醫(yī)療保險制度模式的相關問題

　　1.制度模式利弊的理論分析

　　作為醫(yī)療保障制度模式主體制度，世界各國有國家衛(wèi)生保障制度、社會醫(yī)療保險制度、市場商業(yè)保險制度、個人儲蓄醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度等五種基本形態(tài)。不少學者從理論上作過利弊分析。烏日圖認為，國家衛(wèi)生保障制度公平性好而適應性差。醫(yī)療救助制度效率最高，市場商業(yè)保險制度微觀效率較高而宏觀效率較低，國家衛(wèi)生保障制度微觀效率較低而宏觀效率較高。社會醫(yī)療保險制度則有很好的綜合優(yōu)勢，不僅制度適應性最強，而且公平性、可及性、微觀效率和宏觀效率等都比較好。所以，許多國家將其作為醫(yī)療保障的主體制度。

　　眾所周知，始于1994年的“兩江試點”是在公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度基礎上進行的改革。從理論上講，二者均屬于國家衛(wèi)生保障制度模式。因此可以說，免費醫(yī)療在中國曾經(jīng)存在過。上世紀九十年代，由于這種制度的保障覆蓋范圍窄、醫(yī)療資源浪費嚴重、籌資機制不穩(wěn)定等弊端不得不進行改革。二十多年的改革路徑清楚地顯示，我們最終建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)了全覆蓋，并在2010年10月頒布了社會保險法，步入法制化軌道。

　　但是，圍繞制度模式的爭論近年來又重燃�？梢钥隙�，社會醫(yī)療保險制度比國家衛(wèi)生保障制度更適合中國。不僅因為中國是發(fā)展中國家，人均國民產(chǎn)值和人均財政收入都處于較低水平，不具備長久維系“免費醫(yī)療”的物質(zhì)條件，也不僅因為科學利用醫(yī)療為健康服務的理念有待建立，更因為社會醫(yī)療保險制度擁有保障程度與承受能力相適應、權(quán)利與義務相對應、責任合理分擔以及第三方管理等諸多機制性優(yōu)勢。這些優(yōu)勢對于中國城鄉(xiāng)、地區(qū)發(fā)展不均衡條件下維系制度長期平穩(wěn)運行是不可缺少的條件。

　　說到底，對國家衛(wèi)生保障制度向往的原因無外乎免費和公平。其實，天下沒有免費的午餐，國家衛(wèi)生保障制度通過稅收籌集資金又通過財政預算分配支付給醫(yī)療衛(wèi)生部門，“羊毛出在羊身上”，與社會醫(yī)療保險制度相比，只是籌資方式不同而已，沒有免費一說。關于公平，表面看，不分地區(qū)、人群實行統(tǒng)一政策似乎很公平。殊不知這種公平是以醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡配置為前提的。如果配置不均衡，那么，在缺乏資源的地區(qū)得到的免費醫(yī)療和在優(yōu)質(zhì)資源集中的大城市得到的醫(yī)療服務，差異不言而喻，明顯不公平。

　　2.社會醫(yī)療保險制度優(yōu)勢在實踐中的展示

　　2.1責任分擔方面。與國家衛(wèi)生保障制度不同，社會醫(yī)療保險制度實行政府、社會和個人責任合理分擔，這對保障可持續(xù)極為重要。歐債危機和希臘破產(chǎn)的重要原因之一是政府承擔了過高過多的基本保障責任。當然，分擔必須合理，必須與承受能力相適應。

　　2.2覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次方面。社會醫(yī)療保險覆蓋群體和統(tǒng)籌范圍可根據(jù)條件逐步擴大與提高， 具有更大靈活性。保持漸進和適度，既可以把控再分配的力度，力求更公平，又可以兼顧到保障待遇差異和治理能力不平衡的現(xiàn)實。

　　2.3籌資水平方面。社會醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌核算單位比較靈活， 籌資條件對經(jīng)濟發(fā)展水平要求不苛刻，籌資水平對不平衡有極大包容性，條件好多籌，條件差少籌，容易做到適度。

　　2.4保障程度方面�？梢猿浞煮w現(xiàn)量力而行、有多少錢辦多少事原則。體現(xiàn)保障程度的“三個目錄”、起付線、報銷比例、封頂線等政策可適度彈性，不像國家衛(wèi)生保障制度那樣必須一致。由于堅持權(quán)利義務對應原則，需要與可能可以更好統(tǒng)籌兼顧，對解決醫(yī)療需求更加理性，可以避免醫(yī)療保障問題過度政治化。

　　2.5運行機制方面。基于社會醫(yī)療保險本質(zhì)上是購買服務而不是供給，需要經(jīng)辦機構(gòu)作為第三方， 在團購、談判、支付、契約、監(jiān)控等環(huán)節(jié)發(fā)揮合作治理作用，使基金效率和服務性價比更高。實踐顯示，適宜的支付方式會產(chǎn)生控費作用，不同的統(tǒng)籌層次會產(chǎn)生不同規(guī)模的團購作用，談判得好，會降低醫(yī)療價格。更重要的是，在利益交叉的醫(yī)保領域引入?yún)⒈Ｈ酥苯訁⑴c管理、談判協(xié)商和契約管理機制，有助于利益平衡和自治管理，是國家社會治理方式的創(chuàng)新，比國家直接管理更有效率和更為超脫。

　　2.6制度適應性方面。如果不是選擇社會醫(yī)療保險，我國不可能在如此短的時間內(nèi)實現(xiàn)全民醫(yī)保。實現(xiàn)這一歷史性跨越的基本經(jīng)驗不僅是財政投入，更為重要的是選擇了既能適應職工又能適應居民、既能適應收入較高人群又能適應收入較低甚至困難人群的社會醫(yī)療保險制度，用一種制度模式解決了13億人的基本保障。要知道，近幾年衛(wèi)生總費用快速增長還是受到了個人自負、總額預算、第三方監(jiān)控等多重醫(yī)療保險控費機制的壓抑，如果改為完全由財政供給，現(xiàn)在的衛(wèi)生總費用規(guī)�？隙ǘ挡蛔�。(詳見《中國醫(yī)療保險》第10期18頁)

　　在全民醫(yī)保體制下，醫(yī)保要成為醫(yī)療資源配置的引導者，以及醫(yī)患雙方診療和健康行為的引導者，當前要突破兩個障礙：一是行政主導定價;二是供方的行政壟斷。

　　實際上，新醫(yī)改對這兩個障礙也提出了相應的改革思路，并取得一些成果，但沒有實質(zhì)突破。在價格方面，放開了非公立機構(gòu)的醫(yī)療服務價格，但占有絕對優(yōu)勢的公立機構(gòu)仍然保持了行政定價;放開了大多數(shù)藥物的價格管制，但仍然堅持集中招標采購，實質(zhì)上仍是行政定價。

　　供方形成有序競爭格局的改革思路主要有兩個：一是公立醫(yī)院法人化改革，去行政化，成為獨立于行政機構(gòu)的主體;二是促進社會辦醫(yī)，通過社會辦醫(yī)形成對公立機構(gòu)的倒逼機制，形成有序競爭。但均收效甚微：公立醫(yī)院的法人化改革，在“管辦分開不分家”的思路下，仍隸屬于行政部門。在社會辦醫(yī)方面，公立機構(gòu)一方面獲得各種財政補貼以及土地優(yōu)惠，形成對社會辦醫(yī)的不公平競爭;其次，通過事業(yè)單位編制管理、職稱評定等控制了人才資源;第三，通過行政化的準入管制，特別是所謂的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃限制了社會辦醫(yī)的空間。

　　在這種情況下，醫(yī)保要在醫(yī)藥價格體制改革中發(fā)揮作用，充分利用市場機制形成醫(yī)藥價格的合理定價機制，需要選擇政策突破口，盡快建立醫(yī)保醫(yī)師制度不失為一個可行的選擇。

