甘肅職工大病醫(yī)療保險
甘肅職工大病醫(yī)療保險：從2015年1月1日起，甘肅省參保(合)的城鄉(xiāng)居民住院費用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負部分達到起付線5000元的納入大病保險
從2015年1月1日起，甘肅省參保(合)的城鄉(xiāng)居民住院費用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負部分達到起付線5000元的納入大病保險，以個人自負超過5000元的部分為補償基數(shù)，報銷比例分段遞增。近日，《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》經省政府同意，印發(fā)全省貫徹執(zhí)行。
全省城鄉(xiāng)居民享受平等大病醫(yī)療保險待遇
從2015年起，參加全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合)的參保(合)人員，以人均30元標準統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金。隨著保障水平和政府基本醫(yī)保補助資金的增加，籌資標準可適當調整。省級財政部門依據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療統(tǒng)籌地區(qū)當年參保(合)人數(shù)，按照籌資標準從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農合基金中劃轉至省級財政大病保險資金賬戶，實行專賬管理。城鄉(xiāng)居民大病保險實行省級統(tǒng)籌，全省城鄉(xiāng)居民按照“統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一報銷比例、統(tǒng)一實施方案”原則，享受平等大病醫(yī)療保險待遇和服務�！斗桨浮访鞔_，大病保險保障對象為全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合所有參保(合)人員。參保(合)城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策常規(guī)報銷后，參保(合)人員個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病醫(yī)療保險起付標準的，予以再次報銷。
在市級以下醫(yī)療機構就醫(yī)報銷比例再提高5%和10%《方案》明確，全省參保(合)的城鄉(xiāng)居民住院費用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負部分達到起付線5000元的納入大病保險，以個人自負超過5000元的部分為補償基數(shù)，報銷比例分段遞增。補償基數(shù)0—1萬元(含1萬元)報銷50%;1—2萬元(含2萬元)報銷55%;2—5萬(含5萬)報銷60%;5萬元以上報銷65%。引導城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機構就醫(yī)，對在市級以下醫(yī)療機構就醫(yī)的，按照市、縣級在規(guī)定報銷比例基礎上分別提高5%和10%比例進行補償。報銷額度上不封頂。
《方案》提出，單次住院合規(guī)的個人自負費用超過起付標準(5000元)的，承辦商業(yè)保險機構及時給予大病保險費用的補償;單次住院合規(guī)的自負費用未超過起付線，但年內經多次住院且累計超過起付標準的，承辦商業(yè)保險機構在結算年度末一次合并按分段報銷比例規(guī)定給予一次性補償。參保(合)患者出院時享受大病保險即時結算服務
《方案》明確，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合定點醫(yī)院分別作為城鄉(xiāng)居民大病保險定點醫(yī)院，大病保險不再另行增設定點醫(yī)院。由承辦商業(yè)保險機構在定點醫(yī)院設立便民服務窗口，參保(合)患者出院時享受大病保險即時結算服務。
《方案》明確，城鄉(xiāng)居民在信息化互聯(lián)互通并能夠開展即時結報的醫(yī)療機構就醫(yī)。入院時將參保證明、身份證明、最低生活保障證、特困人員供養(yǎng)證、“一卡通”(金穗惠農新農合聯(lián)名卡、社會保障卡)、銀行賬戶等一并交醫(yī)院，在一次或多次住院后自負費用若未達到5000元大病保險起付線時，按照“基本醫(yī)保、醫(yī)療救助”流程依次進行“一站式服務”;若一次或多次住院后自負費用超過5000元時，按照“基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助”流程依次進行“一站式服務”。城鄉(xiāng)居民在無法開展即時結報的醫(yī)療機構或異地就醫(yī)，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保轉診規(guī)定辦理，住院費用由個人先行全額結算，再按照“基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助”流程依次報銷補償�；踞t(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助報銷補償總額不得超過參保(合)患者住院總費用。
8類情況不列入大病醫(yī)療保險資金補償范圍
《方案》明確，以下8類情況不列入大病醫(yī)療保險資金補償范圍：
1.零售藥店購藥和門診(包含門診慢性病、門診特定項目等);2.應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)療費用;3.各類器官、組織移植的.器官源和組織源;4.超過省、市州價格部門規(guī)定的醫(yī)療服務價格收費標準;5.新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進口藥品費用：如PET—CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等;6.美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目;7.突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救;8.其他按國家和省級規(guī)定需要自理的費用。
同時，甘肅省還將無第三方責任人的意外傷害納入大病醫(yī)療保險資金補償范圍，最高報銷2萬元。
新聞鏈接：
9月7日，記者從省人社廳獲悉，該廳與省財政廳近日印發(fā)《關于加強和完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費用管理的通知》，以此減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，方便慢性病和重大疾病患者就近就醫(yī)診療，從機制上解決掛床住院問題，控制醫(yī)療費用不合理增長�！锻ㄖ穼﹂T診特殊疾病病種范圍予以統(tǒng)一和規(guī)范，18種病種統(tǒng)一納入門診特殊疾病病種，24種病種選擇性納入門診特殊疾病病種。
統(tǒng)一納入門診特殊疾病的病種
各地應將診斷明確、發(fā)病率高、需要長期門診治療以緩解和控制病情，且個人負擔重的下列疾病統(tǒng)一納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊疾病范圍：
