醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)

時(shí)間：2023-02-15 17:17:37 合同范本我要投稿

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　　在現(xiàn)在社會(huì)，協(xié)議在生活中的使用越來(lái)越廣泛，簽訂協(xié)議可解決或預(yù)防不必要的糾紛。協(xié)議的注意事項(xiàng)有許多，你確定會(huì)寫(xiě)嗎？下面是小編為大家整理的醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)1

　　醫(yī)院名稱(chēng)：_______醫(yī)院（甲方），醫(yī)院負(fù)責(zé)人：_______

　　亡者繼承人（乙方）：乙方代理人：

　　亡者_(dá)_____于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過(guò)協(xié)商解決該爭(zhēng)議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　第一條：雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

　　第二條：醫(yī)院同意向乙方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：___（￥ _____萬(wàn)元），包括之前已墊付的____萬(wàn)元。以上費(fèi)用含死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等所有法律規(guī)定的賠償項(xiàng)目。

　　第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當(dāng)日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項(xiàng)_____萬(wàn)元。

　　第四條：亡者住院時(shí)所發(fā)生的.醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等所有費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，乙方已支付的由甲方退回。

　　第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，雙方因亡者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

　　特別約定：如乙方繼承人沒(méi)有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對(duì)乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書(shū)，且乙方代理人承諾對(duì)該全權(quán)委托書(shū)上委托人簽名的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

　　醫(yī)方負(fù)責(zé)人簽字：醫(yī)院簽章：

　　乙方簽字：乙方代理簽字：

　　簽注日期：_________年____月____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)2

　　甲方：________醫(yī)院

　　乙方：___________

　　鑒于患者_(dá)___曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

　　____市20____年度職工平均工資：____元。

　　____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：____元。

　　____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。

　　第二條償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

　　第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。(

　　第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已：支付的'全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：__________醫(yī)院

　　乙方代表：________

　　日期：________ 日期：________

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)3

　　甲方身份證號(hào)：_________________住址：_________________

　　乙方身份證號(hào)：_________________住址：_________________

　　男、女雙方于________年________月相戀，于________年________月________日在民政局辦理結(jié)婚登記，并于________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問(wèn)題，導(dǎo)致感情破裂且無(wú)和好可能，現(xiàn)經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，雙方協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)，訂立離婚調(diào)解協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、撫養(yǎng)權(quán)及撫養(yǎng)費(fèi)：婚生孩子由攜帶撫養(yǎng)，隨同生活；由承擔(dān)支付撫養(yǎng)費(fèi)的責(zé)任，撫養(yǎng)費(fèi)的支付方式如下：每月__________日前向支付人民幣_(tái)_________元至孩子能夠獨(dú)立生活時(shí)止。期間孩子產(chǎn)生較大數(shù)額的合理開(kāi)支（如醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)等），上述約定的撫養(yǎng)費(fèi)不足以支付的，支付撫養(yǎng)費(fèi)一方應(yīng)在接到撫養(yǎng)孩子一方的通知后及時(shí)支付，標(biāo)準(zhǔn)以該開(kāi)支費(fèi)用的一半為原則，如雙方就支付標(biāo)準(zhǔn)另行協(xié)商一致的，則以雙方協(xié)議為準(zhǔn)。

　　1、撫養(yǎng)費(fèi)支付方式：_________________

　　2、轉(zhuǎn)賬支付的'，支付至下述賬戶：_________________

　　開(kāi)戶名：_________________

　　賬號(hào)：_________________

　　開(kāi)戶行：_________________

　　三、有探視孩子的權(quán)利，在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活情況下，探視的時(shí)間和方式如下：_________________。

　　四、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：

　�。�1）存款：_________________雙方名下現(xiàn)有銀行存款共元，分配方式：_________________

　�。�2）房屋：_________________夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：_________________