　　首先，醫(yī)保直接定點到醫(yī)師后，有利于實現(xiàn)醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)。將醫(yī)師從被公立醫(yī)院壟斷的“單位人”變?yōu)樽杂蓤?zhí)業(yè)的“社會人”已成為醫(yī)改的共識，近年來也采取了多種措施，例如推動醫(yī)師“多點執(zhí)業(yè)”等。但是，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的前提是自由執(zhí)業(yè);在醫(yī)師主要是公立醫(yī)院單位職工的情況下，多點執(zhí)業(yè)涉及到如何處理幾個單位之間就業(yè)的關系問題，缺乏可操作性。而醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)難以推進，一個重要的原因是醫(yī)師離開單位后難以獲得醫(yī)保定點資格。

　　其次，醫(yī)保定點到醫(yī)師有利于打破公立醫(yī)院，特別是大型公立醫(yī)院的壟斷地位，推進公立醫(yī)院改革。醫(yī)保醫(yī)師制度下，醫(yī)保直接定點到醫(yī)師，醫(yī)保與醫(yī)師形成議價關系，從而繞開公立醫(yī)院，形成供方有序競爭格局，通過與醫(yī)師的議價推動新型付費方式，同時醫(yī)師之間的競爭也使得患者“用腳投票”成為可能。從這個角度看，醫(yī)保醫(yī)師制度的建立不僅是醫(yī)保充分發(fā)揮醫(yī)療資源配置功能的前提，也是促進社會辦醫(yī)，推動醫(yī)改深入的重要契機。(詳見《中國醫(yī)療保險》雜志第8期16頁)

　　“人們以公正的名義做了多少不公正的事情？多少使人愚昧的事情在啟蒙的旗幟下向前航行？沒落多少次喬裝成躍進？”卡夫卡當年的上述詰問，極可能使人聯(lián)想起圍繞醫(yī)改所進行的諸多討論和爭議，而圍繞“公益性”這一概念所進行的爭論即是其中之一。如下三問不是沒話找話更不是湊熱鬧蹚渾水，而是想借此引發(fā)對這個問題的進一步思考。

　　一問：何謂“公益性”？“新醫(yī)改方案凸顯公益性”，這是當年新醫(yī)改方案出臺后頻頻見諸報端的話題。北大教授李玲更認為，恢復公立醫(yī)院的“公益性”是解決目前老百姓就醫(yī)難的正道。但此后一個時期以來，許多學者卻陸續(xù)對此提出質(zhì)疑。中歐國際工商學院教授許小年認為：“一個常見的錯誤概念就是認為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是具有公益性的行業(yè)。我認為，在理論界，這個公益性的提法已經(jīng)成為了公害，從來沒有一個人對這個‘公益性’給出過定義�！敝�名學者朱恒鵬對上述觀點高度認同：“我和許教授的看法完全一致。只是不知道這個詞竟然是學術界造出來的，不知道是哪位學者的發(fā)明？”不久前辭世的學者型官員朱幼棣也認為：“許小年教授只是一家之言。但他的論點基本能夠成立�！崩碚撌切袆拥南葘�，在醫(yī)改雖取得諸多進展但與人民的期待仍存在很大差距的情況下，應該廓清籠罩在“公益性”上的層層迷霧了！

　　二問：只有政府辦醫(yī)療機構(gòu)才能體現(xiàn)和保證“公益性”？這顯然不靠譜，否則就無法解釋政府為什么同意民間舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)了，此外國內(nèi)外的大量事實也對此做出了否定的回答。也有人認為“公益性”事業(yè)必須由政府主導，這更使人疑竇叢生：何謂主導？主導是不是等同于主辦甚至包辦？應該看到，把政府主導等同于舉辦，把政府舉辦等同于公益性，把公益性等同于非盈利，只有非盈利才能保證公平——這完全是錯誤的邏輯鏈條。再順便說一句，學者們用食品行業(yè)也具有公益性來批評另一方，在我看來這是找對了進攻對象卻選錯了武器——不就是因為政府監(jiān)管不力，才導致蘇丹紅、瘦肉精等堂而皇之地擺上人們的餐桌嗎？有人認為，決定衛(wèi)生服務“公益性”的要素是福利政策、社會監(jiān)督、內(nèi)部治理這三個方面，政府在這三個方面中都可以發(fā)揮舉足重輕的作用。這無疑是一種很值得重視的見解，我們大可不必揣著明白裝糊涂。

　　三問：如何保證“公益性”不被權(quán)力和利益“綁架”？醫(yī)改的路走到今天，一個事實越來越清晰地進入人們的視野——關鍵在于厘清政府作用的邊界，關鍵在于實行真正意義上的管辦分開，讓公立醫(yī)院從行政部門附庸的地位中解脫出來，否則一切都是紙上談兵！被吹得神乎其神卻語焉不詳?shù)乃�謂“公益性”導致張順無法順利下水李逵不能迅速上岸，這個仗還怎么能打得好？是到了正本清源的時候了——“公益性”迷思不打破，醫(yī)改總遇“鬼打墻”！

　　想想也挺有趣。當年新醫(yī)改方案出臺后，各路專家紛紛神采飛揚地登臺詮釋，仿佛取得真經(jīng)仿佛獲得真?zhèn)�。他們口若懸河般提煉出的一個最重要的關鍵詞就是“公益性”。人們鸚鵡學舌般口口相傳，使之瞬間紅遍業(yè)界內(nèi)外、大江南北——就如同趙本山小品中的“忽悠”一詞一樣。更有趣的是，在醫(yī)改中言必稱“公益性”的現(xiàn)象使人聯(lián)想起文革期間手持“紅寶書”進行“站隊”的行為，仿佛不把“公益性”這個牌位祭出來就是大逆不道就是十惡不赦似的。

　　醫(yī)改得補市場經(jīng)濟的課--解決藥價虛高、藥物濫用亟需打破“公益性”、“以藥補醫(yī)”等思想禁錮

　　——在“三醫(yī)聯(lián)動”研討會上的發(fā)言提綱

　　王東進

　　(2015年7月10日 廣東)

　　同志們，朋友們：

　　大家上午好!

　　應鄭功成教授的盛情邀請，我很高興出席今天這個研討會。這個研討會的主題選得好，好就好在抓住了深化醫(yī)改的關鍵問題，甚至可以說是關涉中國醫(yī)改能否最終取得成功的決定性問題。把這個問題從理論到實踐研究透徹了，使“三醫(yī)聯(lián)動”真正成為相關部門想問題、作決策、定舉措的考量依據(jù)和自覺行動，全面深化醫(yī)改的合力就會大大增強、步伐就會大大加快、成效就會大大彰顯，中國的醫(yī)改就會取得成功，實現(xiàn)改革的目標。謹此，我代表中國醫(yī)療保險研究會，并以我個人的名義預祝本次研討會取得圓滿成功!

