長(zhǎng)沙市職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例

　　職工醫(yī)保向來(lái)是很多人關(guān)心的問(wèn)題，以下是小編為大家準(zhǔn)備的長(zhǎng)沙市職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，希望對(duì)大家有幫助!

　　報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)：按50元/天

　　報(bào)銷(xiāo)比例：統(tǒng)籌基金支付90%，參保人員自負(fù)10%。

　　門(mén)診報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)：

　　最高支付限額：600元(一個(gè)年度內(nèi))

　　報(bào)銷(xiāo)比例：50%

　　住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)：

長(zhǎng)沙城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷(xiāo)
醫(yī)院類(lèi)型	起付標(biāo)準(zhǔn)	報(bào)銷(xiāo)比例	支付限額
一類(lèi)	700元	50%	10萬(wàn)元
二類(lèi)	400元	60%
三類(lèi)	200元	70%
社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)	100元	70%

　　職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)規(guī)定

　　住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)：

長(zhǎng)沙職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷(xiāo)
支付順序	項(xiàng)目	醫(yī)療費(fèi)用	在職職工負(fù)擔(dān)			退休人員負(fù)擔(dān)
			三類(lèi)收費(fèi)醫(yī)院	二類(lèi)收費(fèi)醫(yī)院	一類(lèi)收費(fèi)醫(yī)院	三類(lèi)收費(fèi)醫(yī)院	二類(lèi)收費(fèi)醫(yī)院	一類(lèi)收費(fèi)醫(yī)院
1	按政策規(guī)定自費(fèi)	實(shí)際發(fā)生費(fèi)用	全部	全部	全部	全部	全部	全部
2	起付線支付標(biāo)準(zhǔn)	第一次入院	480	650	900	480	650	900
		第二次入院	240	325	450	240	325	450
		第三次及以上入院	144	195	270	144	195	270
3	共付段	起付標(biāo)準(zhǔn)以上0—10000元	5%	9%	12%	3%	5.40%	7.20%
4		10000元以上—最高支付限額80000元	4%	5%	8%	2.40%	3%	4.80%

　　【備注】：一個(gè)年度內(nèi)長(zhǎng)沙職工醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為20萬(wàn)元。

　　職工醫(yī)保單病種包干結(jié)算病種報(bào)銷(xiāo)：

長(zhǎng)沙職工醫(yī)保單病種包干結(jié)算病種報(bào)銷(xiāo)
序號(hào)	疾病名稱(chēng)	治療方法	療效	包干標(biāo)準(zhǔn)（元）	個(gè)人自負(fù)比例
					在職	退休
1	翼狀胬肉切除術(shù)	手術(shù)	治愈	1800	15%	10%
2	白內(nèi)障（單眼,含晶體800元）	超聲乳化術(shù)	治愈	3000	15%	10%
	白內(nèi)障（雙眼,含晶體1600元）	超聲乳化術(shù)	治愈	5600	15%	10%
3	慢性扁桃體炎	手術(shù)	治愈	2400	15%	10%
4	慢性鼻竇炎	手術(shù)	治愈	3500	15%	10%
	慢性鼻竇炎	鼻內(nèi)鏡	治愈	4000	15%	10%
5	鼻中隔偏曲	手術(shù)	治愈	3000	15%	10%
6	甲狀腺瘤	手術(shù)	治愈	3800	15%	10%
7	急性乳腺膿腫	手術(shù)	治愈	2000	15%	10%
8	乳腺癌根治術(shù)	手術(shù)	好轉(zhuǎn)	9500	15%	10%
9	病毒性心肌炎	內(nèi)科	好轉(zhuǎn)	4800	15%	10%
10	乳房纖維腺瘤(單側(cè))	手術(shù)	治愈	2200	15%	10%
	乳房纖維腺瘤(雙側(cè))	手術(shù)	治愈	3200	15%	10%
11	活動(dòng)性肺結(jié)核（浸潤(rùn)型）	內(nèi)科	好轉(zhuǎn)	3500	15%	10%
12	活動(dòng)性肺結(jié)核（慢纖空型）	內(nèi)科	好轉(zhuǎn)	3900	15%	10%
13	慢性膽囊炎膽囊結(jié)石	手術(shù)	治愈	4200	15%	10%
	慢性膽囊炎膽囊結(jié)石	腹腔鏡	治愈	5500	15%	10%
14	急性闌尾炎	手術(shù)	治愈	2600	15%	10%
15	卵巢囊腫	手術(shù)	治愈	3500	15%	10%
	卵巢囊腫	腹腔鏡	治愈	4500	15%	10%
16	輸尿管結(jié)石	手術(shù)	治愈	4500	15%	10%
	輸尿管結(jié)石	微創(chuàng)術(shù)	治愈	5500	15%	10%
17	膀胱結(jié)石	手術(shù)	治愈	3300	15%	10%
	膀胱結(jié)石	膀胱鏡	治愈	4500	15%	10%
18	子宮肌瘤	手術(shù)	治愈	4200	15%	10%
19	腹外疝(不含網(wǎng)片)	手術(shù)	治愈	2800	15%	10%
	腹外疝（含網(wǎng)片800元）	手術(shù)	治愈	3600	15%	10%
20	肛瘺	手術(shù)	治愈	3600	15%	10%
21	痔	手術(shù)	治愈	2000	15%	10%
22	巴氏腺囊腫	手術(shù)	治愈	2200	15%	10%
23	尿毒癥血透（含綜合治療）	內(nèi)科	好轉(zhuǎn)	160/天	15%	9.70%
	一類(lèi)收費(fèi)
	尿毒癥血透（含綜合治療）	內(nèi)科	好轉(zhuǎn)	140/天	10%	6.50%
	二類(lèi)收費(fèi)
	尿毒癥血透（含綜合治療）	內(nèi)科	好轉(zhuǎn)	130/天	5%	3.20%