　�。�3）夫妻其他共有財(cái)產(chǎn)：_________________

　　分配方式：_________________

　　五、債權(quán)與債務(wù)的處理：_________________

　　1、夫妻共同債權(quán)：_________________

　　分配方式：_________________

　　2、夫妻共同債務(wù)

　　承擔(dān)方式：_________________

　　3、雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間除了以上所述債權(quán)債務(wù)之外，沒(méi)有任何其他共同債權(quán)債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。

　　六、本協(xié)議一式，男、女雙方各執(zhí)一份，人民調(diào)解委員會(huì)留存一份，具有同等法律效力。

　　七、雙方應(yīng)于簽署本協(xié)議之日起日內(nèi)，共同前往民政局辦理離婚登記手續(xù)；或以本協(xié)議向人民法院申請(qǐng)司法確認(rèn)。

　　人民調(diào)解員（簽字）：_________________

　　調(diào)解委員會(huì)（蓋章）：_________________

　　簽訂時(shí)間：_________________

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)4

　　甲方： ________醫(yī)院

　　乙方：________

　　鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的`規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參與下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　一、乙方基本情況：

　　姓名：_________ 性別：_____ 年齡：_____ 身份證號(hào)碼：__________

　　二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本事實(shí)：

　　三、甲方整個(gè)治療過(guò)程中所有行為均符合國(guó)家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對(duì)甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

　　四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：

　　給予乙方一次性補(bǔ)償8萬(wàn)元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：

　　五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。

　　七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：__________

　　乙方（或授權(quán)代理人）： __________

　　日期：__________

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)5

　　甲方（公司）：______________

　　乙方：______________（員工）

　　茲就乙方解除與甲方勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。

　　一、對(duì)于______________之違紀(jì)事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)給乙方造成了不良影響，甲方對(duì)此向乙方表示歉意，對(duì)乙方因此解除勞動(dòng)關(guān)系之決定不再持有異議。

　　二、考慮到甲方在乙方工作期間的實(shí)際情況，及目前的實(shí)際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補(bǔ)助金，金額為人民幣_(tái)_____________元整；乙方支付甲方之補(bǔ)助費(fèi)用，已經(jīng)充分考慮了甲方的'實(shí)際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對(duì)甲方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補(bǔ)助。

　　三、本協(xié)議書(shū)簽訂后，甲方須在_______日內(nèi)向區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)雙方間的勞動(dòng)爭(zhēng)議案件提出撤回申請(qǐng)，并向乙方提供該仲裁委員會(huì)制作的撤回申請(qǐng)裁定文書(shū)，乙方在收到甲方提供的該裁定文書(shū)后當(dāng)日支付一次性補(bǔ)助費(fèi)用。

　　四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補(bǔ)助費(fèi)用，將該補(bǔ)助費(fèi)用直接存入所代甲方開(kāi)立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。

　　五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權(quán)利。

　　六、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項(xiàng)，乙方應(yīng)按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項(xiàng)，甲方（或者特別授權(quán)代理人）收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

　　七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

　　八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門(mén)備案二份。

　　甲方：______________乙方：______________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)6

　　甲方: 醫(yī)療美容診所/門(mén)診/醫(yī)院電話:

　　地址: 郵政編碼:

　　乙方: 性別: 年齡: 聯(lián)系電話:

　　與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

　　(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

　　甲、乙雙方就患者 (身份證號(hào)碼: )

　　于年月日至年月日因診治

　　在甲方住院/門(mén)診治療(住院/門(mén)診病案號(hào) )期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　1.(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò))

　　2.(患者的現(xiàn)狀)

　　3.(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)

　　4.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

　　5.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如:共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

　　6.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式:

　　甲方在調(diào)解書(shū)生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補(bǔ)償費(fèi)用，乙方收到甲方給付補(bǔ)償費(fèi)后應(yīng)向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

　　7. 乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的補(bǔ)償款后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。

　　8.違約責(zé)任:

