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申訴申請(qǐng)書

時(shí)間:2024-07-24 13:05:18 偲穎 常用申請(qǐng)書 我要投稿
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申訴申請(qǐng)書范文(精選12篇)

  在人們物質(zhì)精神需求不斷增長(zhǎng)的今天,申請(qǐng)書起到的作用越來(lái)越大,寫作層面上,申請(qǐng)書下級(jí)向上級(jí)的行文方式。為了讓您不再為寫申請(qǐng)書頭疼,下面是小編收集整理的申訴申請(qǐng)書范文,僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。

申訴申請(qǐng)書范文(精選12篇)

  申訴申請(qǐng)書 1

  申請(qǐng)人:____________公司

  注冊(cè)地:____________市

  住所:____________市

  __有限公司(以下簡(jiǎn)稱原告)訴申請(qǐng)人企業(yè)借貸糾紛一案,經(jīng)貴院缺席審理,做出(____________)一中民初字第號(hào)終審判決,該判決已經(jīng)發(fā)生法律效力并已進(jìn)入執(zhí)行程序。貴院依據(jù)(____________)一中執(zhí)字第號(hào)裁定書對(duì)申請(qǐng)人的銀行存款采取了凍結(jié)、劃撥措施,申請(qǐng)人認(rèn)為原生效判決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤,侵害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特提出異議。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  一、裁定中止執(zhí)行(____________)一中執(zhí)字第號(hào)裁定書;

  二、暫緩將已劃扣的申請(qǐng)人資金給付原告,以免造成申請(qǐng)人損失無(wú)法追回;

  三、解封申請(qǐng)人已被凍結(jié)賬號(hào),以免擴(kuò)大申請(qǐng)人的損失。

  事實(shí)與理由:

  ____________年,申請(qǐng)人的公司銀行賬戶被采取了查封、凍結(jié)措施,部分款項(xiàng)被扣劃,對(duì)公司財(cái)產(chǎn)及商譽(yù)造成了極大損害。經(jīng)到貴院了解,方知__公司訴申請(qǐng)人企業(yè)借貸糾紛一案,經(jīng)貴院缺席審理,做出(____________)一中民初字第號(hào)終審判決,已進(jìn)入執(zhí)行程序,對(duì)此申請(qǐng)人深感憤慨,對(duì)該生效判決,提出異議與理由如下:

  一、申請(qǐng)人從未向原告借過(guò)任何款項(xiàng),申請(qǐng)人對(duì)于原告及向原告借款____________萬(wàn)元之事也一無(wú)所知。十多年來(lái)原告也未曾電告、函告或來(lái)人索要借款,申請(qǐng)人亦從未收到過(guò)原告的催款通知或其它書面文件。

  二、申請(qǐng)人從未接到貴院關(guān)于本案件的訴訟文書及通知,對(duì)本案件的訴訟程序進(jìn)展亦一無(wú)所知,法院在申請(qǐng)人沒(méi)有收到任何訴訟文書和通知的情況下徑直缺席判決是草率且錯(cuò)誤的。

  申請(qǐng)人于____________年初搬遷至__,且一直在此正常經(jīng)營(yíng)(整個(gè)辦公面積為_(kāi)___________,均為我公司所有),公司人員包括法人代表等均有公開(kāi)辦公電話及手機(jī)號(hào)碼,公司在市內(nèi)各個(gè)辦事機(jī)構(gòu)均有常駐工作人員;企業(yè)信息可以通過(guò)工商登記、網(wǎng)站查詢獲知,且申請(qǐng)人于近幾年內(nèi)在__開(kāi)發(fā)了數(shù)個(gè)房地產(chǎn)項(xiàng)目,具備一定的市場(chǎng)知名度。原告只要意欲與申請(qǐng)人取得聯(lián)系,則能通過(guò)上述多種途徑獲取通訊方式及地址;如果法院能盡通知義務(wù),申請(qǐng)人沒(méi)有理由會(huì)對(duì)借款一事乃至訴訟一事一無(wú)所知。

