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城鄉(xiāng)醫(yī)保“大統(tǒng)” 管理體制 政策制定權(quán)待定
十八屆三中全會(huì)提出，整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。日前國務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，提出覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理的六統(tǒng)一。
不過此次城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合，更多是政策層面的，而非職責(zé)整合。
“此次整合是兩種制度的整合，政策整合，理順管理體制，提高服務(wù)效能。”人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司居民處處長(zhǎng)王芳琳向《中國經(jīng)營報(bào)》記者解讀時(shí)表示。
關(guān)于醫(yī)保整合的路徑，近些年學(xué)界探討頗多。在專家看來，此次制度整合，向全民享受同等醫(yī)保待遇又邁進(jìn)了一步。
這也意味著，新醫(yī)改任務(wù)中實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度框架基本統(tǒng)一的目標(biāo)更加可期。
適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重
個(gè)人繳費(fèi)比重提高，是此次城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)。
《意見》提出，合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。
實(shí)際上，從2003年新農(nóng)合、2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立以來，兩項(xiàng)制度一直在做增量，籌資水平及政府補(bǔ)助逐年提高，不過個(gè)人繳費(fèi)比例有所下降。
以新農(nóng)合為例，2003年籌資水平每人30元，其中個(gè)人繳費(fèi)10元，占比33%。但到了2015年，新農(nóng)合籌資水平提高到500元，其中個(gè)人繳費(fèi)120元，占比下降到24%(實(shí)際不足120元，因此實(shí)際占比更低)。
“社會(huì)保障制度，是一種收入再分配的機(jī)制，遵循互助共濟(jì)的原則，大家都出錢，誰生病誰使用。所以不能簡(jiǎn)單理解為提高繳費(fèi)，增加百姓負(fù)擔(dān)。醫(yī)保待遇取決于籌資水平，適度提高個(gè)人繳費(fèi)，一是考慮制度的可持續(xù)性，二是醫(yī)保待遇提高，老百姓受益。”針對(duì)《意見》出臺(tái)后， “所有人要提高醫(yī)保繳費(fèi)”的說法，國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非向記者解釋。
事實(shí)上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，我國財(cái)政補(bǔ)助的水平基本占到80%。在學(xué)界看來，長(zhǎng)此以往財(cái)政將不堪重負(fù)，也會(huì)制約城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。
“合理體現(xiàn)醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，有助于回歸城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的社會(huì)保險(xiǎn)屬性。”中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)吳光表示，《意見》提出適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)，目的是提出方向，而真正提高個(gè)人繳費(fèi)是需要一個(gè)過程的，并且幅度不會(huì)很大。
據(jù)了解，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例將保持在75%左右。逐步提高門診保障水平，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
記者注意到，《意見》除提出堅(jiān)持多渠道籌資，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式外，還鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)�；鸾o予扶持或資助。
這是否意味著，在醫(yī)�；鹬С鰤毫薮蟮那闆r下，社會(huì)資金將發(fā)揮更多作用?顧雪非認(rèn)為，目前政府的態(tài)度仍是“鼓勵(lì)”，擴(kuò)大籌資來源，而不是作為主要籌資渠道。“不能寄希望于不確定的因素”。
據(jù)記者了解，目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度的籌資渠道，主要是財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)，但也有部分地區(qū)，如東部部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)村免除個(gè)人繳費(fèi)，由村集體代繳;或者如陜西的神木，有部分醫(yī)保基金是由當(dāng)?shù)孛禾康绕髽I(yè)資助的。
但這部分比例很少，且在目前全國范圍的統(tǒng)計(jì)口徑中，集體、單位或社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織的扶持或資助的醫(yī)�；鸩⑽磫为�(dú)統(tǒng)計(jì)，仍然按照個(gè)人繳費(fèi)計(jì)算。
顧雪非還特別向記者強(qiáng)調(diào)，貧困人群是不用繳費(fèi)的。“醫(yī)療救助是針對(duì)城鄉(xiāng)困難人群的制度設(shè)計(jì)，除了為低保、特困供養(yǎng)人群繳納保費(fèi)，還有高出普通人群的報(bào)銷償付，這項(xiàng)制度發(fā)揮‘兜底’作用，目前救助對(duì)象已擴(kuò)大到低收入和因病返貧人群。”
市(地)級(jí)統(tǒng)籌 仍強(qiáng)調(diào)分級(jí)管理
統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。
《意見》提出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。
“這有利于提高醫(yī)保基金的使用效率。醫(yī)療保險(xiǎn)遵循‘大數(shù)法則’，參保規(guī)模越大，基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng)。當(dāng)然，還需通過支付制度改革、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等方式，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。”顧雪非介紹，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌，可以提高醫(yī)�；鸬�“共濟(jì)”能力。
“現(xiàn)在都是財(cái)政專戶，將來城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸲紩�(huì)合在一起。”王芳琳表示。