　　根據(jù)會議的安排，我也就這個問題談一些個人的膚淺認識和看法，題目就是：“三醫(yī)聯(lián)動”是深化醫(yī)改的不二方略。之所以提出這樣的命題和判定，中心意思就是想說明進而強調(diào)，中國醫(yī)改要取得成功，舍此別無他途。由于時間有限，只能提綱挈領地講幾個主要觀點，供大家參酌，不妥之處請予教正。

　　“三醫(yī)聯(lián)動”，亦稱“三改并舉”。就是指醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)�！叭�醫(yī)”要采取“聯(lián)合行動”，三個領域的改革要同步進行、協(xié)調(diào)推進，不能各自為政、各行其是，不能“單打獨斗”、“孤軍深入”，更不能以“此醫(yī)”的改革舉措給“彼醫(yī)”的改革設置障礙，削減甚至抵消醫(yī)改的整體效應。

　　“三醫(yī)聯(lián)動”是在上世紀末、本世紀初全面實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、全面推進醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的大背景下，由當時的國務院主管領導提出來的，可以說是審時度勢、高瞻遠矚、極富創(chuàng)意的方略。這一方略既是“三醫(yī)”特殊屬性(你中有我我中有你，唇齒相依，誰也離不開誰)的本質(zhì)反映，又是改革必須注重整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性的生動體現(xiàn)。為了貫徹實施這一方略，2000年7月、2001年7月，國務院先后在上海、青島召開高規(guī)格的專門會議進行部署。

　　“三醫(yī)聯(lián)動”提出并部署至今十幾年過去了，貫徹實施得如何呢?大家都說“三醫(yī)聯(lián)動真是好主意啊!”就好比說這箭真好啊，拿在手里搓來搓去，只是把玩，就是不射出去。難怪有人的評鑒是“講的是三醫(yī)聯(lián)動，行的是聯(lián)而不動、不聯(lián)自動(甚至盲動、亂動)”。致使醫(yī)改在許多領域和環(huán)節(jié)出現(xiàn)了“各吹各的號，各唱各的調(diào)”的不協(xié)調(diào)甚至掣肘的尷尬局面。

　　豈止局面尷尬，使得改革的目標更尷尬。最突出的后果是：

　　1. 國家投入與個人負擔雙增加。從2008年到2013年，全國醫(yī)療衛(wèi)生總費用由1.45萬億元增加到3.17萬億元，增長了1.19倍;醫(yī)療保險(含新農(nóng)合)基金收支規(guī)模由6571億元增加到20931億元;各級財政對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保補助由最初的人均20元、40元，提高到2014年的人均320元，今年已達380元。居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金報銷的比例從30—40%提高到70%左右，最高支付限額從人均可支配收入(純收入)的4倍，普遍提高到6倍，有的地方甚至達到8倍，然而群眾的自付費用未降反升，個人衛(wèi)生總支出從5875.9億元增長到10726.8億元，人均衛(wèi)生費用從1094.5元增長到 2326.8元。

　　2. 藥品價格“越降越高”。這些年，盡管主管部門先后出臺了30多個降價文件，對一些藥品多次降價，每次降價幅度都在20—30%左右(有人調(diào)侃，果真如此，這些藥品的價格早已到零甚至負數(shù)了)，然而一些藥品的價格卻高出出廠價或中標價幾倍甚至十幾倍、幾十倍。這不啻是對政府定價的辛辣諷刺!

　　3. 群眾對醫(yī)改的“獲得感”并不強。解決群眾“看病貴、看病難”，是2009年開始的“新醫(yī)改”明確的“三年目標”。五年都過去了，這個目標不但沒有實現(xiàn)，反而在某種程度上更難、更貴了。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在沒有醫(yī)保時，某市醫(yī)院一例闌尾炎手術，患者住院的醫(yī)療費用總計2000多元，有了醫(yī)保后，則漲到8000多元。民眾的醫(yī)療費用負擔不但沒有減輕反而加重了。難怪人們詰問：政府投入的錢都到哪兒去了?改革的紅利都被誰拿去了?!

　　直觀地看，出現(xiàn)上述不堪的局面，都是一“過”、一“虛”惹的禍，投入的錢、改革的紅利被這兩個無底的“黑洞”吞噬了：

　　所謂“過”，就是過度治療(包括過度診斷、過度檢查、過度用藥)。對“三素一湯”的濫用，堪稱世界之最(可舉例說明)。過度治療與合理有效治療是相悖的，實際是花冤枉錢的無效有害“治療”。

　　所謂“虛”，就是藥品(包括器械、高值耗材等)價格虛高，如前所述，高得離譜(亦可舉例)。這也是催生醫(yī)療、醫(yī)藥市場亂象叢生，系統(tǒng)性腐敗蔓延的重要根源。

　　深究根源，“過”和“虛”的背后就是一舊、二偏、三失衡在作祟：

　　所謂舊，就是陳舊觀念的束縛。一些人在計劃經(jīng)濟時代形成的思維定式和思想觀念根深蒂固。最為典型的就是在“政府主導”、“回歸公益性”等光鮮靚麗的口號下，不但對“管辦不分”的舊體制沒有拿出改革實招(而是在取消所謂“藥品加成”、“以藥補醫(yī)”、“醫(yī)患雙方簽訂不送(收)紅包”等問題上大施拳腳)，反而以“一手托兩家”的“大健康”高論為據(jù)又派生出“醫(yī)、保不分”的“體制綜合征”。這些人關心他人的“責任田”的熱情甚至高過關心自己的“承包地”。此論一出，既阻礙醫(yī)衛(wèi)體制“四分開”的改革進程，又拖累了醫(yī)保管理體制改革和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，何來“三醫(yī)聯(lián)動”?!

　　所謂偏，就是對市場機制或市場作用的偏見。一些人刻意地把醫(yī)療機構(gòu)的公立作為公益性的前置條件，把政府主導與發(fā)揮市場作用對立起來，排拒市場機制，使市場不能在醫(yī)療資源配置中起決定性作用。一是導致醫(yī)療市場必須具有的公平競爭機制、價格形成機制、談判議價機制等遲遲不能建立健全，不能真正按市場規(guī)則運行;二是導致民間資本、社會資本長期被排斥在“體制門檻”之外，社會辦醫(yī)長期形不成氣候，“唯公獨大”的壟斷格局未能打破，醫(yī)療服務供給不足的局面也未能扭轉(zhuǎn)。醫(yī)療服務質(zhì)次價高、態(tài)度不好，醫(yī)患關系緊張，惡性事件頻發(fā)(恐怕在歷史上也是少有的時期)等，就不能只是從個別醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風和就醫(yī)者的素質(zhì)上找原因，而應該診治“體制病”才是。

　　所謂失衡。目前我國“三醫(yī)”方面存在的種種矛盾和困惑，既有醫(yī)療服務供給總量不足的問題，又有資源配置結(jié)構(gòu)失衡的問題。在一定程度上，后者更為突出�！皬娀鶎印钡姆结橂m然早就提出來了，但至今也沒有強起來，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被虹吸到大醫(yī)院，醫(yī)療服務提供“倒三角”的格局不但沒有改觀，反而隨著大醫(yī)院的逐利驅(qū)動加擴張沖動，“大興土木”、大搞“軍備競賽”的勢頭更加強勁，星級醫(yī)院、幾千張、上萬張床位的“巨無霸”醫(yī)院橫空出世(河南鄭州一家上萬張床位的醫(yī)院，一年的營業(yè)收入就達70多億元)。醫(yī)療體制更顯得“頭重腳輕根底淺”了。全民醫(yī)保的建立，使得群眾長期受壓抑的醫(yī)療需求呈“井噴式”釋放，近幾年全國年就診人次平均增長8億人次，2013年達到73.1億人次，2014年超過76億人次。統(tǒng)計公報顯示，縣級醫(yī)療機構(gòu)只有9.2億人次，三級醫(yī)院占了大頭。“千軍萬馬進北京”，北京一年的就診人次超過7000萬人次，其中3000多萬是京外來的。像協(xié)和等有名的大醫(yī)院日均門診量超過1萬人次。大醫(yī)院如同趕廟會，人山人海，擁擠不堪。醫(yī)生們完全處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”，一個醫(yī)生一天要接診40—60個病人，超過三成的醫(yī)生一周工作時間超過60小時，苦不堪言。而基層醫(yī)療機構(gòu)卻冷冷清清，由此催生的諸多弊端、矛盾、亂象就不一一列舉。而某些人不從醫(yī)療體制、資源配置、醫(yī)生執(zhí)業(yè)、人事、分配制度等方面改革不到位使得分級診療實施不起來找原因，反而抱怨、指責是“醫(yī)保政策沒跟上，報銷沒有拉開檔次”。事實并非如此，醫(yī)保的報銷比例再怎么拉開(事實上已經(jīng)拉開很大了)，也抵不過群眾對生命的敬畏和對醫(yī)生醫(yī)術的信服。老百姓“舍近求遠”到大醫(yī)院就醫(yī)，應該說是現(xiàn)實醫(yī)療體制下無奈而又明智的選擇。