  三、原告所說(shuō)的申請(qǐng)人向其借款的經(jīng)辦人與申請(qǐng)人沒(méi)有任何關(guān)系,某人即不是申請(qǐng)人公司員工,申請(qǐng)人也從未委托過(guò)此人代理公司進(jìn)行企業(yè)間借貸行為。

  四、原告用于證明與申請(qǐng)人之“借款關(guān)系”的借條、發(fā)票、協(xié)議書只有復(fù)印件,不應(yīng)作為裁判依據(jù)。原告提交的具有原件的.《承諾書》中所載公章系偽造。故,在未經(jīng)核實(shí)證據(jù)真實(shí)性且相關(guān)證據(jù)僅有復(fù)印件的情況下,未盡通知義務(wù)徑直缺席判決是違背常理及法律的。

  五、某人利用偽造的申請(qǐng)人公章,以申請(qǐng)人名義向原告借款的行為已經(jīng)涉嫌詐騙,原告從其自稱的“借款關(guān)系”成立十多年以來(lái)從未向申請(qǐng)人主張債權(quán),申請(qǐng)人有理由懷疑原告與某人合謀欺詐,申請(qǐng)人已經(jīng)就本案情況向貴院提出調(diào)卷申請(qǐng),并將向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。

  綜上,申請(qǐng)人認(rèn)為原生效判決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤,現(xiàn)依據(jù)<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>>第204條的規(guī)定,特申請(qǐng)貴院中止執(zhí)行,以便查清事實(shí),以保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益不受侵害。

此致

____________市人民法院

  申請(qǐng)人:____________

  ____________年_______月____日

  申訴申請(qǐng)書 2

  異議人:__________,____,____族,__________年______月____日生,住________市____區(qū)____路____大街____號(hào),身份證號(hào)碼:________________,聯(lián)系電話:____________;

  在申請(qǐng)執(zhí)行人________與被執(zhí)行人________區(qū)____實(shí)業(yè)發(fā)展公司 ,就____穗南法民一初字第____號(hào)民事判決書的強(qiáng)制執(zhí)行過(guò)程中,貴法院誤將案外異議人的財(cái)產(chǎn),即:位于____市____區(qū)____街____大道____號(hào)____號(hào)房產(chǎn),當(dāng)作被執(zhí)行人的財(cái)產(chǎn)予以執(zhí)行。異議人依法提出本執(zhí)行異議。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  立即中止執(zhí)行,并返還異議人的財(cái)產(chǎn)位于____區(qū)____街____大道____號(hào)____號(hào)房產(chǎn)。

  事實(shí)與理由:

  異議人____與被執(zhí)行人____區(qū)____實(shí)業(yè)發(fā)展公司雙方于____年____月____日簽訂《房地產(chǎn)買賣合同》,約定被執(zhí)行人將其位于____區(qū)____大道____號(hào)____房的房屋出售給異議人,異議人向其支付房款____元,________年_____月___日,異議人已向被執(zhí)行人付清全部房款。被執(zhí)行人也已將上述房屋的鑰匙交給異議人,將該套房屋正式交付異議人使用。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于人民法院民事執(zhí)行中查封、扣押、凍結(jié)財(cái)產(chǎn)的規(guī)定》第十七條被執(zhí)行人將其所有的.需要辦理過(guò)戶登記的財(cái)產(chǎn)出賣給第三人,第三人已經(jīng)支付部分或者全部?jī)r(jià)款并實(shí)際占有該財(cái)產(chǎn),但尚未辦理產(chǎn)權(quán)過(guò)戶登記手續(xù)的,人民法院可以查封、扣押、凍結(jié);第三人已經(jīng)支付全部?jī)r(jià)款并實(shí)際占有,但未辦理過(guò)戶登記手續(xù)的,如果第三人對(duì)此沒(méi)有過(guò)錯(cuò),人民法院不得查封、扣押、凍結(jié)。

