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2017年中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)「黑熱病」
黑熱病(Kala--azar)又稱內(nèi)臟利什曼病(Visceral Leishmaniasis)，是由杜氏利什曼原蟲引起、經(jīng)白蛉傳播的慢性地方性傳染病。臨床上以長期不規(guī)則發(fā)熱、進(jìn)行性脾腫、消瘦、貧血、白細(xì)胞減少及血漿球蛋白增高為特征。
病原學(xué)
杜氏利什曼原蟲(Leishmania donovani)錐蟲科利什曼原蟲屬、細(xì)胞內(nèi)寄生的鞭毛蟲。與人體致病有關(guān)的四種利什曼原蟲屬在形態(tài)上無差異而在致病性與免疫學(xué)特性上有差異，熱帶利什曼原蟲和墨西哥利什曼原蟲引起皮膚利什曼原蟲病(即“東方癤”);巴西利什曼原蟲引起鼻咽粘膜利什曼原蟲病;杜氏利什曼原蟲主要寄生于內(nèi)臟網(wǎng)狀—內(nèi)皮系統(tǒng)，引起黑熱病。
杜氏利什曼原蟲生活史分前鞭毛體和無鞭毛體。前者見于白蛉消化道，在22～25℃培養(yǎng)基中，呈紡錘形，前端有一游離鞭毛，其長度與體長相仿，約11×16μm。利杜體見于人和哺乳動(dòng)物細(xì)胞內(nèi)，在37℃組織培養(yǎng)中，呈卵園形，大小約4.4×2.8μm。
當(dāng)雌性白蛉叮咬受染動(dòng)物和患者時(shí)，將血中利杜體吸入白蛉胃中，2～3日后發(fā)育為成熟前鞭毛體，并行迅速二分法分裂繁殖，1周后前鞭毛體大量聚集于白蛉口腔及口器，當(dāng)其叮咬人或動(dòng)物時(shí)前鞭毛體即侵入體內(nèi)，鞭毛脫落成為無鞭毛體(利杜體)。
流行病學(xué)
(一)傳染源 患者與病犬為主要傳染源。皖北和豫東以北平原地區(qū)以患者為主;西北高原山區(qū)以病犬為主。
(二)傳播途徑 中華白蛉是我國黑熱病主要傳播媒介，主要通過白蛉叮咬傳播，偶可經(jīng)破損皮膚和粘膜、胎盤或輸血傳播。
(三)人群易感性 人群普遍易感，病后有持久免疫力。健康人也可具有不同程度的自然免疫性。
(四)流行特點(diǎn) 本病分布較廣，中國、印度、孟加拉國、西亞、地中海地區(qū)、東非及拉丁美洲有發(fā)現(xiàn)。我國流行于長江以北17個(gè)省市自治區(qū)。因起病緩慢，發(fā)病無明顯季節(jié)性。10歲以內(nèi)兒童多見，男性較女性多見。農(nóng)村較城市多發(fā)。
發(fā)病機(jī)理與病理變化
當(dāng)受染白蛉叮咬人時(shí)，將前鞭毛體注入皮下組織，少部分被中性粒細(xì)胞坡壞，大部被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞所吞噬并在其中繁殖、增生，隨血流至全身，破壞巨噬細(xì)胞，又被其它單核一巨噬細(xì)胞所吞噬，如此反復(fù)，導(dǎo)致機(jī)體單核巨噬細(xì)胞大量增生，以肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)的損害為主。細(xì)胞增生和繼發(fā)的阻塞性充血是肝脾、淋巴結(jié)腫大的基本原因。由于脾功能亢進(jìn)及細(xì)胞毒性變態(tài)反應(yīng)所致免疫性溶血，可引起全血細(xì)胞減少，血小板顯著降低;患者易發(fā)生鼻衄、齒齦出血。由于粒細(xì)胞及免疫活性細(xì)胞的減少，所致機(jī)體免疫功能低下，易引起繼發(fā)感染。因網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)不斷增生，漿細(xì)胞大量增加，所致血漿球蛋白增高，加之肝臟受損合成白蛋白減少，致使血漿白球蛋比值倒置。若腎臟受損可產(chǎn)生蛋白尿。
