調(diào)解申請書
在這個高速發(fā)展的時代，我們會使用上申請書，通過申請書，我們可以提出自己的請求。那么一般申請書是怎么寫的呢？以下是小編收集整理的調(diào)解申請書，歡迎大家分享。
調(diào)解申請書1
申請人：濟寧晨彩廣告有限公司
地址：濟寧市市中區(qū)建設南路70號（太白西路）
法定代表人：吳克東（吳玉）職務經(jīng)理 電話13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮(zhèn)大卜灣村， 身份證號：370826197204011327 電話：8590399 15953489666
申 請 事 項
請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。
事實與理由
20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20xx年5月15日開業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結清余款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。
因此，為了維護申請人的.合法權益，根據(jù)我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的相關規(guī)定，特申請依法調(diào)解。
呈 致
微山縣付村鎮(zhèn)人民的政府（人民調(diào)解委員會）
申請人：濟寧晨彩廣告有限公司
代理人：滿忠琪
20xx年3月2日
調(diào)解申請書2
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，，還產(chǎn)生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的`傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調(diào)解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調(diào)解。
特此申請。
xxx
20xx年xx月xx日
調(diào)解申請書3
勞動爭議調(diào)解申請書
申請人：_________
性別：_____
地址：________________________
職務(崗位)：_______________
法定代表人：____________
職務：_______________
委托代理人：_______________
被申請人：____________
性別：____________
地址：_________________
職務(崗位)：_______________
法定代表人：_______________
職務：_______________
委托代理人：__________________
事由：________________________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：__________________________________________
事實與理由：__________________________________________
為此，向______勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解。
申請人：____________
(簽名或蓋章)
___年___月___日
說明_______________
調(diào)解申請書4
患方當事人基本情況：
申請調(diào)解的.糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關系。
申請調(diào)解的爭議要點、醫(yī)療損害責任及理由：
申請調(diào)解的索賠金額：
特申請XXX市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
調(diào)解申請書5
申請人：姓名（或用人單位名稱）性別xx
地址職務（崗位）
法定代表人職務
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務（崗位）
法定代表人職務
委托代理人
事由：因××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實與理由：
為此，向××勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解
�。ㄉ暾埲撕灻蛏w章）
年月日
--
申請人：××市×××養(yǎng)魚場
地址：××市××區(qū)××街
代表人：孫××，男，××市×××養(yǎng)魚場場長。
申請人孫××對××省高級人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民終字第39號民事判決，申請再審。
請求事項：
1、請求最高人民法院對××礦務局所屬××煉油廠因排放有毒污水造成漁民魚害事故給予損失賠償一案調(diào)卷再審，改正二審判決錯誤，依法計算直接損失金額，并追加間接損失補償，以維護申請人的合法權益，并使國家的環(huán)保政策和有關法律以正確有效地實施。
2、訴訟費用應由××礦務局××煉油廠全部承擔。
事實與理由：
