(shí)，子宮大小與孕周相符，軟、無壓痛或有輕微局部壓痛(胎盤剝離處)，胎位清楚，胎心率正�；虮憩F(xiàn)輕度窘迫。若發(fā)生在分娩期，宮縮有間歇，產(chǎn)程進(jìn)展較快。產(chǎn)后檢查胎盤，可見胎盤母體面組織色澤不一，暗褐處有凝血塊及壓跡。
(2)重型：以隱性出血為主，胎盤早期剝離面積超過1/3，多見于重度妊高征及已有全身血管病變的慢性高血壓孕婦。主要癥狀為持續(xù)性腹痛，腹痛程度與胎盤剝離面積、內(nèi)出血量成正比。嚴(yán)重時(shí)，由于疼痛及出血，出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、冷汗、四肢冰涼、脈搏細(xì)弱、心率加速、血壓下降等休克征象。無陰道流血或流血不多。貧血程度與陰道流血量不成比例。腹部檢查時(shí)，子宮大于孕周，處于緊張狀態(tài)，硬如板狀，壓痛明顯(胎盤附著于子宮前壁)或不明顯(胎盤附著于子宮后壁)。如有宮縮，間歇期子宮不能松弛。胎位捫不清，胎心音聽不清。隨病情進(jìn)展，子宮底升高、壓痛加劇。病情之兇險(xiǎn)，不僅在于常導(dǎo)致凝血功能障礙。也在于出血量難以正確估計(jì)。
乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥
乳腺癌手術(shù)治療屬于體表手術(shù)，但由于手術(shù)范圍較廣泛，創(chuàng)傷較大，故術(shù)后亦可以出現(xiàn)多種并發(fā)癥，與乳腺腫瘤有關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥常見的有：
一、出血
術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，在行腫塊切除或根治性切除術(shù)后均可有此種并發(fā)癥的出現(xiàn)，出血的原因常為：
1.術(shù)中止血不徹底，遺留有活動(dòng)性出血點(diǎn)
2.術(shù)后由于應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流，體位改變或劇烈咳嗽等原因使電凝的凝血塊脫落或結(jié)扎的絲線滑脫，導(dǎo)致引流出血
3.術(shù)前應(yīng)用化療或激素類藥物使傷口容易滲血
術(shù)中徹底止血，尤其是胸骨旁的肋間血管穿透支應(yīng)予以結(jié)扎對(duì)肌肉殘端及剖面的出血點(diǎn)應(yīng)予以注意，結(jié)扎或電凝術(shù)畢沖洗創(chuàng)面并仔細(xì)檢查有無出活動(dòng)性出血注意引流管放置的位置，適當(dāng)加壓包扎有助于防止術(shù)后出血此外術(shù)后要注意負(fù)壓引流管的通暢及引流量，引流液的性質(zhì)，對(duì)有凝血機(jī)制不良的患者應(yīng)針對(duì)病因及時(shí)對(duì)癥處理。
二、積液
指皮瓣與胸壁或腋窩間有液體積聚，造成皮瓣不能緊貼于創(chuàng)面，它也是乳腺腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，常見的原因有：
1.引流不暢使創(chuàng)面的滲出液不能及時(shí)引出而積聚
2.創(chuàng)面內(nèi)血液凝固形成凝血塊，不能引流出，以后液化形成積液
3.解剖腋靜脈周圍的淋巴脂肪時(shí)，一些小的淋巴管損傷而未結(jié)扎伴引流不暢形成積液，一般發(fā)生在腋窩外側(cè)
4.用電刀解剖腋靜脈時(shí)發(fā)生積液的機(jī)會(huì)較使用手術(shù)刀為多，可能電刀對(duì)創(chuàng)面的愈合有一定的影響，且經(jīng)電刀解剖后一些小的淋巴管暫時(shí)封閉而在負(fù)壓吸引后又有開放，造成積液
此外，皮瓣張力過大使傷口不易覆蓋以及引流管拔除過早等也有一定的關(guān)系。