  綜上所述,異議人是案外人,貴院將異議人的財(cái)產(chǎn)予以執(zhí)行,明顯錯(cuò)誤。特依《民事訴訟法》第____條的規(guī)定,提出異議,請(qǐng)立即中止對(duì)上述財(cái)產(chǎn)的執(zhí)行,并執(zhí)行回轉(zhuǎn),切實(shí)維護(hù)異議人的合法權(quán)益。

此致

____區(qū)人民法院

  異議人:____________

  日期:____________年________月____日

  申訴申請(qǐng)書 3

  申請(qǐng)人:_______________,女,_______________年_____月_____日出生,身份證號(hào):_________________________。漢族,住_______________縣____________鎮(zhèn)____________村,

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  1.申請(qǐng)對(duì)賣盡契約進(jìn)行書寫時(shí)間鑒定;

  2.申請(qǐng)對(duì)陳紀(jì)旺在契約上的'簽名進(jìn)行筆跡鑒定;

  3.申請(qǐng)對(duì)陳紀(jì)旺在契約上的手印進(jìn)行真實(shí)性鑒定。

  事實(shí)與理由:_________________

  原告_______________訴被告_______________、_______________、_______________、_______________、_______________、____________________、_____人房屋買賣合同糾紛一案,業(yè)經(jīng)貴院受理,現(xiàn)被告_____________有正當(dāng)理由懷疑原告提供的買賣契約系偽造。特申請(qǐng)法院委托專業(yè)的司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上述請(qǐng)求事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定。

此致

_______________縣人民法院

  申請(qǐng)人:_______________

  _______________年________月_________日

  申訴申請(qǐng)書 4

  申訴人:________________________

  申訴人因_____一案,不服_______人民法院_______年_____月_____日( )字第_______號(hào)行政判決(或裁定),現(xiàn)提出申訴。

  申請(qǐng)?jiān)賹?/p>

  請(qǐng)求事項(xiàng):____________________________________________________

  事實(shí)與理由:__________________________________________________

此致

_________人民法院

  申訴人:

  日期:

  申訴申請(qǐng)書 5

  申訴人:____________住所:____________法定代表人:____________住所:____________電話:____________

  被申訴人:____________住所:____________法定代表人:____________住所:____________電話:____________

  申訴人訴被申訴人_______________糾紛一案,已有_______________人民法院審理并作出(_____)_______________字第_______________號(hào)民事判決書,申訴人不服該院作出的終審判決,現(xiàn)提出申訴,申訴請(qǐng)求和事實(shí)及理由如下:

  申訴請(qǐng)求:

  _______

  事實(shí)與理由:

  _______

此致

__________人民法院

  申訴人:___________________

  __________年_____月_____日

  申訴申請(qǐng)書 6

  申請(qǐng)人:__,男,__年5月8日生,白族,__省__市人,居民,現(xiàn)住__市__鎮(zhèn)__社__號(hào)。身份證號(hào)碼____。聯(lián)系電話__。

  被申請(qǐng)人:__,男,__年09月16日出生,白族,__省__市人,居民,現(xiàn)住__市__燈籠村__號(hào),身份證號(hào)__。聯(lián)系電話__。

  原上訴案由:__訴__租賃合同糾紛

  申請(qǐng)人__于__年二月二日向貴院上訴__訴__租賃合同糾紛一案,現(xiàn)申請(qǐng)人__學(xué)習(xí)了相關(guān)法律常識(shí),知道了自己行為的民事違法性,愿意服從__市人民法院“(__)民二初字第109號(hào)”一審判決,配合__市人民法院的執(zhí)行工作,決定撤回上訴。請(qǐng)予批準(zhǔn)為盼。

此致

__人民法院

  申請(qǐng)人:李__

  __年__月__日

  申訴申請(qǐng)書 7

  申請(qǐng)人:____________,女,漢族,_________年_____月_____日生,身份證號(hào):_______________________,住__________市__________村區(qū)__________街__________號(hào)。

  被申請(qǐng)人:____________,男,漢族,__________年________月_______日生,身份證號(hào):_______________________,住__________市__________區(qū)__________鄉(xiāng)_____號(hào)。

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求法院準(zhǔn)予延期舉證,以保障申請(qǐng)人的訴訟權(quán)利。