　　本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的`格式文本，雙方需在本協(xié)議書(shū)的每一頁(yè)下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷(xiāo)的民事合同，受法律保護(hù)，是一次性解決雙方因醫(yī)療美容糾紛所發(fā)生的法定各項(xiàng)損害賠償糾紛的法律文書(shū)。

　　甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的元人民幣的補(bǔ)償費(fèi)外，還應(yīng)向甲方支付該費(fèi)用的十倍人民幣的違約金。

　　9.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，貳份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力。附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

　　10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方/甲方委托代理人: 身份證號(hào):

　　乙方/乙方委托代理人: 身份證號(hào):

　　甲方身份證復(fù)印件粘貼處:

　　乙方身份證復(fù)印件粘貼處:

　　甲方:(蓋章) 乙方簽字:(手印)

　　見(jiàn)證人:(簽字)

　　年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)7

　　甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________；地址：________________

　　乙方（患者）:________；性別____；身份證號(hào)：____________；住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身?yè)p害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議�，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：甲乙雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

　　第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥________元（大寫(xiě)：人民幣_(tái)_______元）

　　第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

　　第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問(wèn)題引起的.所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門(mén)備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

　　第六條：協(xié)議地點(diǎn)________。

　　甲方代表人（簽章）：________ 乙方代表人（簽章）：________

　　____年____月____日 _____年____月____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)8

　　甲方：北京市__x醫(yī)院

　　乙方：__x

　　鑒于患者_(dá)_x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療出現(xiàn)不可避免的突發(fā)情況出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，針對(duì)問(wèn)題引起的原因發(fā)生爭(zhēng)議，無(wú)法認(rèn)定各自的`責(zé)任，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)與直系親屬充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，雙方愿意共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　第一條根據(jù)權(quán)威部門(mén)提供的數(shù)據(jù)，本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

　　某市二○一三年度職工平均工資：__元。

　　某市二○一三年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：__元。

　　某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__元。

　　第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

　　第三條甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

　　第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：北京__x醫(yī)院(蓋章) 乙方身份證號(hào)：

　　甲方代表簽字：乙方簽字：

　　日期：日期：

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)9

　　醫(yī)院名稱(chēng)：_______醫(yī)院（甲方）

　　醫(yī)院負(fù)責(zé)人：_______

　　亡者繼承人（乙方）：

　　乙方代理人：

　　協(xié)議地點(diǎn)：

　　第一條：雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

　　第二條：醫(yī)院同意向乙方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償： ___ （￥ _____萬(wàn) 元），包括之前已墊付的____萬(wàn)元。以上費(fèi)用含死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等所有法律規(guī)定的賠償項(xiàng)目。

　　第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當(dāng)日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項(xiàng)_____萬(wàn)元。

　　第四條：亡者住院時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等所有費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，乙方已支付的由甲方退回。

　　第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，雙方因亡者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的.全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

　　醫(yī)方負(fù)責(zé)人簽字：

　　醫(yī)院簽章：乙方簽字：乙方代理簽字：簽注日期：年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)10

　　甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：

　　乙方（患者方）：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號(hào)碼：

　　住址：

　　聯(lián)系電話：

　　甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：)

　　于年月日因診治在甲方門(mén)診（或住院）治療期間發(fā)生的`醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　1、治療經(jīng)過(guò)：

　　2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

　　3.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

　　甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣

　　4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

　　5.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。

　　60.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：(蓋章)

　　乙方：(簽字)(患者本人)

　　甲方代表：(簽字)

　　(患者家屬)

　　年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)11

　　甲方：_______________醫(yī)院

　　乙方（患方）：______________

　　患者基本情況：姓名：____________性別：___________年齡：___________住址：___________住院號(hào)：______________

　　調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師___________患者_(dá)_______________于___________年_______________月________________日在甲方住院，診斷為：⑴_(tái)____________⑵_____________。

　　住院__________天，患者治療結(jié)果：_______________死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