術(shù)時(shí)腋部解剖發(fā)現(xiàn)有細(xì)小的滲液時(shí)應(yīng)予以結(jié)扎，減少皮瓣的張力，保持負(fù)壓通暢，適當(dāng)加壓包扎將有利于減少積液的發(fā)生，如出現(xiàn)積液，若量較少時(shí)可以反復(fù)用空針抽吸若量較大或多次抽吸無效時(shí)，宜重置負(fù)壓吸引或皮片引流以及加壓包扎。
三、上肢水腫
乳腺癌根治術(shù)后，由于上肢的淋巴及血液回流受障礙易引起上肢的水腫，上肢水腫的發(fā)生率各家報(bào)道自5%～40%不等，近年來嚴(yán)重上肢水腫的發(fā)生率已明顯下降，不超過5%，造成上肢嚴(yán)重回流障礙的原因：
1.腋窩清掃范圍不當(dāng)，破壞了局部的側(cè)枝循環(huán)。以往對(duì)腋靜脈周圍的淋巴脂肪解剖，常同時(shí)將腋鞘一并刪除，亦影響術(shù)后的淋巴回流，因而手術(shù)時(shí)如未見有明顯腫大淋巴結(jié)時(shí)，可不必將腋血管鞘撥除，實(shí)際上腋窩如有腫大淋巴結(jié)侵犯腋鞘時(shí)，常已非手術(shù)所能完全達(dá)到根治目的。
2.腋區(qū)有積液或感染，造成局部充血，纖維化，疤痕形成防礙了側(cè)枝循環(huán)的建立。
3.術(shù)后鎖骨上，下區(qū)及腋區(qū)的放射治療，引起局部水腫，結(jié)締組織增生，局部纖維化繼而引起水腫。
上肢水腫可在術(shù)后數(shù)天以致數(shù)年后出現(xiàn)，腫脹部位往往在上臂，亦可在前臂或手背，術(shù)后經(jīng)常鍛煉上肢功能，避免上肢進(jìn)行過重的體力勞動(dòng)以及避免上肢的感染可以減少上肢水腫的發(fā)生，一旦上肢出現(xiàn)水腫僅能應(yīng)用對(duì)癥治療以減輕水腫。
四、上肢及手部肌肉萎縮
常因手術(shù)時(shí)損傷臂叢神經(jīng)或其鞘膜所致，常見有小魚際肌的萎縮。
五、皮瓣壞死
也是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，由于皮片壞死愈合延遲可能影響后續(xù)的治療，乳腺癌根治術(shù)常需切除較多的皮膚，加之皮瓣分離的范圍較大，皮瓣剝離得過薄或厚薄不均，會(huì)使真皮內(nèi)毛細(xì)血管破壞而影響術(shù)后皮瓣的血供或者皮瓣縫合時(shí)張力過大，術(shù)后傷口積液時(shí)也會(huì)引起皮瓣的缺血壞死有時(shí)因使用電刀操作不當(dāng)造成局部皮膚燒傷或血管凝固性栓塞也容易導(dǎo)致皮瓣壞死，皮瓣壞死一般術(shù)后24小時(shí)即見缺血的皮膚變蒼白，逐步呈青紫色水腫，表面有小水泡， 3～7日后壞死區(qū)域的界限逐步清楚，皮膚逐漸呈黑色硬痂狀。
手術(shù)前合理的設(shè)計(jì)切口，避免一側(cè)皮瓣過長注意皮瓣分離的層面，減少皮瓣張力，必要時(shí)予以植皮避免積液，適當(dāng)?shù)陌却胧⿲⒂兄跍p少皮瓣的壞死，如果發(fā)生皮瓣壞死，在壞死區(qū)域界限明顯后可將壞死皮瓣去除，如為切口邊緣性壞死，面積小于2cm，在清創(chuàng)后予以濕敷，換藥，�？勺孕杏蠅乃烂娣e較大者應(yīng)予以植皮若壞死面積大而患者又不愿接受植皮時(shí)，常使傷口愈合延遲，且以后生長的表皮常呈白色菲薄，摩擦后易破損。
骨盆的解剖學(xué)界限
以恥骨聯(lián)合上緣、髂恥線及髂恥上緣的連線為界，將骨盆分為假骨盆和真骨盆。假骨盆位于骨盆分界線之上，為腹腔的一部分，假骨盆與產(chǎn)道無直接關(guān)系，假骨盆某些徑線長短可作為了解真骨盆大小的參考。真骨盆是胎兒娩出的骨產(chǎn)道。真骨盆有上、下兩口，上口為骨盆入口，下口為骨盆出口，兩口之間為骨盆腔。骨盆腔后壁是骶骨和尾骨，兩側(cè)為坐骨、坐骨棘和骶棘韌帶，前壁為恥骨聯(lián)合和恥骨支。坐骨棘位于真骨盆中部，肛診或陰道診可觸及。坐骨棘間徑是衡量中骨盆大小的徑線，又是分娩過程中衡量胎先露部下降程度的重要標(biāo)志。恥骨兩降支的前部相連構(gòu)成恥骨弓。骨盆腔前淺后深，其中軸為骨盆軸，分娩時(shí)胎兒沿此軸娩出。
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