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我國全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險規(guī)定
國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施
城鄉(xiāng)居民大病保險的意見
國辦發(fā)〔2015〕57號
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構(gòu)：
城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項新的制度性安排。大病保險試點以來，推動了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，促進(jìn)了政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運行效率，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題。為加快推進(jìn)大病保險制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的人民群眾受益，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)提出以下意見。
一、基本原則和目標(biāo)
(一)基本原則。
1.堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。
2.堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，輸出充沛的保障動能，形成保障合力。
3.堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
4.堅持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強化社會互助共濟(jì)，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。堅持因地制宜、規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。
(二)主要目標(biāo)。
2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
二、完善大病保險籌資機制
(一)科學(xué)測算籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)細(xì)致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。
(二)穩(wěn)定資金來源。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。
(三)提高統(tǒng)籌層次。大病保險原則上實行市(地)級統(tǒng)籌，鼓勵省級統(tǒng)籌或全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施，提高抗風(fēng)險能力。
三、提高大病保險保障水平
(一)全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。
高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機制，研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)，具體由地方政府根據(jù)實際情況確定。合規(guī)醫(yī)療費用的具體范圍由各省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)結(jié)合實際分別確定。
(二)逐步提高支付比例。2015年大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高。鼓勵地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準(zhǔn)性。
四、加強醫(yī)療保障各項制度的銜接
強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度。推動實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。
建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。大病保險承辦機構(gòu)要及時掌握大病患者醫(yī)療費用和基本醫(yī)保支付情況，加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策。
五、規(guī)范大病保險承辦服務(wù)
(一)支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。地方政府人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、保險監(jiān)管部門共同制定大病保險的籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策，并通過適當(dāng)方式征求意見。原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費;2015年至2018年，試行免征保險保障金。
(二)規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標(biāo)機制，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合保險監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。各地要不斷完善合同內(nèi)容，探索制定全省(區(qū)、市)統(tǒng)一的合同范本。
(三)建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)分?jǐn)�，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險合同中載明。
(四)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險機構(gòu)要建立專業(yè)隊伍，加強專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，簡化報銷手續(xù)，推動異地醫(yī)保即時結(jié)算。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
六、嚴(yán)格監(jiān)督管理
(一)加強大病保險運行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強化服務(wù)意識，切實保障參保人權(quán)益。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹣蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。
(三)主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承辦大病保險的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�，F(xiàn)行規(guī)定。
七、強化組織實施
各省(區(qū)、市)人民政府和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)、各市(地)人民政府要將全面實施大病保險工作列入重要議事日程，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、社會參與的工作機制，抓緊制定實施方案，細(xì)化工作任務(wù)和責(zé)任部門，明確時間節(jié)點和工作要求，確保2015年底前全面推開。
人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要加強對各地實施大病保險的指導(dǎo)，密切跟蹤工作進(jìn)展，及時研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗做法，不斷完善大病保險制度。加強宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策、科學(xué)理性對待疾病，增強全社會的保險責(zé)任意識，為大病保險實施營造良好社會氛圍。
國務(wù)院辦公廳
2015年7月28日
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