　　回顧這些年醫(yī)改走過的風雨歷程，實踐再次昭示我們，全面深化醫(yī)改必須堅定不移地貫徹實施“三醫(yī)聯(lián)動”的方略。

　　“三醫(yī)聯(lián)動”的方略要想真正得到貫徹實施，就要切實解決好以下六個問題：

　　1. 相關部門(特別是負責人)都要深刻認識“三醫(yī)”的內(nèi)在關聯(lián)性和彼此依從性(就是唇齒相依、唇亡齒寒的關系)，增強“三醫(yī)聯(lián)動”的自覺性、主動性和積極性。

　　2. 堅持“三醫(yī)聯(lián)動”與堅持“四分開”的改革方針要有機結(jié)合。否則，不但“三醫(yī)聯(lián)動”實施不起來，公立醫(yī)療機構(gòu)的改革也上不了道、邁不開步。

　　3. 堅持“三醫(yī)聯(lián)動”既要有統(tǒng)一意志和大局觀念，又要尊重、遵循“三醫(yī)”各自的基本規(guī)律、基本原則、基本制度和發(fā)展邏輯，要強調(diào)“將認知聚焦常識，讓制度回歸本位”，避免將一些常識問題當成“高大上”的尖端理論爭論不休、莫衷一是，既延誤了改革進程，又使制度變形或越位(例如醫(yī)保管理體制之爭、“大病保險”、“合規(guī)費用”、“以醫(yī)保補醫(yī)”之辯，等等)。

　　4. 克服對市場機制的偏見與無知，補上市場經(jīng)濟體制的“課”。不能腿已經(jīng)邁入市場經(jīng)濟體制，腦袋還停滯在計劃經(jīng)濟時代;不要輕易給人戴上“政府派”或“市場派”的帽子。要營造“三醫(yī)聯(lián)動”、和衷共濟的良好氛圍，這樣才可能在如何進行體制改革和機制創(chuàng)新上增進共識、形成合力。如果總是“鴨對雞說”的狀態(tài)，肯定是“說不攏”的，“三醫(yī)”也是聯(lián)不成、動不了的。

　　5. 堅持實踐第一的觀點。既要重視“頂層設計”，更要鼓勵基層探索創(chuàng)新(尤其要杜絕以各種方式干涉阻擾地方改革創(chuàng)新的惡劣做法發(fā)生)。“突破在地方，規(guī)范在中央”這個中國30多年經(jīng)濟體制改革的基本經(jīng)驗，對深化醫(yī)改同樣具有借鑒意義。任何沒有實踐基礎的、不接“地氣”的“頂層設計”都是立不住、行不通的，都是沒有生命力的。

　　6. 用法治的思維和辦法保證“三醫(yī)聯(lián)動”方略的貫徹實施，使深化醫(yī)改的各項舉措于法有據(jù)、依法實施，使“三醫(yī)聯(lián)動”的醫(yī)改真正在法制的軌道上前行。

　　醫(yī)改最需要警惕的“顛覆性錯誤”是什么？

　　最近，一篇題為《醫(yī)改不可犯“顛覆性錯誤”》的文章在紙媒和網(wǎng)上廣為傳播，吸引了眾多讀者的眼球。此文認為，中國醫(yī)改犯“顛覆性錯誤”的危險，在于在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務還很薄弱的情況下，把重點轉(zhuǎn)向醫(yī)療市場化、商業(yè)化，將使中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生倒退，甚至會導致系統(tǒng)性風險甚至經(jīng)濟社會危機。

　　對此觀點，筆者不僅難以茍同，且看法恰恰相反——當前醫(yī)改最需要警惕的“顛覆性錯誤”，是在冠冕堂皇地借所謂公益性之名，限制市場這只“看不見的手”作用的同時，將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)重新拉回政府包辦的老路！

　　諸多跡象證明，這種擔心并非多余。

　　從思想觀念層面看，“左”比右好的思維根植于國人心中，這是造成醫(yī)改可能犯“顛覆性錯誤”的`思想根源。在許多人的潛意識中，“市場化”是和“洪水猛獸”劃等號的，因而便談市場而色變，因而便對將市場機制“污名化”的行為習以為常。事實上這更是一個時期以來醫(yī)改徘徊不前甚至發(fā)生倒退的重要原因之一。上個世紀末期，某研究機構(gòu)曾對醫(yī)改做出“基本不成功”的評價，其依據(jù)就是所謂“過度市場化”。但事實上中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)何曾被真正意義上的市場“化”過？當政府的不安分之手使得市場機制中本該具備的公平競爭屬性蕩然無存時，豈能不造成政府與市場的“雙失靈”，怎么能讓從未登堂入室的“市場化”代為受過？

　　從醫(yī)改的實際操作層面看，堅持“市場在資源配置中起決定性作用”的重大理論觀點是否已凝聚成為各級政府部門的共識，并進而貫徹到改革實踐中去？情況恐怕難以樂觀。一個頗能說明問題的例子是，直到今年兩會前夕，居然還有政府部門聲稱，下一步要將把社會辦醫(yī)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃統(tǒng)籌考慮，科學規(guī)劃公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的總量和結(jié)構(gòu)比例。這一主張不禁令人疑竇叢生：社會資本進入醫(yī)療領域之事當遵循市場經(jīng)濟規(guī)律，讓人家投資方在對醫(yī)療市場需求進行研判的基礎上自行決策，且自行承擔其決策后果。至于政府，嚴格根據(jù)相關法律法規(guī)搞好監(jiān)管和提供相關服務就是了，有必要越俎代庖地去進行“規(guī)劃”嗎？你替人家“規(guī)劃”的正當性何在？其結(jié)果的“科學”與否又以何種標準去判斷和評價？鑒于醫(yī)療衛(wèi)生領域的特點，當然不能籠統(tǒng)否定政府的主導職能，但市場導向的改革不同樣是在政府主導下進行的？政府主導不等于政府主辦甚至政府包辦，長期以來政府對醫(yī)療事業(yè)包而難辦的苦頭已經(jīng)吃得夠多夠多了，我們?yōu)槭裁淳筒荒荛L點記性？

　　問題不僅在于思想觀念層面的問題為醫(yī)改犯“顛覆性錯誤”埋下伏筆，更有利益博弈的因素為其提供了現(xiàn)實可能性。從醫(yī)改進展情況看，不僅“最先一公里”與社會期待尚有落差，更有癥狀嚴重的“中梗阻”，至于“最后一公里”就問題就更多了。當改革由當初的是非之爭發(fā)展到利益之爭的今天，醫(yī)改的方向和路徑直接決定了利益格局的調(diào)整，觀念分歧和路徑之爭的背后是激烈的利益博弈。頂層設計日益完善和中央政府強力推進的改革大環(huán)境，無疑大大擠壓了權(quán)力尋租的空間，但遠未打掉某些人權(quán)力設租權(quán)力尋租的沖動。亂作為也好不作為也好，其病根皆在于此。此類問題的危害不僅在于貽誤改革時機，更在于在消磨大眾改革意志的同時誤導社會輿論，這是不是危言聳聽？有心人不妨多加分析。

　�。ㄗ髡吖┞氂谏綎|醫(yī)院協(xié)會）

　　“看病難、看病貴”是破壞市場之過

　　醫(yī)患矛盾不是醫(yī)療市場化過度的結(jié)果，但也不簡單的是市場化不夠的結(jié)果，而是需求高度市場化、供給仍然計劃化的結(jié)果。醫(yī)療市場的確存在信息不對稱，但是這并不能成為政府干預的理由。沒有理由相信政府能比市場更好解決信息不對稱。必須認真甄別哪些項目該政府做，哪些該市場做，需要政府做的又該介入到何種程度。

