大學生貧困三級證明表
高等學校學生及家庭情況調(diào)查表
填表日期： 年 月 日
| 姓名 | 院系 | 學號 | |||||||||
| 身份證號碼 | 本人聯(lián)系方式 | ||||||||||
| 家庭詳細住址 | 城鎮(zhèn)□ 農(nóng)村 □ | ||||||||||
| 郵政編碼 | 家庭聯(lián)系電話 | ||||||||||
| 家庭所在縣是否屬于國家貧困縣 | 是□否□ | 低保戶 | 是□ 否□ | ||||||||
| 低收入 | 是 □ 否□ | ||||||||||
| 家庭月人均收人/總?cè)丝跀?shù) | 主要經(jīng)濟來源 | ||||||||||
| 家中是否欠債 | 是□ 否□ 具體說明： | 特殊情況 | 孤兒□ 軍烈□ 單親□ | ||||||||
| 父親是否有疾病 | 是□ 否□ 具體說明： | 母親是否有疾病 | 是□ 否□ 具體說明： | ||||||||
| 家庭成員 | 年齡 | 與本人關(guān)系 | 職業(yè) | 工作單位 | 月收入 | 聯(lián)系電話 | |||||
| 造成家庭經(jīng)濟困難的主要原因 | |||||||||||
| 相關(guān)部門意見 | 經(jīng)辦人簽字： 聯(lián)系電話： 村委會（蓋章） 社區(qū)居民委員會（蓋章） | 經(jīng)辦人簽字： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府民政科（蓋章） 街道辦事處民政科（蓋章） | 經(jīng)辦人簽字： 聯(lián)系電話： 詳細地址及郵編： 區(qū)（縣、市）民政局（蓋章） | ||||||||
注：1.如果家庭為低保戶、低收入、父(母)殘疾或有重大疾病等特殊情況必需提供相關(guān)證明。2.此表必須用黑色簽字筆填寫，如有涂改需在涂改處加蓋公章。3.此表用于學生申請“家庭經(jīng)濟困難認定”和申請“國家助學貸款”使用(如即貸又認定學生，請開具兩份證明)
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