青海出臺(tái)制度促2017年商業(yè)醫(yī)保規(guī)范
近日，青海省人社廳制定出臺(tái)了《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦服務(wù)年度考核辦法(試行)》和《青海省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度考核辦法(試行)》。今天我們就一起來看看相關(guān)資訊吧!
青海出臺(tái)制度促2017年商業(yè)醫(yī)保規(guī)范
《辦法》明確，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)年度考核重點(diǎn)是商保公司政策執(zhí)行、基金管理、醫(yī)療費(fèi)用管控、工作人員配備、經(jīng)辦服務(wù)窗口設(shè)置、待遇支付、外傷調(diào)查、經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)和信息安全、檔案管理、報(bào)表報(bào)送、參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度及投訴舉報(bào)案件辦理等內(nèi)容�？己斯ぷ鲗⒉扇∪粘３椴�、平時(shí)檢查、商保公司自查與考核組年終全面檢查相結(jié)合的方式進(jìn)行。各市(州)人社部門受省人社部門委托同步開展本地區(qū)考核工作，考核標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一。省、市(州)考核組按照考核分值分別占綜合評(píng)定分值40%和15%的規(guī)定，合理確定經(jīng)辦商保公司年度工作考核得分。
自2012年12月，青海省率先啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作以來，通過創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，采取面向社會(huì)公開招標(biāo)、政府購買服務(wù)的方式，將城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，不斷完善政策制度，逐步規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)，及時(shí)兌付醫(yī)保待遇，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保制度運(yùn)行良好。
延伸閱讀
青海省擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案(暫行)
(2012年10月)
為進(jìn)一步擴(kuò)大我省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定如下實(shí)施方案。
一、 總體要求
堅(jiān)持政府主導(dǎo)和市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)，提高大病醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和運(yùn)行質(zhì)量，切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效解決大病患者家庭因病致貧、因病返貧問題。
二、籌資機(jī)制
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)的參保參合人員，按人均年50元的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金。根據(jù)實(shí)際情況，可實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
(二)資金來源。從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬邪唇y(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金。有結(jié)余的地區(qū)，先利用結(jié)余統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或無結(jié)余的地區(qū)，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支出。
(三)統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)實(shí)施，有效提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
三、保障內(nèi)容
(一)保障對(duì)象。大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保參合人員。
(二)保障范圍。參保參合城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策常規(guī)報(bào)銷后，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)超過大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的給予再次報(bào)銷。但以下項(xiàng)目不列入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍：
1.零售藥店購藥和門診(含門診慢性病、門診特定項(xiàng)目等);
2.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
3.各類器官、組織移植的器官源和組織源;
4.超過省、州(地、市)價(jià)格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);
5.新型昂貴的非必需的特殊檢查項(xiàng)目;
6.美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目。
(三)保障水平。全省參保參合的城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的，納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)，按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行報(bào)銷。按照“基本醫(yī)保+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”方式，使城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到80%;民政救助對(duì)象住院費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到90%，由民政部門按相關(guān)醫(yī)療救助政策兌現(xiàn)。
四、支付方式
(一)資金支付。各州(地、市)級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)籌集的大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金劃轉(zhuǎn)到省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的.85%由省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)，其余15%作為年度考核暫留款，經(jīng)考核后再予以結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每月30日前，將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(二)結(jié)算方式。單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)給予補(bǔ)償大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用;單次住院合規(guī)的自負(fù)費(fèi)用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在結(jié)算年度末給予一次性補(bǔ)償。
(三)建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本及盈利超過保險(xiǎn)合同規(guī)定部分劃轉(zhuǎn)到省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，建立大病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的利息納入大病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，用于調(diào)節(jié)地區(qū)間大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金平衡、結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費(fèi)用及以后年度的政策性虧損。
五、承辦方式
(一)確定承辦主體。政府通過公開招標(biāo)方式確定承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國家規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，要依法投標(biāo)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧，承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
(二)實(shí)行合同管理。同級(jí)政府委托本級(jí)人力資源社會(huì)保障和衛(wèi)生部門與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，合作期限原則不低于3年。因違反合約或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。省人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生部門要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，對(duì)政策性虧損要建立相應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
(三)提升管理服務(wù)水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接，提供“一站式”服務(wù)，患者出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。要規(guī)范資金管理，承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能，完善服務(wù)流程，簡化報(bào)銷手續(xù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，提供異地結(jié)算等服務(wù)。
六、監(jiān)督管理
(一)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生部門要建立考核制度，按照協(xié)議和考核目標(biāo)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)年終進(jìn)行考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行督查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履約合同，維護(hù)參保人信息安全，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為的監(jiān)管力度，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。財(cái)政、保監(jiān)和審計(jì)等部門，要各負(fù)其責(zé)，做好相關(guān)的監(jiān)督檢查工作，確保大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作平穩(wěn)運(yùn)行。
(二)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。由省級(jí)衛(wèi)生行政部門牽頭，人力資源社會(huì)保障等部門配合，制定大病單病種限額方案;承擔(dān)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，依據(jù)大病單病種限額方案，補(bǔ)償大病患者的醫(yī)療費(fèi)用。各級(jí)衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。
(三)建立社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。各相關(guān)部門要將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。
七、實(shí)施步驟
2012年11月底前，省人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生、民政、保監(jiān)等部門要完成大病醫(yī)療保險(xiǎn)招投標(biāo)、合同協(xié)議、考核評(píng)估制度等相關(guān)工作。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)完成信息網(wǎng)絡(luò)、人員培訓(xùn)、經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)等工作，為全面開展大病醫(yī)療保險(xiǎn)做好前期準(zhǔn)備工作。2012年12月1日起，在全省所有地區(qū)全面推開大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作。2013年6月，省相關(guān)部門對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)、評(píng)估，進(jìn)一步健全完善大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案。
各地區(qū)、各部門要充分認(rèn)識(shí)擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重要性，進(jìn)一步加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，密切協(xié)作，全力推進(jìn);要加強(qiáng)對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，使這項(xiàng)政策深入人心，得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，為開展大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作營造良好的政策和社會(huì)環(huán)境。
八、其他
在該《實(shí)施方案》實(shí)施之前，繼續(xù)執(zhí)行省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源社會(huì)保障廳等部門《關(guān)于青海省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障辦法(試行)的通知》(青政辦〔2012〕87號(hào))。
青海省城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障實(shí)施方案另行制定。
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