　　近年來，醫(yī)患矛盾成為社會關注的熱點之一。醫(yī)患矛盾突出表現(xiàn)在“看病難、看病貴”、醫(yī)藥回扣、紅包問題以及醫(yī)生與患者的直接沖突等方面。為什么經(jīng)過不斷的醫(yī)療改革，醫(yī)患矛盾不但沒有減弱，反而還有加劇的趨勢呢？政府主導派認為，由于信息不對稱、公共品屬性等原因，市場無法有效解決醫(yī)療問題，醫(yī)患矛盾的根本原因是過度市場化與政府管理職能缺失。市場主導派又認為，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的問題在于市場化不夠，競爭不足，仍然具有壟斷特征，政府主導的醫(yī)療必然會導致醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品供給不足與資金使用低效率。

　　不否認，部分醫(yī)療服務具有公共產(chǎn)品的屬性，但是更多的其實屬于私人產(chǎn)品。為什么市場在解決其他私人產(chǎn)品的時候很有效，解決醫(yī)療私人產(chǎn)品的時候就失效了呢？部分公共醫(yī)療產(chǎn)品與服務具有很強的外部性，這的確為政府介入這一領域提供了可能。但外部性并非政府干預的充分條件。政府在醫(yī)療衛(wèi)生供給中應當具體介入哪些項目、介入到何種程度?其決策的正確性與有效性又如何？醫(yī)療服務確實存在嚴重的信息不對稱，存在過度治療的可能性。對于病人來說醫(yī)院、醫(yī)生是代理人，可能會損害其利益，然而管制的官員也是代理人，并且是沒有競爭約束的代理人，他怎么有積極性維護病人而不是自己的利益？政府主導派對于這些問題并沒有給出好的回答。可是市場主導派也解釋不了，經(jīng)過不斷的醫(yī)療改革，按說總體上醫(yī)療是向市場化方向走近了，為什么醫(yī)患矛盾不但沒有減弱，反而還有加劇的趨勢呢？

　　無論是市場派，還是管制派，都沒有清楚指出，中國醫(yī)療市場不是一般的市場化不足，而是需求高度市場化、供給仍然計劃化的問題，而紅包和醫(yī)藥回扣其實是一個銅錢的兩面。管制派沒能指出政府管制與以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥回扣和醫(yī)生紅包之間的內(nèi)在邏輯，市場派也沒有講清楚。政府管制必然產(chǎn)生以藥養(yǎng)醫(yī)，以藥養(yǎng)醫(yī)本質(zhì)是高估藥價、低估醫(yī)價，因此醫(yī)藥回扣就無可避免，紅包現(xiàn)象也無可避免。而在政府管制的以藥養(yǎng)醫(yī)模式下，紅包的存在并不意味著是醫(yī)生道德淪喪，它不過是對于扭曲的醫(yī)療價格的糾正，反而有利于醫(yī)療技術的提高。

　　一、“看病難、看病貴”是破壞市場之過

　　在我國，看病費用仍然居高不下，因病致窮或因病返貧的現(xiàn)象依然普遍。[6]與此同時，候診時間長，專家號難掛，尤其是二、三級醫(yī)院均存在“三長一短”的現(xiàn)象，即診前掛號候診時間長，就診中化驗檢查等待時間長，就診后收費取藥時間長，然而醫(yī)師實際診療時間短�？床〉却齼扇齻�小時是很平常的事情，如果要找專家看病，得凌晨就開始排隊。

　　人們只看到“看病難、看病貴”的現(xiàn)象，卻沒有去深入思考，“難”和“貴”是一對矛盾，在市場條件下其實是不可能同時存在的。需求定律講：價格高，需求量少；價格低，需求量多�！半y”是需求量大、供不應求，這意味著價格一定是低的，就不應該“貴”�！百F”是價格高；價格高，需求量就少，就不應該“難”。因此，既“難”又“貴”一定是破壞市場的結(jié)果，而不是市場化過度的結(jié)果。可是，和計劃經(jīng)濟體制相比較，無論如何中國今天的醫(yī)療體制是向市場化方向走了一大步，怎么“看病難、看病貴”反而還顯得突出了呢？

　　答案是：中國的醫(yī)療體制不是簡單的市場化過度，也不是簡單的市場化不足，而是需求高度市場化，供給仍然計劃化。正是這供需不匹配的市場化導致了“看病難、看病貴”。

　　從需求一方來說，三十年年均9%的高增長，人民收入有了大幅提高。根據(jù)恩格爾法則，隨著收入水平提高，人們在旅游文化、醫(yī)療衛(wèi)生等方面的支出比重會上升。這意味著醫(yī)療需求大幅增加。醫(yī)療改革前人們必須到單位所在的衛(wèi)生所或者醫(yī)院治病，只有經(jīng)過單位衛(wèi)生所和醫(yī)院同意，才能到更大、更高一級的醫(yī)院就診。但是單位衛(wèi)生所和醫(yī)院常常是缺醫(yī)少藥，這事實上是對于醫(yī)療需求的管制和壓抑。醫(yī)療改革后，醫(yī)保在全市、全省統(tǒng)籌起來，雖然只是指定的醫(yī)保醫(yī)院，但畢竟患者有了一定選擇權(quán)。這釋放了醫(yī)療需求。醫(yī)保的錢由于沒有別的用途而價值下降，并且具有一定程度的公產(chǎn)性質(zhì)，患者傾向于多花。這也放大了醫(yī)療需求。

　　從供給一方來說，由于存在進入管制，審批手續(xù)繁雜，民營醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量嚴重不足；在醫(yī)療保障方面，很多民營醫(yī)療機構(gòu)不被納入醫(yī)保體系，而且絕大部分民營醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)技術人員無法參加職稱評定，導致難以吸引優(yōu)秀專業(yè)人才，使得民營醫(yī)院在與公立醫(yī)療機構(gòu)的競爭中長期處于劣勢，發(fā)展嚴重滯后。這從兩類醫(yī)院中從業(yè)人員數(shù)量可以間接得到反映。

　　而公立醫(yī)院這一塊，由于其固有的產(chǎn)權(quán)缺陷，無法從根本上解決人力資本激勵不足的問題。這勢必產(chǎn)生優(yōu)秀醫(yī)生的供給不足。并非公立醫(yī)院缺乏投資激勵，而是缺乏投資人力資本的激勵。我們觀察到一個現(xiàn)象，在公立醫(yī)院中，領導者熱衷于蓋樓、買設備，卻不愿意投資人力資本，員工不容易有高工資。其中道理不難理解，在領導者不能合法擁有或者分享醫(yī)院利潤的前提下，蓋樓、買設備與個人利益才兼容，而投資人力資本與個人利益則不兼容。

　　一邊是需求大幅增長，一邊是供給被壓制，“看病難、看病貴”于是產(chǎn)生。但這不是市場化的錯，而是市場化不徹底的錯；不是政府做少了，而是做多了，干預了市場的正常運行。

　　由于價格受到管制被壓低了，全世界的公立醫(yī)院或多或少都存在看病難的問題。在國外甚至有做個手術要預約等待好幾個月的現(xiàn)象。私立醫(yī)院看病可能貴，但是不會有看病難。

　　需求依賴于收入，貴本質(zhì)是一個主觀價值問題。需不需要，貴不貴，不同收入的人，要求和評價不一樣。如果放開管制，誰都可以開診所，“看病難、看病貴”就不可能發(fā)生。例如解放前有大的西醫(yī)院，也有西醫(yī)、中醫(yī)的私人診所，還有中藥鋪子的坐堂中醫(yī)、街面上的江湖郎中，愚昧緊了還可以找神漢，就不存在啥看病難、看病貴。如今看病誰都沒的選，只能去政府批準的醫(yī)院，看病不難、不貴才怪。因此，必須提供多樣化的選擇機會，而這與政府管制格格不入�，F(xiàn)實生活中，開餐廳是自由的，于是我們沒有見到吃飯難、吃飯貴的問題；開制衣廠是自由的，于是我們沒有見到穿衣難、穿衣貴的問題。不是說沒有貴的餐廳、貴的衣服，而是也會有便宜的餐廳和便宜的衣服，人們可以根據(jù)自身情況自由做選擇，各得其所。