  事實(shí)與理由:

  關(guān)于申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間不當(dāng)?shù)美m紛一案,貴院已立案受理。在答辯與舉證期間,申請(qǐng)人發(fā)現(xiàn)作為本案基礎(chǔ)事實(shí)的被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人歸還的'__________元系申請(qǐng)人原建房屋拆遷款,且該拆遷款全部用于申請(qǐng)人購(gòu)買_____________號(hào)樓__________單元__________層__________室房屋。申請(qǐng)人對(duì)于其中的有些事實(shí)和證據(jù)仍需調(diào)查核實(shí)。因時(shí)間倉(cāng)促,申請(qǐng)人無(wú)法收集調(diào)查上述相關(guān)證據(jù),為保障申請(qǐng)人的訴訟權(quán)益,現(xiàn)依《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》64條,《最高院關(guān)于民事訴證據(jù)的若干規(guī)定》33條、36條之規(guī)定,特請(qǐng)求人民法院準(zhǔn)予延期舉證。

此致

__________市__________區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:_______________

  ___________年______月_______日

  申訴申請(qǐng)書 8

  申請(qǐng)人:____________

  被申請(qǐng)人:____________

  保全請(qǐng)求:

  一、凍結(jié)被申請(qǐng)人在__集團(tuán)的`貨款_元

  二、保全費(fèi)用由被申請(qǐng)人負(fù)擔(dān),擔(dān)保事項(xiàng):____________

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人借款合同糾紛一案,貴院已經(jīng)受理,為保證本案順利執(zhí)行,申請(qǐng)人的合法權(quán)益免受侵害,根據(jù)《民事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定,申請(qǐng)人特向貴院提出訴訟財(cái)產(chǎn)保全,望貴院依法裁定。

  申請(qǐng)人:____________

  20____________年____________月____________日

  申訴申請(qǐng)書 9

  申請(qǐng)人:______

  性別:______

  ______年___月___日出生

  漢族

  住______市______區(qū)梨園地區(qū)______村______號(hào)。

  被申請(qǐng)人:______市______區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)

  法定代表人:______

  職務(wù):主任

  地址:______市______區(qū)______路______號(hào)

  聯(lián)系電話:__________________

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求貴院停止執(zhí)行通建裁字(____________)第______號(hào)房屋拆遷糾紛行政裁決書的內(nèi)容;

  2、請(qǐng)求貴院撤銷(____________)通執(zhí)字第______號(hào)行政裁定書。

  事實(shí)與理由:

  ______市土地整理儲(chǔ)備中心______區(qū)分中心與申請(qǐng)人因房屋拆遷糾紛,向被申請(qǐng)人申請(qǐng)房屋拆遷糾紛裁決。____________年______月______日,被申請(qǐng)人做出通建裁字(____________)第______號(hào)房屋拆遷糾紛行政裁決書。____________年______月______日,被申請(qǐng)人依上述裁決書向法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。法院于____________年______月______日作出(____________)通執(zhí)字第______號(hào)行政裁定書,并于____________年______月______日下達(dá)(____________)通執(zhí)字第______號(hào)執(zhí)行通知書。申請(qǐng)人認(rèn)為貴院的執(zhí)行行為違法,特根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定,以書面的形式提出執(zhí)行異議,主要理由如下:

  一、據(jù)以執(zhí)行的被申請(qǐng)下發(fā)的通建裁字(____________)第______號(hào)房屋拆遷糾紛行政裁決書(下文簡(jiǎn)稱“裁決書”)在實(shí)體上、程序上均存在違法情況,人民法院應(yīng)當(dāng)裁定不予執(zhí)行。

  1、作為裁決主要事實(shí)依據(jù)的《估價(jià)報(bào)告》,無(wú)論在程序上還是實(shí)體上均存在違法之處,不應(yīng)作為裁決的依據(jù)。