　　延伸閱讀

　　長(zhǎng)沙市購(gòu)藥醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)須知：

　　參保人員可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，其醫(yī)藥費(fèi)用可用卡直接結(jié)算，購(gòu)藥時(shí)不計(jì)入社會(huì)統(tǒng)籌，全部由個(gè)人賬戶(hù)支付，如果個(gè)人帳戶(hù)金用完，可以用現(xiàn)金支付。

　　門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程及注意事項(xiàng)：

　　報(bào)銷(xiāo)時(shí)需攜帶以下資料：1.身份證或社會(huì)保障卡的原件;2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具的疾病診斷證明書(shū)原件;3.門(mén)診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件;4.財(cái)政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診收費(fèi)收據(jù)原件;5.醫(yī)院電腦打印的門(mén)診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開(kāi)具處方的付方原件;6.定點(diǎn)藥店：稅務(wù)商品銷(xiāo)售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件;7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。

　　帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門(mén)申請(qǐng)辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時(shí)辦理。申請(qǐng)人辦理門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)的金額，再核定應(yīng)報(bào)銷(xiāo)金額。

　　住院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程及注意事項(xiàng)：

　　1.入院或出院時(shí)都必須持醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時(shí)個(gè)人先預(yù)交醫(yī)療費(fèi)押金，出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。因急診住院未能及時(shí)辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過(guò)時(shí)限的醫(yī)療費(fèi)自負(fù)。

　　2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標(biāo)準(zhǔn)各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10%，在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算。

　　3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見(jiàn)，由所在單位填報(bào)申請(qǐng)表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)審核同意報(bào)市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。

　　轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費(fèi)用先由本人墊付，其報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%，再按本地規(guī)定計(jì)算可報(bào)銷(xiāo)金額。

　　4.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)按照相關(guān)政策計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額和個(gè)人應(yīng)該自付的金額，其報(bào)銷(xiāo)金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人應(yīng)該自付的金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。

　　情形一：額外補(bǔ)充費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型保險(xiǎn)的人群

　　根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)優(yōu)先于商業(yè)保險(xiǎn)的原則，一般由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，保險(xiǎn)公司再對(duì)剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。

　　專(zhuān)家稱(chēng)，保險(xiǎn)公司會(huì)先根據(jù)保險(xiǎn)條款確定可以賠付的項(xiàng)目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實(shí)際賠付數(shù)。

　　示例：假設(shè)商業(yè)險(xiǎn)保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險(xiǎn)的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商�？少r付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報(bào)銷(xiāo)80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過(guò)保額，所以2000元全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

　　以上案例，如果商業(yè)險(xiǎn)保額低于2000元，則保險(xiǎn)公司的理賠以保額為限。

　　專(zhuān)家提示，不論社保機(jī)構(gòu)還是保險(xiǎn)公司，都是憑發(fā)票報(bào)銷(xiāo)，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)社保時(shí)，要提醒工作人員開(kāi)分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)使用。

　　對(duì)于用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用的，個(gè)人投保時(shí)視同為社會(huì)保險(xiǎn)。

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