　　然而“黑板經(jīng)濟學”告訴人們，醫(yī)療市場存在信息不對稱，會有“供方誘導需求”或稱“供方誘導消費”的問題，即醫(yī)生利用其信息優(yōu)勢，誘導病人過度利用醫(yī)療服務，從而謀取私利,市場會失靈，需要政府管制。而且還認為，醫(yī)療有很高的技術門檻，如果不進行管制，誰都可以行醫(yī)，那么醫(yī)療事故就不可避免，嚴重的情況醫(yī)死人都會出現(xiàn)。

　　對于病人來說醫(yī)院醫(yī)生是代理人，可能會損害病人的利益，可是管制的官員也是代理人，他怎么有積極性維護病人的利益，而不是自己的利益？如果我們認為市場會失靈，那么更加有理由認為管制會失靈。畢竟，沒有管制，那么會有進入者來約束醫(yī)院和醫(yī)生的行為。甲要1000塊錢一個月才能把病治好，乙500塊錢一個星期就能治好，那么病人就會到乙這里來。但是管制者呢？有那么容易找一個新的替代老的管制者嗎？

　　當人們認識到克服契約失靈需要集體行動時，往往會不自覺地認定唯有政府才是民間盈利性組織的替代品。這一認定沒有考慮到“政府失靈”的問題。實際上，集體行動包括兩種：自愿性的和強制性的。只有當強制性集體行動需要時，政府出面才是必要的。認識到集體行動并不必然要求政府行動是極其重要的。醫(yī)療市場上信息不對稱以及與此相關聯(lián)的過度醫(yī)療問題，不應靠政府管制，而應靠開放市場、強化競爭來解決。

　　大眾和“黑板經(jīng)濟學”者不容易明白，一切經(jīng)濟關系本質(zhì)是利益分配關系，后者又是一個價格問題。一切的價格都有名義價格（貨幣價格）和實際價格（貨幣價格與非貨幣價格之和）之分。供求關系決定的是實際價格而不是名義價格；供求關系不變，實際價格便不變。人為可以把貨幣價格壓低，但是非貨幣價格一定要上升，其結(jié)果實際代價并沒有改變�？床〉馁M用支出是一種價格，供求關系不變，那么絕不會因為多了一個管制就可以變得便宜。“難”就是非貨幣價格，“難”代表的排隊時間、找關系托人的人情，這些都是代價。把這個代價考慮進來，實際價格并沒有變得便宜。即使有所便宜，那也一定意味著醫(yī)療質(zhì)量的相應下降。

　　沒有管制的醫(yī)療市場會有醫(yī)療事故發(fā)生，可是管制之下照樣有醫(yī)療事故。事實上，醫(yī)療事故是醫(yī)患矛盾的一個重要方面。沒有管制的醫(yī)療市場醫(yī)死人的可能性或許會比有管制的醫(yī)療市場高一些，但這是以普遍的“看病難、看病貴”為代價取得的，代價遠大于收益。

　　同樣的道理，發(fā)生在當今中國的“上學難、上學貴”、“貸款難、貸款貴”也都是管制的結(jié)果。今天教育、金融出現(xiàn)的眾多問題，都不簡單地是市場化的錯，而是市場化不徹底的錯——是需求市場化、供給計劃化的錯。當然市場有效運行是有條件的，這一點我們也要清楚。第一，要產(chǎn)權(quán)清晰。發(fā)揮市場配置資源的基礎性作用，前提就是市場主體產(chǎn)權(quán)清晰、簽約自由；第二，要有嚴格的法治；第三，要有好的信息披露，這要求有新聞和言論自由。

　　二、紅包不是問題，政府管制醫(yī)療才是問題

　　按照國家衛(wèi)生計生委要求，今年5月起，二級以上醫(yī)院住院患者在入院時要與住院醫(yī)生簽訂《醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書》�？梢�，紅包問題已經(jīng)不是個別現(xiàn)象了。

　　紅包的根源到底是什么？消滅紅包一定就好嗎？

　　其實，完全不必把紅包看得那么特別，它不過是一個價格而已。

　　一切有價值的服務都是有價格的。這個價格不是哪個人規(guī)定的，也不是哪個機構(gòu)和部門規(guī)定的，而是由市場供求決定的。醫(yī)生的醫(yī)療價格也由市場供求決定；供求關系不變，價格就不會變。如果人為把明處的、合法的收入壓低了，那么暗處的、非法的紅包就會出現(xiàn)。紅包的出現(xiàn)，只能說明一個問題，那就是醫(yī)生的合法收入被人為壓低了。

　　之所以醫(yī)生的合法收入被人為壓低了，這與醫(yī)院公立以及政府管制有重要關系。

　　由于公立醫(yī)院的管理者不能合法分享醫(yī)院利潤，其利益最大化與醫(yī)院利益并不天然一致，必然會出現(xiàn)熱衷于蓋樓、買設備，但卻不愿意投資人力資本，增加員工工資收入的現(xiàn)象。事實上，到目前為止，我國醫(yī)院之間有效的競爭手段仍然是購買高新設備。

　　政府管制則會加劇壓抑醫(yī)生合法收入。早期的管制理論暗含了一個假設，就是管制者追求社會利益最大化。但是公共選擇理論告訴我們，管制者仍然是追求個人利益最大化的經(jīng)濟人。管制者必然具有扭曲價格的激勵。只有扭曲價格，管制者才有機會尋租獲利。但是管制者不會抬高醫(yī)價，因為醫(yī)生不會把高于均衡水平的工資拿去回扣給管制者。即使愿意這樣做，也由于醫(yī)生分散的緣故而在實踐上不可行。管制者會對藥品生產(chǎn)和進入市場諸環(huán)節(jié)進行管制，并且抬高藥價。藥商則拿高出均衡水平的價格進行行賄以獲得許可。這樣做也與公立醫(yī)院的管理者利益一致，他們也需要從中尋租，因而在實踐上就有了可行性。

　　總的醫(yī)療價格由市場供求決定，不能改變，抬高了藥的價格，就必須壓低醫(yī)的價格。具有中國特點的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式于是產(chǎn)生了�！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”就是高藥價、低醫(yī)價的直接表現(xiàn)。紅包于是因此而產(chǎn)生，而與紅包相伴隨的一定是醫(yī)藥回扣等腐敗行為，這是一個銅錢的兩面。

　　我國藥費在醫(yī)療費用中所占的比重一直遠高于其他國家，尤其是發(fā)達國家。如2011年醫(yī)院住院患者的人均醫(yī)藥費用增長至6632.2元，其中藥品費用高達2772.3元，占總體醫(yī)藥費用的41.8%。蔣明歡等利用WHO/HAI調(diào)研手冊制定的標準化方法，對陜西省120家公立醫(yī)院所售的38種基本原研藥品進行調(diào)研，結(jié)果顯示，我國公立醫(yī)院所售的原研藥零售價非常高，其中價格比指數(shù)MPR大于10的常用原研藥品有7種。

　　藥品的價格隨著時間推移，會因為國際比較而變得透明，管制者就會面臨公眾要求降低藥價的壓力。但廠商與管制者有規(guī)避的辦法。廠商不停用舊的成分生產(chǎn)新名字的藥，而新藥又總是能得到管制者批準。這樣，我們就在中國觀察到，不斷有昂貴的治療用舊藥也能治療的病的新藥，可是卻少有能治療用舊藥不能治療的病的新藥。實在沒有辦法這樣做，醫(yī)院就給你過度用藥。在國外，感冒發(fā)燒是不可能給患者輸液的，但在中國這事習以為常。

　　紅包不過是醫(yī)技的市價與扭曲之價的差額。醫(yī)生不能無限要價，他必須接受需求定律的約束。為什么給醫(yī)生1千元的紅包，而不給1萬元的紅包？患者一定是認為手術費加上1千元還是值得，而加上1萬元就不值得了。