　　乙方認(rèn)為_(kāi)________________是甲方造成的。

　　甲方認(rèn)為_(kāi)____________。

　　經(jīng)過(guò)調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)_____________元。

　　三、賠償款給付時(shí)間：______________四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

　　五、________________（死亡患者）存放于太平間的.尸體必須于_______________

　　年________________月________________日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

　　六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。

　　一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____________元。

　　七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。

　　協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)_____________衛(wèi)生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師

　　______________年___________月___________日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)12

　　甲方：患者(如已故，為全部繼承人)，性別，年齡，身份證號(hào)碼，住址

　　乙方：醫(yī)院

　　(治療經(jīng)過(guò)描述)

　　X年X月X日，甲方因(疾病)入X科室，診斷為，入院后經(jīng)過(guò)治療，導(dǎo)致?lián)p害后果，甲方認(rèn)為乙方存在治療不當(dāng)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、乙方一次性賠償甲方人民幣X元;

　　二、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利;

　　三、違約責(zé)任：本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金X元;

　　四、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;

　　四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)13

　　事故時(shí)間：

　　年月日時(shí)

　　事故地點(diǎn)：

　　市路當(dāng)事人情況：張三(行人)：姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯(lián)系方式李四(駕駛員)：

　　事故經(jīng)過(guò)：何年何月何日在何地因何原因發(fā)生了何交通事故，造成了何后果(后果應(yīng)盡量描述詳細(xì))。雙方各自承擔(dān)多少責(zé)任。(詳情見(jiàn)公交認(rèn)字(200)第號(hào))經(jīng)調(diào)解協(xié)商，雙方共同達(dá)成如下協(xié)議：因此次交通事故給行人造成損失共計(jì)幣多少，由李四于何時(shí)前一次性賠償張三。

　　當(dāng)事人簽字：年月日

　　相關(guān)法律知識(shí)：

　　交通事故調(diào)解書(shū)的效力《道路交通安全法》第七十四條規(guī)定：“對(duì)交通事故損害賠償?shù)臓?zhēng)議，當(dāng)事人可以請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)調(diào)解，也可以直接向提起民事訴訟。經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)調(diào)解，當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議或者調(diào)解書(shū)生效后不履行的，當(dāng)事人可以向提起民事訴訟�！笨梢�(jiàn)，由公安交管部門(mén)調(diào)解賠償，不是解決交通事故損害賠償爭(zhēng)議的必經(jīng)程序，也不是訴訟的前置程序。調(diào)解協(xié)議不具有法律上的`強(qiáng)制力，靠雙方自覺(jué)履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方當(dāng)事人均可向提起訴訟。同時(shí)，根據(jù)《民事訴訟法》第二百零七條和最高《關(guān)于適用;民事訴訟法;若干問(wèn)題的意見(jiàn)》第二百五十四條、第二百五十六條的規(guī)定，可以申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的法律文書(shū)包括：發(fā)生法律效力的判決、裁定、調(diào)解書(shū)、支付令以及仲裁裁決書(shū)、債權(quán)文書(shū)。而其中的調(diào)解書(shū)是指由制作的生效調(diào)解書(shū)，而不包括公安交管部門(mén)的調(diào)解書(shū)。鑒于上述規(guī)定，若對(duì)方反悔起訴至，你可以將交通事故調(diào)解書(shū)作為證據(jù)提交給，由依法審判。

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)14

　　甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________；

　　地址：________________

　　乙方（患者）：________；

　　性別____；

　　身份證號(hào)：____________；

　　住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身?yè)p害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議。現(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　第一條：甲乙雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

　　第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥________元（大寫(xiě)：人民幣_(tái)_______元）

　　第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的`款項(xiàng)。

　　第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門(mén)備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

　　第六條：協(xié)議地點(diǎn)________。

　　甲方代表人（簽章）：________

　　乙方代表人（簽章）：________

　　____年____月____日

　　_____年____月____日