主要病變見于以下臟器：脾臟顯著腫大，重量可達(dá)4—5kg，被膜增厚，增生的巨噬細(xì)胞內(nèi)含大量利杜體，漿細(xì)胞增生，可因脾內(nèi)血流受阻充血、小動(dòng)脈受壓，出現(xiàn)脾梗塞與脾功亢進(jìn)。后期因纖維組織增生而使脾腫變硬。膽肝呈輕、中度腫大，被膜增厚，匯管區(qū)、肝竇內(nèi)及枯否細(xì)胞內(nèi)充滿大量利杜體以及漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。肝小葉中心肝細(xì)胞受壓而萎縮，周圍肝細(xì)胞濁腫，或因缺血發(fā)生肝脂肪變性，或因結(jié)締組織增生導(dǎo)致肝硬化。骨髓組織極度增生呈暗紅色，脂肪組織明顯減少;巨噬細(xì)胞明顯增生，其中可見大量利杜體;中幼粒細(xì)胞異常增多，晚幼粒及分葉核粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞明顯減少;有核紅細(xì)胞增加;巨核細(xì)胞正�；驕p少，而血小板顯著減少。淋巴結(jié)腫大，皮質(zhì)、髓質(zhì)與竇道內(nèi)可找到含利杜體的巨噬細(xì)胞，漿細(xì)胞增多。此外，扁桃體、肺、腎、胰腺、睪丸等組織內(nèi)亦有巨噬細(xì)胞增生，并結(jié)找到利杜體。腎小球血管基底膜上可見免疫復(fù)合物(IgG、M和C3)沉積，提示可致免疫復(fù)合物性腎病。
臨床表現(xiàn)
潛伏期長短不一，平均3～6月(10日至9年)。
早期發(fā)熱為主要癥狀，起病緩慢，癥狀輕而不典型，長期不規(guī)則發(fā)熱，約1/2～1/3病例呈雙峰熱型，即1日內(nèi)有2次體溫升高(升降幅度超過1℃)。其它熱型可類似傷寒、結(jié)核、瘧疾或波浪熱(即布魯氏桿菌病)。發(fā)熱早期多持續(xù)3～5周后消退，數(shù)周后可再度升高，如此復(fù)發(fā)與間歇相交替，可持續(xù)一年以上。發(fā)熱時(shí)可伴畏寒、盜汗食欲不振、乏力，頭昏等癥狀。發(fā)熱雖持續(xù)較久，但仍能堅(jiān)持一般勞動(dòng)，是其特征。
病后3～6月典型癥狀逐漸明顯，長期不規(guī)則發(fā)熱，乏力、納差、消瘦和咳嗽等�？梢蜇氀鲅募�、氣短及貧血貌，重癥可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大和心力衰竭。因小板減少等因素可有鼻衄、牙齦出血等出血傾向。脾臟呈進(jìn)行性腫大，自2～3病周即可觸及，質(zhì)地柔軟，以后隨病期延長脾腫逐漸明顯且變硬，半年可平臍，年余可達(dá)盆腔，若脾內(nèi)栓寒或出血，則可引起脾區(qū)疼痛和壓痛，有時(shí)可聞及摩擦音。肝臟腫大稍晚，較脾腫輕，偶見黃疸和腹水，淋巴結(jié)呈輕、中度腫大，無明顯壓痛。
晚期患者(發(fā)病1～2年后)可因長期發(fā)熱營養(yǎng)不良，極度消瘦，致使患兒發(fā)育障礙。病情加重后皮膚有色素沉著，偶至肝硬化。亦可因脾功亢進(jìn)，抵抗力降低，常并發(fā)肺炎、粒細(xì)胞缺乏癥、敗血癥等。
此外，尚有皮膚型和淋巴結(jié)型黑熱病等，均可于病變部位找到利杜體。
并發(fā)癥
(一)繼發(fā)細(xì)菌性感染 易并發(fā)肺部炎癥、細(xì)菌性痢疾、齒齦潰爛、走馬疳等。
(二)急性粒細(xì)胞缺乏癥 表現(xiàn)為高熱、極度衰竭、口咽部潰瘍、壞死、局部淋巴結(jié)腫脹以及外周血象中粒細(xì)胞顯著減少，甚至消失。
治療
(一)一般對癥治療 休息與營養(yǎng)，以及針對并發(fā)癥給予輸血或輸注粒細(xì)胞、抗感染等。
(二)病原治療 首選葡萄糖酸銻鈉，總劑量成人<90～130mg/kg，兒童150～200mg/kg，分6次，每日1次，靜脈或肌肉注射。療效迅速而顯著，副作用少。病情重�；蛴行母渭不颊呱饔没蚋挠�3周療法。對銻劑無效或禁忌者可選下列非銻劑藥物：
1.戊烷脒(pentamidine)：劑量為4mg/kg/次，新鮮配制成10%溶液肌肉注射，每日或間日1次，10～15次為一療程。治愈率70%左右。
2.二性霉素B：銻劑和戊烷脒療效不佳時(shí)可加用，每日劑量自0.1mg/kg開始，逐漸遞增至1.0mg/kg ，或間日靜脈緩滴，總劑量成人為2.0。本品對腎臟等臟器毒性大，宜并用腎上腺皮質(zhì)激素，若出現(xiàn)蛋白尿即應(yīng)停藥。
(三)脾切除 巨脾或伴脾功亢進(jìn)，或多種治療無效時(shí)應(yīng)考慮脾切除。術(shù)后再給予病原治療，治療1年后無復(fù)發(fā)者視為治愈。
預(yù)防
主要預(yù)防措施是治療患者和捕殺病犬。同時(shí)在白蛉活動(dòng)季節(jié)噴灑DDV，敵百蟲等藥物以殺滅白蛉、防止其孳生。
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