××市×××魚場（以下簡稱養(yǎng)魚場）因遭受××市礦務局××煉油廠（以下簡稱煉油廠）排放有毒生產(chǎn)污水而造成的魚業(yè)災害而索賠一案，經(jīng)××市中級人民法院于1996年6月14日作出一審判決（見附件1）。判決認定×××養(yǎng)魚場魚害產(chǎn)生的直接原因，確為煉油廠排放有毒污水所致，對此，煉油廠應承擔民事賠償責任。該判決認定的災害事實，有××省淡水漁業(yè)環(huán)境監(jiān)督監(jiān)測站作出的《×××××魚塘死魚事故調(diào)查與鑒定意見》，××市漁政監(jiān)督管理站作出的《×××湖污染事故前養(yǎng)殖魚類資源量認定標準》及××省水產(chǎn)局關于上述《認定標準》中有關污染前該魚塘養(yǎng)殖魚種及數(shù)量的計算數(shù)額的肯定意見等科學鑒定意見作為事實依據(jù)（見附件2、3、4）。該判決對賠償?shù)慕痤~是根據(jù)我國農(nóng)業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》的標準，較為合理地判定煉油廠應賠償?shù)臄?shù)字，即584,160.34元。（《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》見附件5）。盡管數(shù)字采用了計算方法中的下限數(shù)字，有的應賠償?shù)臄?shù)字也有所忽略（見附件3中的“幾點說明”），再者對污染事故的間接損失尚未予以考慮，但是，總的說來一審判決還是基本上維護了養(yǎng)魚場當前的合法權益，彌補了養(yǎng)魚場所受的直接損失。但是一審被告不服提出上訴，經(jīng)省高院于1996年11月29日作出終審判決書，出人意料地卻將煉油廠應賠償?shù)慕痤~，由584，160.34元，突然改為：264,000元，且訴訟費判定由受害人養(yǎng)魚場承擔一半。這一判決不僅顯失公正，更主要的是缺乏科學的依據(jù)和合法的計算損失的法定標準，在認定事實和適用法律上均有錯誤。
基于上述情況，申請人特向最高人民法院提出申請，懇請國家最高的執(zhí)法機關主持公正，依法再審，予以改判。為此，現(xiàn)就再申請?zhí)岢鲆韵聨c理由：
1、二審法院改判煉油廠賠償金額，減少判給魚場32萬多元的直接損失一事，是違背事實和法律的。在一、二審中對于煉油廠因排放有毒生產(chǎn)污水給養(yǎng)魚場造成嚴重的漁業(yè)災害的基本事實，在許多科學的調(diào)查和鑒定意見的證實下，都是一致承認的。二審法院不僅對事實沒有提出任何異議，而且明確“被上訴人（即養(yǎng)魚場--引者注）的'魚害產(chǎn)生原因是上訴人（即煉油廠--引者注）的工業(yè)污水污染所致（見二審判決，附件6）”但是二審法院在損失計算方法上，卻拋開農(nóng)業(yè)部明文下達的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》（見附件5），改弦更張，另搞一套，用所謂走訪的“省淡水水產(chǎn)研究的座談記錄”作為依據(jù)，用估算的方法，得出損失數(shù)應為264,000元。根據(jù)農(nóng)業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計算方法》的第（三）種計算方法的公式是F（魚的死亡量）=M（畝放苗種數(shù)）×（成活率）×N（起捕規(guī)格，公斤/尾）－F（已捕產(chǎn)量）×S（受污面積）×P（受污水產(chǎn)生物死亡率%）�！痢潦袧O政監(jiān)督管理站正是嚴格按這一公式計算出養(yǎng)魚場損失的鰱、鳙兩種魚的成魚和魚種的數(shù)目的。因連續(xù)兩年放養(yǎng)魚苗，一種已為成魚，一種仍為魚種。成魚為：19,700斤×23尾/斤（等于M×S）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕規(guī)格）=118,968公斤，因尚未捕成魚，故不減去F。死亡率雖未達100%，但受到污染的魚已不能食用，實際損失率應為100%。魚種為：300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遺憾的是二審法院對這種依照有關專業(yè)部門規(guī)定的法定計算方法不予采用，卻采用走訪得來的估算材料，作為改判減少損失賠償?shù)囊罁?jù)，實在是難以服人的。
調(diào)解申請書6
申請人（原審被告）：XXX建設有限公司重慶分公司，住所地:重慶市渝北區(qū)……（通信地址：江北區(qū)紅旗河溝通中信銀行大廈8樓<重慶華之岳律師事務所>、廖正遠律師轉(zhuǎn)）；聯(lián)系電話：1366XXXXX
法定代表人（負責人）：周某某。被申請人（原審原告）：唐明，男，出生于1972年8月7日，住 所地：潼南縣別口鄉(xiāng)飛鳳村9組158號。 申請人因不服重慶市沙坪壩區(qū)人民法院（20xx）沙法民初字第35*9號《民事調(diào)解書》，特依照《民事訴訟法》第一百八十二條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請再審。
再審申請請求：
1、撤銷（20xx）沙法民初字第3509號《民事調(diào)解書》；
2、改判駁回被申請人訴訟請求；
3、本案訴訟費用由被申請人承擔。
事實與理由：
申請人現(xiàn)有證據(jù)證明重慶市沙坪壩區(qū)人民法院〈20xx〉沙法民初字第35*9號《民事調(diào)解書》協(xié)議內(nèi)容：雙方從20xx年10月28日起建立勞動關系，違反法律規(guī)定，應當再審。
一、原審調(diào)解在程序上沒有遵循《民事訴訟法》第7條關于人民法院審理民事案件必須以事實為根據(jù)、以法律為準繩的原則，主持雙方達成的調(diào)解協(xié)議與事實完全不符。