　　所謂生命無價，在醫(yī)生面前患者和家屬沒有談判力、不給紅包不行的說法并不成立。張醫(yī)生要收紅包，可是如果有李醫(yī)生跟他競爭，不收紅包，患者不就都跑到李醫(yī)生那里去了嗎？甲醫(yī)院要收紅包，可是如果有乙醫(yī)院跟他競爭，不收紅包，患者不就都跑乙醫(yī)院去了嗎？

　　患者和家屬之所以沒有談判力，還是因為醫(yī)療行業(yè)受到政府管制，不能自由開診所行醫(yī)、醫(yī)療市場缺乏競爭的緣故。誰都可以開飯館、裁縫店，所以便沒人給廚師和裁縫紅包。經(jīng)濟學可以肯定，如果允許任何人都可以行醫(yī)治病，神漢也可以，那么紅包現(xiàn)象立馬就會消失。

　　不必陳詞濫調(diào)：醫(yī)療有很高的技術門檻，如果不進行管制，誰都可以行醫(yī)，那么醫(yī)療事故就不可避免。不是說不會有醫(yī)療事故，甚至行騙也有可能，但是難道病人不會對醫(yī)院和醫(yī)生進行甄別？難道管制的官員關心病人超過了病人關心他們自己？在傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會，誰能治病，誰擅長治什么病，這些都是公共信息，被方圓幾十里、上百里的人們傳送。當然今天我們生活的工業(yè)社會不同于農(nóng)業(yè)社會，是生人社會，但是這并不意味著有關信息就不能傳播。

　　哪里有可能的市場失靈，那里就有利潤的機會，行業(yè)協(xié)會會冒出來，第三方中介機構(gòu)也會產(chǎn)生。此時，行業(yè)協(xié)會會評出醫(yī)院的等級，醫(yī)院又會對自己的醫(yī)生進行職稱鑒定，主動向患者發(fā)送信號，而第三方中介機構(gòu)會對醫(yī)生和醫(yī)院的行為進行有效的監(jiān)督。

　　即便醫(yī)療服務市場中供方誘導消費的行為無所不在，可是由此便懷疑甚至否定市場機制在這一領域內(nèi)運作的功效，也是非常簡單化的思維方式。市場精致化的制度安排，例如執(zhí)照、證書、評級、持續(xù)性醫(yī)患關系的建立等等，可以有效緩解這些問題。部分擁有充分信息的消費者發(fā)揮積極作用，也可以有助于問題的緩解。在醫(yī)患之外引入第三方（醫(yī)療保險者）作為醫(yī)療服務的購買者，便源自于這一思路。第三方機構(gòu)無疑比單個病人更有實力聘請專業(yè)人員，來監(jiān)督醫(yī)生們?yōu)E用信息優(yōu)勢的行為。

　　可以這樣說，只要有自由競爭，信息不對稱就不是問題。

　　但是，這并不是說政府管制就完全錯。給定公立醫(yī)院，沒有管制是不可能的。但是給定政府管制醫(yī)療價格，不讓醫(yī)生收紅包則未必是好事。須知，看病的技能是需要巨大投入的，因此醫(yī)學院學制最長，而出生中醫(yī)世家的醫(yī)生更容易受到患者的歡迎。如果不能得到應有的回報，那么誰還會刻苦鉆研醫(yī)療技術？這一點不難理解。觀察真實世界，能夠收紅包的，一定是最好的醫(yī)院。收紅包最大的一般是醫(yī)療技術最好的醫(yī)生。所以，如果平心靜氣，客觀理性，那么我們就得承認，在管制下中國醫(yī)療技術還有大進步，紅包功不可沒。

　　私立的醫(yī)院，應該讓其自由決定是否允許醫(yī)生收紅包。一些醫(yī)院會允許醫(yī)生收，一些會不允許。不允許收，醫(yī)院就得提高醫(yī)生的明的工資待遇。那些就是想收紅包的醫(yī)生，可以選擇到允許收紅包的醫(yī)院上班，或者干脆自己開診所行醫(yī)。公立醫(yī)院由于醫(yī)院的建設花了納稅人的錢，所以不能允許醫(yī)生收紅包。但是不讓公立醫(yī)院的醫(yī)生收紅包的唯一可行辦法，是開放醫(yī)療市場，任何人都可以行醫(yī)看病。除此之外，任何別的辦法都無法根本杜絕紅包。

　　醫(yī)生收不收紅包，跟職業(yè)道德沒有關系。醫(yī)生追求收入最大化并非不道德，不練就最好的醫(yī)療技術，即使他不收錢天天給人看病，那也是不道德。我們不能指望醫(yī)生不追求收入最大化，卻追求技術最好化。至少不能指望所有醫(yī)生都不追求收入最大化，卻追求技術最好化。

　　三、公共品屬性與政府干預

　　正確定位醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的屬性是確定政府干預的范圍和內(nèi)容的基礎。

　　把醫(yī)療服務視為“公共物品”或“準公共物品”的看法十分流行。政府主導派大多持這一觀點，得出政府應當加強管制的結(jié)論。然而，依照非競爭性和非排他性這兩個特征來衡量，醫(yī)療服務，哪怕是某些公共衛(wèi)生服務，無疑都屬于私人物品。醫(yī)療服務作為私人物品的屬性決定了

　　一個基本事實，即絕大多數(shù)醫(yī)療服務理論上都可通過市場競爭由民間盈利性組織來提供。雖然在許多國家，公立醫(yī)院仍具有支配性，但是這一事實并不表明有關的服務非由公立組織提供不可。這種支配性主要是某些價值觀和意識形態(tài)主宰的結(jié)果�？墒�，諸如免疫、傳染病控制和治療、婦幼保健等醫(yī)療服務，又確實具有很強的正外部性。這類物品的提供可以給某一群體、甚至整個社會帶來額外的好處。

　　醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品具有相當?shù)膹碗s性，不能籠統(tǒng)地說醫(yī)療衛(wèi)生領域都是屬于公共物品，由政府全部包下來，但也不能不加分析地認為都屬于私人物品，完全由市場機制調(diào)節(jié)。實際上這一領域具有眾多的物品和多樣化的服務需求，既有純的公共物品，也有純的私人物品，還有相當多的混合物品，因而有必要對這一領域中不同物品和服務的屬性進行深入的探究。

　　依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的外溢程度來劃分，可分為以下三類：一是具有較強外溢性的“純”公共衛(wèi)生服務。基本公共衛(wèi)生就屬于這一類，其中包括飲用水安全、環(huán)境衛(wèi)生、傳染病與慢性病防治等，它們是政府公共支出的主要項目，應該也必須由政府提供。二是具有一定外溢性的“準”公共衛(wèi)生產(chǎn)品，包括計劃免疫和預防接種、婦幼保健、重大疾病控制和預防等，政府對這些項目的供給方應給予必要的補貼，使消費者只負擔部分費用。三是具有較小外溢性的非公共醫(yī)療服務，主要指針對個人的、屬于私人產(chǎn)品性質(zhì)的各類醫(yī)療服務，其應當充分發(fā)揮市場配置資源的作用。要強調(diào)的是，如私人保健和高級醫(yī)療等是屬于典型的私人物品，因為具有很強的競爭性和排他性，應該完全由市場來提供。

　　以上三類之中，第一類和第三類相對容易解決，可以通過法規(guī)明確這些醫(yī)療產(chǎn)品的分類，私人產(chǎn)品完全由個人買單，而純粹的公共產(chǎn)品完全由政府買單。問題是第二類里包括的介于私人產(chǎn)品與純公共產(chǎn)品之間的“準公共產(chǎn)品”比較難于處理。這些“準公共產(chǎn)品”究竟是更偏向于私人產(chǎn)品還是公共產(chǎn)品？這些產(chǎn)品究竟應該由政府主導來提供，還是由市場主導來配置，無法輕易得出結(jié)論。而且隨著科學技術的不斷發(fā)展，這些產(chǎn)品的屬性也會有所變化。