“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一開始便是多渠道籌資機(jī)制，政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合。兩個(gè)制度的框架和管理辦法是差不多的，但制度是分設(shè)的，管理、經(jīng)辦也是分開的。此次整合只是把資源整合在一起，統(tǒng)一制度，統(tǒng)一管理，基金池子做大了，醫(yī)�？癸L(fēng)險(xiǎn)和綜合保障能力就會(huì)更強(qiáng)。”王芳琳說。
整合的一個(gè)條件，是提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次。這也是近些年學(xué)界呼吁較多的一個(gè)問題。
《意見》明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。
“市級(jí)統(tǒng)籌的好處是，有利于對(duì)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。”顧雪非說。
我國城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)籌層次較低，以新農(nóng)合為例，主要為縣級(jí)統(tǒng)籌，目前有2000多個(gè)統(tǒng)籌單位。
“提高統(tǒng)籌層次，意味著過去在縣與縣之間就醫(yī)的行為不再視為異地就醫(yī)，老百姓的看病、報(bào)銷更加便利。但縣級(jí)醫(yī)院使用醫(yī)�；鸬那闆r誰來監(jiān)管?”顧雪非認(rèn)為，醫(yī)�；饐渭兲嵘绞�(地)級(jí)統(tǒng)籌后，縣里如果沒有管理的責(zé)任，也就缺乏控費(fèi)的動(dòng)力。
也因?yàn)榇�，在提高統(tǒng)籌層次的同時(shí)，《意見》還特別強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)基金的分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。
“說白了，醫(yī)�；鹉芏嗄陙砀呶贿\(yùn)行而未‘穿底’，是縣級(jí)基金管理機(jī)構(gòu)和縣內(nèi)醫(yī)院‘博弈’的結(jié)果。”顧雪非坦言。
但縣際之間的經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)療資源分布情況畢竟不同，醫(yī)療資源豐富、收入較高的縣可能會(huì)更多使用醫(yī)�；稹＿@就意味著，醫(yī)�；鸾y(tǒng)籌層次提高到地(市)級(jí)后，對(duì)其統(tǒng)籌基金的能力提出了更高要求。
“要建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，做好資金再分配，比如依據(jù)老齡化、經(jīng)濟(jì)情況等再分配醫(yī)�；�。”顧雪非認(rèn)為，醫(yī)保還有很多精細(xì)化的設(shè)計(jì)，同時(shí)提高管理能力。
錢由誰管仍未定
不過記者注意到，此次《意見》以及官方的解讀中，仍有兩個(gè)問題并未明確提及：一個(gè)是整合后城鄉(xiāng)基本醫(yī)�；鸬腻X由哪個(gè)部門來管理;另一個(gè)是大的政策制定由哪個(gè)部門來負(fù)責(zé)。
“這是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中，兩個(gè)比較難確定的問題，所以本次整合《意見》中也沒有提及。”一位不愿具名的社保專家坦言。
實(shí)際上，部門歸屬問題，也是三大醫(yī)保整合遲遲未能如期實(shí)現(xiàn)的一個(gè)主要因素。
2013年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的“關(guān)于實(shí)施《國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》中，提出在2013年6月底前，完成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合的職責(zé)整合，由中央編辦牽頭。
但近3年過去了，這一任務(wù)的推進(jìn)情況仍是未知數(shù)。彼時(shí)，在學(xué)界看來，整合后管理權(quán)難定奪是不可回避的問題。
不過，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了政策和制度整合后，下一步“三保合一”應(yīng)該是百姓樂見的。
“下一步如何改革，還沒有明確的說法。”一位接近國家衛(wèi)計(jì)委層面的專家表示。
事實(shí)上，在地方層面，已有省份在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合上，也首先選擇“政策性整合”，如福建。
2015年1月，福建省發(fā)布城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合方案，在各統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實(shí)行“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策統(tǒng)一”。
在具體操作上，福建省提出，“省醫(yī)改辦負(fù)責(zé)擬訂城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金籌集、保障水平、支付結(jié)算和監(jiān)督管理等政策”;在執(zhí)行層面，統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄，統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一結(jié)算辦法等。
還有一個(gè)問題也備受關(guān)注，就是如何統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照《意見》的要求，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。
但實(shí)際上，城鄉(xiāng)醫(yī)保的用藥范圍和報(bào)銷范圍差別較大。山東是全國首批實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一。以山東濰坊臨朐縣林鎮(zhèn)東洼子村為例，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，村民醫(yī)保用藥范圍由原新農(nóng)合的1127種擴(kuò)大到2500種。
再比如南京。南京人社局網(wǎng)站2015年發(fā)布的數(shù)據(jù)稱，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品2782種，新農(nóng)合藥品約1000種。
吳光表示，從目前已經(jīng)推行“兩保合一”的省份來看，基本實(shí)行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫(yī)療“服務(wù)包”可以向較高的標(biāo)準(zhǔn)看齊，其中包括醫(yī)保報(bào)銷的范圍擴(kuò)大和醫(yī)保用藥范圍的擴(kuò)大。
而是否應(yīng)該就高的問題，也有專家提出了不同意見。前述不愿具名的社保專家認(rèn)為：“基本醫(yī)保是解決生病人的醫(yī)療保障問題，而不是高收入人群，收窄目錄，但將保障水平提高到理想水平，更能解決制度公平問題。”
該專家認(rèn)為，統(tǒng)一醫(yī)保目錄將是此次整合中最難解決的問題。
據(jù)了解，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保沒有自己?jiǎn)为?dú)的報(bào)銷目錄，和城鎮(zhèn)職工是一致的。
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