1、本申請人并未將該工程發(fā)包人不具備用工主體資格的組織或自然人。 申請人通過招標方式將承建的某某住房項目部分勞務分包給重慶碩豐建設集團有限公司（以下簡稱碩豐公司），碩豐公司委托代理人為王小碧。碩豐公司的所有簽章也是真實的，是該單位曾經(jīng)使用的公章。而碩豐公司系通過報紙公告聲明原公章作廢，本單位顯然沒有能力核實該公章真假。
2、被申請人受雇于李明全，與李明全一起從吳飛、胡小羽處承攬基礎孔樁水鉆勞務，不屬于《勞動和社會保障部關于確立勞動關系有關事項的通知》第四條規(guī)定之不具備用工主體的組織或自然人招用的勞動者。 代表碩豐公司與申請人簽訂《勞務分包合同》的是王小碧。而與李明全作為乙方簽訂基礎水鉆工作分包合同的是吳飛和胡小羽私人，并非碩豐公司，更非王小碧。雙方簽訂的《基礎孔樁水鉆部份勞動分包協(xié)議》約定，甲方將挖孔樁、獨立樁柱基及條形基礎部分的水鉆勞務以包干價方式承包給乙方。被申請人與李明全是表親，受雇于李明全。被申請人妻子王元翠還代表李明全領取勞務費用，在其領款時出具給胡小羽的《擔保證明》的'前言部分載明："某某項目5-10#樓挖孔樁水鉆部份承攬人李明全班組的全權代表王元翠承諾"。 顯然，《基礎孔樁水鉆部份勞動分包協(xié)議》和《擔保證明》充分證明被申請人與吳飛和胡小羽等人之間系承攬關系，既非受雇于吳飛和胡小羽，更不是吳飛或胡小羽招用的勞動者。 因本申請人并非《基礎孔樁水鉆部份勞動分包協(xié)議》的當事人，也不知曉《擔保證明》證據(jù)，故在原審中未能舉示這兩份證據(jù)材料，以致原審法院未查清案情。
二、原審調(diào)解達成的協(xié)議內(nèi)容不符合法律規(guī)定。
1、被申請人與申請人之間沒有直接的法律關系，更不存在直接的勞動關系。
2、新證據(jù)證明的事實是：被申請人僅僅是受雇于李明全，與李明全一起承攬了基礎孔樁水鉆部分工作。因此，本案不能適用《勞動和社會保障部關于確立勞動關系有關事項的通知》第四條規(guī)定，認定申請人將工程發(fā)包給不具備用工主體資格的組織或自然人，對該組織或自然人招用的勞動者承擔用工主體責任。
三、原審調(diào)解的履行，將給本申請人造成經(jīng)濟利益不當受損的后果，悖離了民事訴訟調(diào)解應當貫徹程序效率與實體正義兼顧的價值取向，也違背了民事訴訟調(diào)解制度主要在于解決糾紛、恢復秩序、實現(xiàn)和保障社會和諧的目的。 但是申請人卻根據(jù)原審調(diào)解協(xié)議在認定工傷后，以其承包的勞務費收入9000余元作為每月工資標準要求本申請人賠償其傷殘八級的工傷待遇26萬余元--按正常的社平工資標準，八級工傷待遇僅有10萬余元。 無論是承攬關系，還是雇用關系，被申請人在工作中受傷都完全可以依據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定獲得相應的賠償。申請人在與被申請人不存在事實上和法律上的勞動關系之基礎的情況下，在原審主持下與被申請人達成調(diào)解協(xié)議，自然悖離了民事訴訟調(diào)解應當貫徹程序效率與實體正義兼顧的價值取向。
綜上，原審民事調(diào)解書未對基本事實進行認定，導致調(diào)解協(xié)議內(nèi)容意思表示不真實；在實體處理上沒有遵循《合同法》第4 條、第5條之公平原則和誠實信用原則，導致當事人履行民事調(diào)解協(xié)議內(nèi)容后顯失公平，違反法律規(guī)定，應當予以撤銷。 此致重慶市第一中級人民法院
申請人：XXX建設有限公司重慶分公司
20xx年10月6日
調(diào)解申請書7
尊敬的人民政府：
申請人：吳某男住某市某區(qū)某村
聯(lián)系電話：
被申請人：周某雄男住某市某區(qū)某村
申請事項：請求政府就被申請人占據(jù)的申請人的土地作出調(diào)解
事實與理由：
20xx年12月，某村中學因擴建，另選校址需占用我的承包耕地2418.16平方米，當時因聽聞國家相關征地補償費（每平方米48元）與某村中學給出的補償費（每平方米15元）懸殊太多，懷疑其中有侵吞，剝奪因素，擔心自己以后的'生活問題，所以遲遲沒有簽字同意領取補償費。
村委和某村中學又以調(diào)整土地交換的方式與我進行調(diào)解，提出的調(diào)解方案為調(diào)換其他村民土地給我，土地按相等面積平等交換。被申請人周主動與我商量，說與我家多年來無矛盾糾紛，理應優(yōu)先考慮，希望我能與他交換。我因被申請人周是老黨員，老村委。以為其思想覺悟高，明事理，覺得與他交換不會有糾紛產(chǎn)生。加上村委大量的思想工作和土地已被施工中，無法種植。便于20xx年5月經(jīng)村委，某村中學調(diào)解，同意與被申請人交換。同時還交換了某村中學代表周某貴和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交換土地1400平方米，周某貴拿出交換土地50平方米，周圭拿出交換土地120平方米。按相等面積平等交換和征地所給15元每平方米的價格�？傉嫉�2180.16平方米補償費36272.4元，周某雄領取21000元，周某貴領取750元，周圭領取2100元，剩余12422.4元歸我。
后因某村中學施工停頓，部分征地被閑置，20xx年我父親吳某偉在我被征土地上耕地，被申請人周家人看見并阻止，之后被申請人周家便將我被征土地出租與別人耕種，連同我與他交換面積剩余部分一同霸占，我父親向村委和文閣鄉(xiāng)領導反映，要求被申請人周歸還交換剩余部分，被申請人反而叫我交還他拿出交換土地，違背交換協(xié)議，由于在此期間，我將被申請人交換給我的部分土地湊合我自己原有土地在政府的危房改造幫助下建了房屋，無法恢復原狀，被申請人周便提出要我將房子搬走的要求。至今仍拒不歸還和我交換剩余面積土地。鑒于多次請求處理無效，特此申請上級政府依法調(diào)解裁決。
