工傷申請書合集15篇

　　在如今這個年代，申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。那么一般申請書是怎么寫的呢？下面是小編為大家收集的工傷申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

工傷申請書1

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxx。

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險》第十四條第一款第一項的，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

此致！

　　xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人：xx

工傷申請書2

xx 勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xxx

　　x 年 x 月 x 日

　　單位意見：xxx

　　單位蓋章：

工傷申請書3

xx 勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　此致

敬禮！

　　申請人(簽名)：xxx

　　年 月 日

工傷申請書4

　　申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：0319810202XXXX，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，

　　被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號 。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20xx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20xx】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的.合法權(quán)益，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

　　此致

　　連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　20xx年 9月 12日

工傷申請書5

　　單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會保卡號：

　　工傷人員姓名：

　　事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間： 年 月 日 時 分

　　事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)： 特別提醒 ：

　　《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：

　　1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

　　內(nèi)，用人單位應(yīng)當向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

　　2、用人單位未在上述規(guī)定的'30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。

　　3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的材料日期為準)，逾期不予受理。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷申請書6

　　申請人：嚴某，性別男，19XX年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，

　　身份證號碼：4210811969XXXXXX8。嚴某，男，19XX年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由____年___月____日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的`工地務(wù)工，____月____日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

　　和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：___年___月___日

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

　　2、交通事故認定書一份

工傷申請書7

　　申請人：張XX，系陜西省寧強縣人。

　　20xx年元月，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。

　　根據(jù)我和包工隊陳xx的'口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應(yīng)當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準(試行)》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘�！本偶墏麣埖馁r償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當支付我一次性傷殘補助金19600元。

　　維護勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼!

　　XX勞動仲裁委員會

　　申訴人：**

　　二0XX年二月二十日

工傷申請書8

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司

　　地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xx

　　職務(wù)：

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　xx縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　申請人（簽字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

工傷申請書9

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書10

　　申請人：x

　　姓名：x

　　民族：xx

　　出生年月：xx

　　籍貫：xx

　　家庭住址：xx

　　聯(lián)系電話：xx

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書11

　　申請人：汪某某，男，1969年5月9日生，漢族，無業(yè)，住南京市xxxxx。

　　被申請人：南京市勞動和社會保障局

　　法定代表人：刁xx，職務(wù)：局長。

　　請求事項：

　　請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于20xx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

　　事實與理由：

　　xx年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號《工傷認定決定書》，對汪學(xué)明于20xx年09月27日發(fā)生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：

　　一、該工傷認定書認定事實不清，證據(jù)不足。

　　申請人在事故發(fā)生時就職于南京xx餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學(xué)校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發(fā)生當天，大概在8點多，學(xué)生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應(yīng)將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的'工作需要做準備。根據(jù)《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請人的此種情況應(yīng)認定為工傷。

　　另外，被申請人僅根據(jù)南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：

　　在一、二審訴訟階段，南京xx餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關(guān)系，且不承認申請人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言，一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請人20xx年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外，南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與xx公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認申請人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動關(guān)系。因此，申請人認為，南京xx公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，南京xx公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與xx公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請人認為xx公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

　　現(xiàn)申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請求依法支持申請人的復(fù)議請求。

此致

　　江蘇省勞動和社會保障廳

申請人：xxx

　　20xx年x月x日

工傷申請書12

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。

　　被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：xxxxx

　　請求事項：xxx

　　申請人：XXX

　　20xx年**月**日

工傷申請書13

　　申請人：XXX，性別X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份證號碼：XXX，是XX公司職工。 聯(lián)系電話XXXXX。

　　被申請人：XX公司，地址：XXXXXXX。

　　法定代表人：XXX任XX職務(wù)

　　聯(lián)系電話：XXXXXX

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在XXX(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是XXX公司職工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間，發(fā)生XX工作事故，致使申請人XX部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院治療，診斷為XX，現(xiàn)已住院治療XX個月，花費醫(yī)藥費XX元。 據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷申請書14

　　申請人：某集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司

　　住所：天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)某某路某某號

　　法定代表人：×××，總經(jīng)理

　　聯(lián)系電話：xxx

　　被申請人：天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局

　　復(fù)議請求：

　　撤銷天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。

　　事實與理由：

　　××的《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認通知書》，該通知書認定了某某右眼負傷為工傷，并載明某某所在單位為某集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù)，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：

　　一、被申請人認定某某右眼受傷為工傷無事實依據(jù)。某某右眼受傷一事，被申請人并沒有經(jīng)過認真的.調(diào)查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了某某為工傷，是不符合實際情況的。某某右眼受傷一事，某某本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達醫(yī)院進行過訴訟，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認定某某右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實說明了某某受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務(wù)時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據(jù)。

　　二、被申請人認定某某的工作單位為某集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。

　　認定事實錯誤。某某的工作單位為天津開發(fā)區(qū)某某賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。

　　三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。

　　xx年11月26日做出的編號為××××的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認定某某受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過，自xx年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規(guī)錯誤。

申請人：xxx

　　20xx年x月x日

工傷申請書15

　　申請人：xx，性別x，x年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：xx。

　　被申請人：xxxx

　　被申請人法定代表人：x

　　定代表人：xx

　　職務(wù)：xx

　　地址：xx

　　電話：xx

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的.途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料

　　1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

　　2、交通事故認定書一份

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

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