1.惡性腫瘤(含白血病);
2.慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析;
3.慢性腎功能衰竭非透析階段;
4.器官移植抗排異治療;
5.急性心肌梗塞介入治療術后;
6.心臟瓣膜置換抗凝治療;
7.糖尿病伴并發(fā)癥
8.原發(fā)性高血壓病(Ⅱ級及以上);
9.慢性活動性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干擾素治療)、肝硬化(失代償期);
10.類風濕性關節(jié)炎;
11.支氣管哮喘;
12.腦梗塞、腦出血恢復期;
13.慢性再生障礙性貧血;
14.血友病;
15.苯丙酮尿癥(18歲以下);
16.強直性脊柱炎;
17.精神分裂癥;
18.癲癇。
選擇性納入門診特殊疾病的病種
各地應根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力和參保人員的實際醫(yī)療需求，并按照權利義務對等原則，充分考慮城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的不同籌資水平，可將以下特殊疾病病種分別選擇納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍：
1.重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡;2.慢性阻塞性肺疾病;3.冠心病二級預防治療4.慢性肺源性心臟病;5.重癥肌無力;6.股骨頭壞死;7.椎間盤突出;8.血小板減少性紫癜;9.重癥帕金森氏病;10.老年癡呆癥;11.抑郁癥;12.躁狂癥;13.腦癱;14.甲狀腺功能亢進;15.慢性盆腔炎及附件炎;16.克山病;17.大骨節(jié)病;18.布魯氏菌病;19.黑熱病;20.克汀病;21.包蟲病;22.氟骨癥;23.砷中毒;24.瘧疾。
門診特殊疾病報銷后個人自負部分按規(guī)可再次報銷
《通知》要求，各地在加強和完善特殊疾病門診醫(yī)療費用管理辦法時，應做好與城鄉(xiāng)居民大病保險制度的銜接工作。對患有門診特殊疾病的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員的診療費用，在基本醫(yī)療保險報銷后的個人自負部分，應按照《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民門診慢特病大病保險工作實施方案》的規(guī)定，納入城鄉(xiāng)居民大病保障范圍，予以再次報銷。
同時，各地應對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費用進行詳細測算，合理確定特殊疾病門診醫(yī)療費用的支付范圍、支付限額、報銷比例、年度最高支付限額。結合實際，補充完善和規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費用管理辦法，統(tǒng)籌兼顧城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策。
農村貧困人口大病保險報銷起付線降至3000元
為緩解農村貧困人口看病就醫(yī)困難等問題，9月7日，甘肅省衛(wèi)生計生委、省扶貧開發(fā)辦公室聯(lián)合印發(fā)了《甘肅省健康扶貧工程實施方案》，明確規(guī)定將農村貧困人口全部納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍，全省居民平均預期壽命達到74歲;孕產婦死亡率和5歲以下兒童死亡率分別控制在22/10萬和10%。以內，城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)差異進一步縮小，平均健康素養(yǎng)水平達到16%。
到2020年健康扶貧實現(xiàn)四大目標
《甘肅省健康扶貧工程實施方案》明確指出到2020年健康扶貧要實現(xiàn)四大目標：農村貧困人口大病得到及時有效救治和保障，個人就醫(yī)費用負擔大幅減輕;縣級醫(yī)院服務能力達到二級甲等醫(yī)院水平，實現(xiàn)90%的病人在縣域內就診;人均期望壽命逐步提高，孕產婦死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童生長遲緩率等主要健康指標達到全省平均水平;有效降低因病致貧、因病返貧。區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和人民健康水平差距進一步縮小，有效緩解因病致貧、因病返貧問題。
強化預算管理推廣復合支付方式
將農村貧困人口全部納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍，對突發(fā)重大疾病暫時無法獲得家庭支持、基本生活陷入困境的患者，加大臨時救助和慈善救助等幫扶力度，建立基本醫(yī)療保險、大病保險、疾病應急救助、醫(yī)療救助等制度的銜接機制。對全省貧困參合人口(含婦女“兩癌”患者)政策內住院費用報銷比例提高5個百分點，2016年起，所需資金統(tǒng)一由省級財政予以撥付。將農村貧困人口大病保險報銷起付線由5000元降至3000元，使其大病保險實際報銷比例提高3個百分點以上。所需資金根據(jù)實際執(zhí)行結果，由省級通過調整財政新增繳費補助的方式解決。強化基金預算管理，完善按病種、按人頭、按床日付費等多種方式相結合的復合支付方式，有效控制費用，切實解決貧困人口因病致貧、因病返貧問題。
依托國家、省級有關項目，每年為貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備400名以上衛(wèi)生專業(yè)技術人員。為貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心配備全科醫(yī)生，其中2017年前配備全科醫(yī)生1000名，實現(xiàn)平均每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)配備3名以上全科醫(yī)生;2018年至2020年，再配備1000名以上全科醫(yī)生，實現(xiàn)平均每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)配備5名全科醫(yī)生的目標。為貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學類本科生。到2020年每個村衛(wèi)生室至少有1名達到中等醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)水平的鄉(xiāng)村醫(yī)生。
另訊 為加強中醫(yī)坐堂醫(yī)診所的管理，規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療服務市場，9月7日，甘肅省衛(wèi)生計生委印發(fā)通知，決定在全省范圍內開展中醫(yī)坐堂醫(yī)診所診療行為專項檢查活動。重點檢查中醫(yī)坐堂醫(yī)診所是否將醫(yī)生收入與所開處方掛鉤，是否存在故意夸大病情、濫開藥物、高價推銷藥品、保健品和醫(yī)療器械等現(xiàn)象。
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