  首先報(bào)告沒(méi)有依法送達(dá);其次評(píng)估結(jié)果未依法公示;最后房地產(chǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)的選定方式違法。本項(xiàng)目的的評(píng)估機(jī)構(gòu)是拆遷人自行委托的,拆遷人沒(méi)有與被申請(qǐng)人協(xié)商共同選定評(píng)估機(jī)構(gòu)的證據(jù),剝奪了被拆遷人選擇的權(quán)利。

  2、裁決前未組織雙方當(dāng)事人進(jìn)行調(diào)解、聽(tīng)證。

  依據(jù)《裁決規(guī)程》第______條規(guī)定,裁決前被申請(qǐng)人有義務(wù)組織第三人和申請(qǐng)人調(diào)解,舉行聽(tīng)證工作,充分聽(tīng)取雙方意見(jiàn)。而被申請(qǐng)人卻未能按此規(guī)定履行前述義務(wù)。因?yàn),自始至終,被申請(qǐng)人沒(méi)有找申請(qǐng)人調(diào)查了解核實(shí)過(guò)相關(guān)事實(shí)也沒(méi)有進(jìn)行聽(tīng)證工作。

  3、未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論決定,而逕行作出《裁決書》。

  被申請(qǐng)人沒(méi)有經(jīng)過(guò)該局領(lǐng)導(dǎo)班子在《裁決書》作出前進(jìn)行討論的決定或會(huì)議記錄。此即意味著被申請(qǐng)人沒(méi)有經(jīng)此程序就已作出《裁決書》,此舉已違反《裁決規(guī)程》第______條,即“書面裁決必須經(jīng)房屋拆遷管理部門領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論決定”的規(guī)定。

  4、《裁決書》并未生效,因此不能作為申請(qǐng)執(zhí)行的依據(jù)。

  首先法律文書只有送達(dá)當(dāng)事人后方才生效。被申請(qǐng)人并未在裁決作出后依法向申請(qǐng)人送達(dá)《裁決書》,因此該《裁決書》并非如被申請(qǐng)人所言于____________年______月______日已經(jīng)生效。

  其次申請(qǐng)人在收到裁決書后已經(jīng)向______市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)提起復(fù)議,該裁決書并未生效,也不能作為強(qiáng)制執(zhí)行的依據(jù)。

  二、貴院作出的(____________)通執(zhí)字第______號(hào)行政裁定書,在實(shí)體上未對(duì)《裁決書》進(jìn)行嚴(yán)格審查,在程序上,違反了相關(guān)規(guī)定,侵害了被執(zhí)行人的權(quán)利。

  1、貴院未對(duì)該《裁決書》進(jìn)行認(rèn)真審查。

  根據(jù)《最高人民法院關(guān)于執(zhí)行若干問(wèn)題的解釋》第九十五條的規(guī)定:被申請(qǐng)執(zhí)行的具體行政行為明顯缺乏事實(shí)根據(jù),明顯缺乏法律依據(jù)或者其他明顯違法并損害被執(zhí)行人合法權(quán)益的',人民法院應(yīng)當(dāng)裁定不準(zhǔn)予執(zhí)行。在被申請(qǐng)人存在上述諸多違法行為的情況下,貴院依然做出了準(zhǔn)予強(qiáng)制執(zhí)行的裁定,顯然對(duì)據(jù)以執(zhí)行的《裁決書》沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格審查。

  2、貴院的執(zhí)行程序不合法,未書面告知當(dāng)事人在執(zhí)行程序中享有的權(quán)利和義務(wù)等相關(guān)情況。

  根據(jù)《最高人民法院關(guān)于人民法院執(zhí)行公開(kāi)的若干規(guī)定》第三條及第五條:人民法院受理執(zhí)行案件后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)將立案的有關(guān)情況、當(dāng)事人在執(zhí)行程序中的權(quán)利和義務(wù)以及可能存在的執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)以及案件承辦人或合議庭成員及聯(lián)系方式書面告知雙方當(dāng)事人。貴院并未依法告知申請(qǐng)人,實(shí)際上剝奪了申請(qǐng)人進(jìn)行申辯的權(quán)利,不能保證執(zhí)行行為的合法性。