　　考慮到醫(yī)療服務市場的復雜性，政府適度介入醫(yī)療服務領域確實具有一定的必要性。而且人道主義、公民權(quán)利等意識，也為國家直接提供醫(yī)療服務的做法提供了直接或間接的支持。但是我們也必須認真思考：政府與市場的界限到底如何確定？難道所有“準公共產(chǎn)品”都應該由政府主導來提供嗎？政府的決策真的總是正確的，而且結(jié)果也總是有效率的嗎？

　　如果“準公共產(chǎn)品”都要由政府來全部或部分提供，且不說財政的壓力，效率損失也難以避免。我國醫(yī)療改革多年來都沒有取得良好的效果，這方面是重要原因。一方面，由于醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的復雜性，很多“準公共產(chǎn)品”無法準確定性，所以造成政府與市場在這方面的界限不清；另一方面，我國的醫(yī)療改革雖然名義上是朝市場化的方向發(fā)展，但是在很多方面政府由于主客觀的各種原因仍不愿意放權(quán)于市場。這是我國醫(yī)療改革不成功的主要原因。

　　而且，財政投入不應該是大醫(yī)院，更不應該是高檔大醫(yī)院。但從實際情況來看我國顯然還不是這樣。雖然沒有直接的數(shù)據(jù)，但從各類醫(yī)療機構(gòu)的服務量上可以間接的到反映。

　　人們觀念上的錯誤在很大程度上影響了醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的市場供給。盡管有關醫(yī)療服務提供者的所有制形式與醫(yī)療費用之間關系的研究顯示，兩者之間沒有明確的關系，民營機構(gòu)的發(fā)展與社會公益的推進并非負相關關系，但是到目前為止，大多數(shù)人對公立醫(yī)療服務機構(gòu)仍抱有某種一廂情愿的看法，認定惟有公立醫(yī)療機構(gòu)才能有效承擔社會責任，而民營組織（尤其是盈利性民營組織）大多只關心私利。殊不知，只要存在著將收入與服務量聯(lián)系起來的激勵機制，公立機構(gòu)照樣會誘導過度需求，甚至更加嚴重，從而引發(fā)醫(yī)療費用的上漲。如果公立機構(gòu)擁有某種壟斷地位，損公肥私的情形便會雪上加霜。

　　如果政府付費合理，那么盈利性醫(yī)院照樣會像公立醫(yī)院一樣，承擔各種公共衛(wèi)生服務。政府向民間盈利性機構(gòu)購買公共服務（包括公共衛(wèi)生服務）的例子在市場經(jīng)濟國家比比皆是，研究所謂“公共服務民間提供”或者“公共產(chǎn)品民間生產(chǎn)”的著作也層出不窮。呂國營等的實證研究也表明，我國民營醫(yī)療機構(gòu)就診的患者醫(yī)療費用顯著低于公立醫(yī)療機構(gòu)，而且以患者滿意度與就診等待時間來測度的醫(yī)療機構(gòu)服務水平與質(zhì)量顯著高于公立醫(yī)療機構(gòu)。

　　我們還需要認識到，私人也有提供“準公共產(chǎn)品”的可能性。我國歷史上早就存在非政府主導的慈善機構(gòu)或私人設立的公益性的醫(yī)院和藥房，如晚清時“紅頂商人”胡雪巖就以向窮人和軍士“施藥”為開端，設立了半公益性藥局——胡慶余堂。近代以來，包括大學、社會公益組織在內(nèi)的各類社會組織設立公益性醫(yī)院更成為風尚，如臺塑企業(yè)創(chuàng)始人王永慶為紀念其先父王長庚而設立、占有臺灣醫(yī)療服務市場四分之一份額的長庚醫(yī)院，就是一個著名的例子。這已經(jīng)充分說明，公益性的醫(yī)療服務并不一定只有政府設立的公立醫(yī)院才能提供。在國外這種現(xiàn)象更為普遍，如德國醫(yī)院體系中雖然存在比重很高的公立醫(yī)院，但是通過基督教會和其他社會慈善機構(gòu)興辦非盈利性醫(yī)院在德國也有著悠久的歷史和傳統(tǒng)。

　　概言之，“準公共物品”的提供者既可以是國家，也可以是民間的非盈利組織。政府通過合理付費，購買盈利性私人醫(yī)療服務機構(gòu)的公共服務，可能是一個重要選項。醫(yī)療市場需要維持一個開放的態(tài)勢，任何人、任何機構(gòu)都可以參與并提供包括公共物品在內(nèi)的醫(yī)療服務。

　　四、主要結(jié)論與政策主張

　　“看病難、看病貴”不是醫(yī)療市場化過度的結(jié)果，但也不簡單的是市場化不夠的結(jié)果，而是需求高度市場化、供給仍然計劃化的結(jié)果。需求依賴于收入，貴本質(zhì)是一個主觀價值問題。需不需要，貴不貴，不同收入的人，要求和評價不一樣。解決“看病難、看病貴”的唯一辦法是開放醫(yī)療市場準入，提供多樣化的選擇機會，而這與政府管制醫(yī)療是格格不入的。

　　政府管制醫(yī)療必然具有抬高藥價、壓低醫(yī)價的激勵，產(chǎn)生以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥回扣和醫(yī)生紅包現(xiàn)象。醫(yī)藥回扣和醫(yī)生紅包乃是扭曲價格的反映。在政府管制的以藥養(yǎng)醫(yī)模式下，紅包現(xiàn)象并不意味著是醫(yī)生道德淪喪，它反而是對扭曲的醫(yī)療價格的糾正，有利于醫(yī)療技術的提高。

　　醫(yī)療市場的確存在嚴重的信息不對稱以及與此相關的供方誘導消費等行為，但是哪里有可能的市場失靈，那里就有利潤的機會，行業(yè)協(xié)會自然會冒出來，第三方中介機構(gòu)也會產(chǎn)生。此時，行業(yè)協(xié)會會評出醫(yī)院的等級，醫(yī)院又會對自己的醫(yī)生進行職稱鑒定，主動向患者發(fā)送信號，而第三方中介機構(gòu)會對醫(yī)生和醫(yī)院的行為進行有效的監(jiān)督，市場會自發(fā)提供糾正。

　　醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品既不是簡單的公共產(chǎn)品，也不是簡單的私人產(chǎn)品，中間還有或者私人屬性更多一點、或者公共屬性更多一點的準公共產(chǎn)品。純公共產(chǎn)品應由政府主導提供，純私人產(chǎn)品應依靠市場提供，準公共物品的提供者則既可以是國家，也可以是民間的非盈利組織。政府通過合理付費，購買盈利性私人醫(yī)療服務機構(gòu)的公共服務，也是一個重要選項。醫(yī)療市場維持要一個開放的態(tài)勢，任何人、任何機構(gòu)都可以參與并提供包括公共物品在內(nèi)的醫(yī)療服務。

　　必須繼續(xù)深化公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型與改革。政府要想好自己能養(yǎng)多少公立醫(yī)院，剩下的應當改制，讓它們進入市場。政府所“養(yǎng)”的公立醫(yī)院必須是公益目標為主導的；而進入市場的公立醫(yī)院必須是徹底的，為此必須進行民營化改造。要嚴格分清財政投入的主次。財政投入應主要是純公共衛(wèi)生，其次才是準公共產(chǎn)品；財政投入不應該是大醫(yī)院，更不是高檔大醫(yī)院。

　　要切實放松民營醫(yī)療機構(gòu)的進入管制，大力引進包括私立的公益性醫(yī)院、私立的盈利性醫(yī)院、外資醫(yī)院、私人門診部等醫(yī)療機構(gòu)，并給予民營醫(yī)院和公立醫(yī)院公平的競爭環(huán)境。

　　[本文為國家自然科學基金項目（71373227）和浙江省自然科學基金項目（LY13G030012）“基于超邊際交易費用范式的壟斷與反壟斷理論再構(gòu)建及經(jīng)驗驗證”的階段性研究成果]

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