此致
xxx
20xx年xx月xx日
調(diào)解申請書8
被申請人：
住址：
法定代表人：
調(diào)解請求：
按規(guī)定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計人民幣1XX元
事實與理由：
申請人自 年 月入職被申請人處，擔任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個月的產(chǎn)假，但申請人產(chǎn)假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實際只休產(chǎn)假2個月。
被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但并未購買生育保險。因此根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負擔。產(chǎn)假后，申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請人一直不予答復。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個月工資，而且工資標準是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。
1、我國法律明文規(guī)定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個月的工資。
2、根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》第十五條第一款第二項規(guī)定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的.產(chǎn)假期計發(fā)。
生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足�！北簧暾埲斯室庖�(guī)避本條“生育津貼低于本人工資標準的，由用人單位補足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠遠低于本人工資標準，因此被申請人應按6000元的標準支付。
為保護申請人的合法權益，維護我國和諧的勞動關系，特向貴委提出調(diào)解申請，請依法調(diào)解。
此致
xxx調(diào)解委員會
申請人：
年 月 日
調(diào)解申請書9
申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務私營業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會議服務有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡要情況申請人于20xx年1月3日因臨產(chǎn)，到*******醫(yī)院就診，并于當晚進行剖宮產(chǎn)手術。術后申請人恢復不佳，先是發(fā)生嚴重腸梗阻，后于術后第五天（1月8號）發(fā)現(xiàn)手術切口嚴重感染（從內(nèi)部化膿），導致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營，經(jīng)濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的.身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫(yī)務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復：
1、術后六小時內(nèi)，整包注射液將被褥浸透無人問津。事后發(fā)現(xiàn)，護士蠻橫要求尚處于麻醉狀態(tài)的病人自行爬到隔壁病床；
2、申請人腸梗阻最嚴重的5號晚上18點至24點六個小時期間，曾先后六次去找過值班醫(yī)生，均無人過來，導致次日申請人腸粘連，腹腔積液發(fā)生；
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術態(tài)度不嚴謹，術后很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。
當事人申請事項：
1、相關醫(yī)務人員賠禮道歉；
2、等共計人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元專款作為醫(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。
人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。
調(diào)解申請書10
一、醫(yī)方當事人基本情況
醫(yī)方當事人單位名稱地址
法定代表人姓名職務電話
委托代理人姓名職務電話
二、申請調(diào)解的糾紛事實：
三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：
四、申請調(diào)解的賠償金額：
特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。
擴展
醫(yī)療事故調(diào)解如何進行?
