西醫(yī)綜合是醫(yī)學(xué)考研復(fù)習(xí)的重要科目，診斷學(xué)是西醫(yī)綜合復(fù)習(xí)的一部分，小編在此為大家收集整理了診斷學(xué)需要掌握的重點(diǎn)知識點(diǎn)，2017年醫(yī)學(xué)考研的同學(xué)可以全面了解一下。
呼吸困難(dyspnea)是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動用力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。
【病因】 引起呼吸困難的原因繁多，主要為呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。
1.呼吸系統(tǒng)疾病 常見于①氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等;②肺部疾�。喝绶窝�、肺膿腫、肺結(jié)核、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)疾病、細(xì)支氣管肺泡癌等;③胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎癥、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核、外傷等;④神經(jīng)肌肉疾�。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等;⑤膈運(yùn)動障礙：如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。
2.循環(huán)系統(tǒng)疾病 常見于各種原因所致的左心和或右心衰竭、心包壓塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動脈高壓等。
3.中毒系各種中毒所致，如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。
4.神經(jīng)精神性疾病 如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困難，如癔癥等。
5.血液病常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。
【發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)】根據(jù)發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，將呼吸困難歸納分為以下五種類型。
1.肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。臨床上常分為三種類型：
(1)吸氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者吸氣時可見“三凹征”(three depression sign)，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。三凹征的出現(xiàn)主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增加所致。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。
(2)呼氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、呼吸時間明顯延長，常伴有呼氣期哮嗚音。主要是由于肺泡彈性減弱和(或)小支氣管的痙攣或炎癥所致。常見于慢性支氣管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。
(3)混合性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣期及呼氣期均感呼吸費(fèi)力、，呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異常或病理性呼吸音。主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙所致。常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞(梗死)、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。
2.心源性呼吸困難 主要是由于左心和(或)右心衰竭引起，尤其是左心衰竭時呼吸困難更為嚴(yán)重。
左心衰竭發(fā)生的主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。其機(jī)制為：①肺淤血，使氣體彌散功能降低;②肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞;③肺泡彈性減退，使肺活量減少;④肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激。
左心衰竭引起的呼吸困難特點(diǎn)為：①有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因，如風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病等;②呈混合性呼吸困難，活動時呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時減輕，故而當(dāng)病人病情較重時，往往被迫采取半坐位或端坐體位呼吸(orthopnea);③兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕噦音;④應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉(zhuǎn)。
急性左心衰竭時，�？沙霈F(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕、消失;重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性噦音，心率加快，可有奔馬律。此種呼吸困難稱“心源性哮喘”(cardiac asthma)。左心衰竭發(fā)生機(jī)制為：①睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動脈收縮、心肌供血減少，心功能降低;②小支氣管收縮，肺泡通氣量減少;③仰臥位時肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重;④呼吸中樞敏感性降低，對肺淤血引起的輕度缺氧反應(yīng)遲鈍，當(dāng)淤血加重，缺氧明顯時，才刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)。
右心衰竭嚴(yán)重時也可引起呼吸困難，但程度較左心衰竭輕，其主要原因?yàn)轶w循環(huán)淤血所致。其發(fā)生機(jī)制為：①右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞;②血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激呼吸中樞;③淤血性肝大、腹腔積液和胸腔積液，使呼吸運(yùn)動受限，肺交換面積減少。臨床上主要見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來。另外，也可見于各種原因所致的急性或慢性心包積液。其發(fā)生呼吸困難的主要機(jī)制是大量心包滲液致心包壓塞或心包纖維性增厚、鈣化、縮窄，使心臟舒張受限，引起體循環(huán)靜脈淤血所致。
3.中毒性呼吸困難 代謝性酸中毒可導(dǎo)致血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動脈竇、主動脈體化學(xué)受體或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難。其主要表現(xiàn)為：①有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病因，如尿毒癥、糖尿病酮癥等;②出現(xiàn)深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸(KlJ.ssmaul呼吸)。
某些藥物如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機(jī)磷殺蟲藥中毒時，可抑制呼吸中樞引起呼吸困難。其主要特點(diǎn)為：①有藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒史;②呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變?nèi)鏲heyne—Stokes呼吸(潮式呼吸)或Biots呼吸(間停呼吸)。
化學(xué)毒物中毒可導(dǎo)致機(jī)體缺氧引起呼吸困難，常見于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氫化物中毒。其發(fā)生機(jī)制分別為：一氧化碳中毒時，吸入的Co與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧而產(chǎn)生呼吸困難;亞硝酸鹽和苯胺類中毒時，使血紅蛋白變?yōu)楦哞F血紅蛋白失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧;氫化物中毒時，氫離子抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性，影響細(xì)胞呼吸作用，導(dǎo)致組織缺氧引起呼吸困難，嚴(yán)重時引起腦水腫抑制呼吸中樞。
4.神經(jīng)精神性呼吸困難 神經(jīng)性呼吸困難主要是由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁�，并常伴有呼吸�?jié)律的改變，如雙吸氣(抽泣樣呼吸)、呼吸遏制(吸氣突然停止)等。臨床上常見于重癥顱腦疾患，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。
精神性呼吸困難主要表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦。臨床上常見于癔癥患者，病人可突然發(fā)生呼吸困難。其發(fā)生機(jī)制多為過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致，嚴(yán)重時也可出現(xiàn)意識障礙。
5.血源性呼吸困難 多由紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低所致。表現(xiàn)為呼吸淺，心率快。臨床常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。除此以外，大出血或休克時，因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。
【伴隨癥狀】
1.發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音 多見于支氣管哮喘、心源性哮喘;突發(fā)性重度呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。
2.呼吸困難伴發(fā)熱 多見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎等。
3.呼吸困難伴一側(cè)胸痛 見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。
4.呼吸困難伴咳嗽、咳痰 見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫繼發(fā)肺部感染、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等;伴大量泡沫痰可見于有機(jī)磷中毒;伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭。
5.呼吸困難伴意識障礙 見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等。
【問診要點(diǎn)】
1.呼吸困難發(fā)生的誘因 包括有無引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因和直接誘因，如心、肺疾病、腎病、代謝性疾病病史和有無藥物、毒物攝入史及頭痛、意識障礙、顱腦外傷史。
2.呼吸困難發(fā)生的快與慢 詢問起病是突然發(fā)生、緩慢發(fā)生、還是漸進(jìn)發(fā)生或者有明顯的時間性。
3.呼吸困難與活動、體位的關(guān)系 如左心衰竭引起的呼吸困難。
4.伴隨癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。