  綜上所述,本案執(zhí)行的依據(jù)及程序均存在諸多違法之處,為維護(hù)自身的合法利益,申請(qǐng)人根據(jù)《民事訴訟法》第二百零二條的規(guī)定,提出執(zhí)行異議申請(qǐng),請(qǐng)求貴院依法裁定支持申請(qǐng)人請(qǐng)求事項(xiàng)。

  此致

______市______區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:____________

  ____年____月____日

  申訴申請(qǐng)書 10

  申請(qǐng)人:______________________

  性別:_________

  民族:_________

  出生年月日:__________年_________月_____日

  住址:________________________________________

  身份證號(hào)碼:_________________

  手機(jī):_________________

  被申請(qǐng)人:______________________

  性別:_________

  民族:_________

  出生年月日:__________年_________月_____日

  住址:________________________________________

  身份證號(hào)碼:__________________________

  手機(jī):______________________。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的下列財(cái)產(chǎn)進(jìn)行查詢及保全:

  1、定期存單:_________________賬戶_____________________,存款__________(__________萬(wàn)),建行大理南詔分行開(kāi)戶,__________年_________月_____日存入;

  2、活期賬戶:_________________建行大理__________分行開(kāi)戶,存款不詳,卡號(hào)__________________,賬號(hào)_____________________;

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因離婚糾紛,已向貴院提起訴訟,現(xiàn)因家庭共同存款控制在被申請(qǐng)人的.上述兩個(gè)賬戶內(nèi),為防止被申請(qǐng)人轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn),特向貴院申請(qǐng)保全。

  本申請(qǐng)人提供如下?lián)#篲________________家庭共有的房產(chǎn)一套。坐落于__________市__________路__________號(hào),房屋所有權(quán)證號(hào)______________________,建筑面積__________平方米,市場(chǎng)價(jià)值在_____萬(wàn)左右。

  申請(qǐng)人:______________

  _________年_________月_____日

  申訴申請(qǐng)書 11

  申請(qǐng)人:__有限責(zé)任公司

  法人代表:__

  聯(lián)系電話:__

  地 址:__市經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)__路__號(hào)

  被申請(qǐng)人:楊__,男,漢族,__年11月30日生,__省__市人,住__省__市魏縣__鄉(xiāng)__村__號(hào),現(xiàn)住__市經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)蒼山路東延段,身份證號(hào)__,聯(lián)系電話__。

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  請(qǐng)求撤回對(duì)貴院(__)大民初字第__號(hào)案件的起訴。

  申請(qǐng)理由:

  __有限責(zé)任公司訴楊__承包合同糾紛一案,申請(qǐng)人__有限責(zé)任公司于20__年二月二日向貴院起訴,貴院已經(jīng)受理,案件號(hào)為:(__)大民初字第__號(hào),F(xiàn)申請(qǐng)人__有限責(zé)任公司和被申請(qǐng)人楊__已經(jīng)達(dá)成和解協(xié)議并執(zhí)行,被申請(qǐng)人愿意賠償申請(qǐng)人各項(xiàng)損失150萬(wàn)元。

  現(xiàn)申請(qǐng)人的'自身合法權(quán)益已經(jīng)得到維護(hù),訴訟目的已經(jīng)達(dá)到,申請(qǐng)人特依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第131條之規(guī)定,決定撤回起訴,請(qǐng)貴院予以批準(zhǔn)。

  此致

__市人民法院

  申請(qǐng)人: __有限責(zé)任公司

  法人代表:__

  __年__月_日

  申訴申請(qǐng)書 12

  原告:_______________

  住址:_______________

  被告:_______________

  被告:_______________

  法定代表人:_______________

  住所:______________________

  電話:____________

  訴訟請(qǐng)求:

  一、賠償原告截止起訴前的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、復(fù)印費(fèi)、鑒定費(fèi)、鑒證費(fèi)等合計(jì)_______________元;

  二、判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi):_______________元;

  三、賠償原告電動(dòng)車損失費(fèi):_______________元;

  四、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

  事實(shí)與理由:

此致

_____________人民法院

  原告:_______________

  _____年_____月_____日

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