當今社會醫(yī)療事故頻發(fā)，醫(yī)患關系也更加緊張。當醫(yī)療事故發(fā)生后，我們要正確處理好醫(yī)患關系，緩和醫(yī)患之間的沖突，那么醫(yī)療事故調(diào)解如何進行呢?將在下文中為大家講解。
醫(yī)患雙方和解過程中應注意的問題
(一)注意區(qū)分醫(yī)療事故技術鑒定前的調(diào)解和醫(yī)療事故技術鑒定后的調(diào)解
《醫(yī)療事故處理條例》第47條規(guī)定，醫(yī)患雙方制作的協(xié)議書，應當載明雙方當事人的基本情
況和醫(yī)療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當事人在協(xié)議書上簽名。但是在實際工作中，協(xié)議書基本上無法載明這些事項，尤其是“醫(yī)療事故的原因”、“雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級”兩項內(nèi)容。因為按照條例規(guī)定，只有醫(yī)學會才是醫(yī)療事故技術鑒定的合法組織，其他任何個人和組織均無權鑒定或者認定醫(yī)療事故。如果醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療事故爭議糾紛，在沒有提交醫(yī)學會進行鑒定之前，顯然無法確定是否屬于醫(yī)療事故，此時雙方協(xié)商解決，無法在協(xié)議書上載明事故的原因和事故等級，否則就只能理解成當事人協(xié)商解決醫(yī)療糾紛必須在醫(yī)療事故技術鑒定之后進行，這樣理解，既不符合法律規(guī)定，也不利于糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項規(guī)定只能適用于已經(jīng)進行醫(yī)療事故技術鑒定的案件。
(二)在協(xié)商過程中最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與
雙方自行和解成功之后，一方反悔再次起訴，往往導致糾紛久拖不決，不利于民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對有關內(nèi)容存在重大誤解，協(xié)議內(nèi)容顯失公平，因而要求對協(xié)議撤銷或者變更協(xié)議內(nèi)容。為了避免這種結果出現(xiàn)，在協(xié)商中，最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調(diào)解協(xié)議的效力。
(三)調(diào)解協(xié)議附加條款——排除一方當事人再次主張協(xié)議，否則協(xié)議無效
在實踐工作中，經(jīng)常遇到調(diào)解協(xié)議生效后，患方拿到醫(yī)方的“補償”后，再次向法院提起訴訟，要求醫(yī)療機構承擔賠償責任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經(jīng)濟補償”，與事故爭議無關，調(diào)解協(xié)議屬于醫(yī)療機構自愿贈與，不能計算在法院的判決額內(nèi)。對此，如果調(diào)解協(xié)議中有排除訴訟的約定，即使法院認定雙方當事人的`調(diào)解協(xié)議是醫(yī)療機構的自愿贈與，也應屬于附條件的贈與，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第190條的規(guī)定，附條件的贈與，如果接受贈與的一方不能滿足贈與方提出的條件和要求，贈與行為可以撤銷。這樣可以為醫(yī)療機構減少不必要的損失。
調(diào)解申請書11
申請人：姓名:xxx，性別：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，聯(lián)系方式：xxx，單位或住址
被申請人：單位名稱法定代表人職務：xxx，聯(lián)系方式：xxx，委托代理人職務聯(lián)系方式：xxx，單位地址糾紛
簡要情況：
當事人申請事項：
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請人：
xx年xx月xx日
調(diào)解申請書12
人民調(diào)解申請書
當事人姓名師朝如性別 男 民族彝族 年齡 78
職業(yè)或職務農(nóng)民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉(xiāng)清泉村委會糍粑革村20號
當事人姓名 師玉苑性別女 民族 彝族 年齡 33
職業(yè)或職務 農(nóng)民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉(xiāng)清泉村委會 糍粑革村20號
糾紛簡要情況 申請人師朝如靠女兒贍養(yǎng)，現(xiàn)在年歲較大了，知道時日
不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”�，F(xiàn)在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉(xiāng)到各地去看看。但是女兒不愿意。
當事人申請事項1、 讓女兒帶自己到各地去看看
2、3、 4、
人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民
調(diào)解委員會進行調(diào)解。
申請人（簽名蓋章或按指�。�
月 日
人民調(diào)解受理登記表
日，人民調(diào)解委員會依當事人申請（人
民調(diào)解委員會主動調(diào)解），經(jīng)當事人同意，調(diào)解 師朝如、師玉苑 、之間的`糾紛。
糾紛類型： ① 案件來源：①當事人申請 ②人民調(diào)解委員會主動調(diào)解 糾紛簡要情況：申請人師朝如靠女兒贍養(yǎng)，現(xiàn)在年歲較大了，知道時日不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”�，F(xiàn)在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉(xiāng)到各地去看看。但是女兒不愿意。
當事人（簽名）
登記人（簽名） 王文燦
月 日 備注：此表由人民調(diào)解委員會填寫
人民調(diào)解調(diào)查記錄
時 間 20xx年5月25日
地 點 利民鄉(xiāng)殘聯(lián)
參加人 馬新洪、王文燦
被調(diào)查人 師朝如
記錄： 調(diào) 查 人（簽名）
被調(diào)查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調(diào)解記錄
時 間 20xx年5月25日
地 點 利民鄉(xiāng)殘聯(lián)
當事人 師朝如、師玉苑
參加人 馬新洪、王文燦
調(diào)解申請書13
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，________年____月____日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的.傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調(diào)解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調(diào)解。
特此申請。
申請人：
________年____月____日
調(diào)解申請書14
________縣公安局________派出所：
本人李________，系永建轄區(qū)________村委會____________村村民，________年____月____日______時許，本村村民楊________及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊________及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費____________元，還產(chǎn)生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(_________)臨床鑒字第____________號鑒定意見書及(_________)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費____________元。
鑒于對方的犯罪行為給我的.身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調(diào)解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調(diào)解。
特此申請。
此呈
______縣公安局_____派出所
申請人：__________________
________年____月____日
調(diào)解申請書15
申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：
地址： 職務（崗位）：
法定代表人： 職務：
委托代理人：
被申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：
地址： 職務（崗位）：
法定代表人： 職務：
委托代理人：
事由：因××××××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解，
調(diào)解請求：
事實與理由：
為此，向×××勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解。
申請人：（簽名或蓋章）
年 月日
說明
上述勞動爭議調(diào)解申請書是當事人向勞動爭議調(diào)解委員會提出申請調(diào)解填寫的文書格式。企業(yè)調(diào)解委員會進行調(diào)解應經(jīng)過如下程序：
�。�1）申請。勞動爭議發(fā)生后，當事人一方或雙方愿意調(diào)解的，可以向調(diào)解委員會申請調(diào)解，并填寫《勞動爭議調(diào)解申請書》。
（2）受理。調(diào)解委員會接到調(diào)解申請后，應征詢對方當事人的意見，對方當事人不愿調(diào)解的，應作好記錄，在3日內(nèi)以書面形式通知申請人；對方當事人表示愿意調(diào)解的，調(diào)解委員會應在4日內(nèi)進行審查，并作出受理或不受理的`決定。作出受理決定的，應以口頭或書面形式通知雙方當事人，辦-理受案手續(xù)；作出不受理決定的，應向當事人說明理由，并告知應向何部門申訴，
對調(diào)解委員會無法決定是否受理的案件，可由調(diào)解委員會主任決定是否受理。
（3）調(diào)解。調(diào)解委員會受理調(diào)解后，應當按下列程序進行調(diào)解：
①及時指派調(diào)解委員對爭議事項進行全面調(diào)查核實，調(diào)查應作筆錄，并由調(diào)查人簽名或蓋章；
�、谡{(diào)解委員會主任主持召開有爭議雙方當事人參加的調(diào)解會議，有關單位和個人可以參加調(diào)解會議協(xié)助調(diào)解；簡單的爭議，可由調(diào)解委員會指定l－2名調(diào)解委員進行調(diào)解；
�、壅{(diào)解委員會應聽取雙方當事人對爭議事實和理由的陳述，在查明事實、分清是非的基礎上，依照有關勞動法律、法規(guī)，以及依照法律、法規(guī)制定的企業(yè)規(guī)章和勞動合同，公正調(diào)解；
�、芙�(jīng)調(diào)解達成協(xié)議的，制作調(diào)解協(xié)議書，雙方當事人應自覺履行。協(xié)議書應寫明爭議雙方當事人的姓名（法定代表人）、職務、爭議事項、調(diào)解結果及其他應當說明的事項，由調(diào)解委員會主任（簡單爭議由調(diào)解委員）以及雙方當事人簽名或蓋章，并加蓋調(diào)解委員會印章，調(diào)解協(xié)議書一式三份（爭議雙方當事人、調(diào)解委員會各1份）；
�、菡{(diào)解不成的，應作記錄，并在調(diào)解意見書上說明情況，由調(diào)解委員會主任簽名、蓋章，并加蓋調(diào)解委員會印章；調(diào)解意見書一式三份（爭議雙方當事人、調(diào)解委員會各1份）。
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