單位工傷認定申請書

時間：2025-01-15 10:49:57 雪桃常用申請書我要投稿

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單位工傷認定申請書（通用15篇）

　　隨著社會在進步，申請書起到的作用越來越大，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。那么大家知道正規(guī)的申請書怎么寫嗎？以下是小編為大家整理的單位工傷認定申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

單位工傷認定申請書（通用15篇）

　　單位工傷認定申請書 1

　　申請人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，籍貫，住_________市_________街，身份證號碼：_________，是______公司職工。聯(lián)系電話_______________。

　　被申請人：______公司，地址：_____________________。

　　法定代表人：_________任______職務

　　聯(lián)系電話：__________________

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在_________(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是_________公司職工，于____________年______月被進入該公司，在______崗位工作。在______年______月______日上班時間，發(fā)生______工作事故，致使申請人______部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫(yī)院治療，診斷為______，現(xiàn)已住院治療______個月，花費醫(yī)藥費______元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第___條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

______縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：______

　　____________年______月______日

　　單位工傷認定申請書 2

　　申請人：_________，女，_______年___月______日出生，漢，籍貫_____，住：____________

　　工作單位：______市______小學

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在____年___月______日受傷為工傷，并報銷相關費用。

　　事實及理由：

　　申請人是______小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在____年___月______日上午___點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在______鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

　　因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關法律規(guī)定如下：

　　根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“國家機關和依照或者參照國家公務員制度進行人事管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。

　　根據(jù)_____省《機關事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷(亡)：

　　1.教師從事與本單位工作有著直接關系或為從事由本單位負責人臨時指派的'工作，教師本人不能預見或抵抗而造成的傷亡;

　　2.在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故;

　　3.教師在規(guī)定的上下班時間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動工作赴任途中，發(fā)生主要責任不在自己的交通事故;

　　4，教師為參加單位組織的文體活動(比賽)而導致的意外傷亡事故;5.教師因工作而負傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的;

　　6.因緊急任務加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的;

　　7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

　　根據(jù)_____省《機關事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：

　　1.負傷教師應在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的原因及過程，同時還應向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷，因交通事故致傷的應有交警部門對事故的處理意見等材料;

　　2.所在單位應根據(jù)教師申請對其負傷原因及過程進行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報教育行政主管部門;

　　3.主管部門在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進一步調(diào)查核實，對照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級人事部門提出書面申請;

　　4.各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據(jù)有關文件精神進行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復。

　　申請人列明相關法律規(guī)定，希望校領導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關規(guī)定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關費用。

此致

____市______小學

　　申請人(簽字)：

　　_______年___月______日

　　單位工傷認定申請書 3

　　申請人：___

　　姓名：___

　　民族：______

　　出生年月：______

　　籍貫：______

　　家庭住址：______

　　聯(lián)系電話：______

　　請求事項：

　　請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：______

　　______年______月______日

　　單位工傷認定申請書 4

　　申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：__。

　　被申請人：____

　　被申請人法定代表人：_

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥_____在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由__年7月15日，申請人哥哥_____在被申請人正升公司承包的'工地務工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成_____死亡。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥_____死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡。

　　1、工地施工員_____，在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系。

　　2、交通事故認定書一份。

申請人：__

　　_____年__月__日

　　單位工傷認定申請書 5

　　申請人：_________，男，______年______月___日出生，漢族，籍貫，住_________市_________街，是______公司職工。

　　被告：______公司，地址：_____________________

　　法定代表人：_________

　　聯(lián)系電話：__________________

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在_________時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是_________公司職工，____________年______月被招入公司，擔任______工作，在______年月日上班時間，因為公司發(fā)生______工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療___個月，花費醫(yī)藥費______元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：_________

　　_________年______月______日

　　單位工傷認定申請書 6

　　員工姓名：_________________

　　性別：_________________

　　民族：_________________

　　年齡：_________________

　　籍貫：________________________________

　　身份證號：_________________________________

　　個人工傷號：_________________;

　　企業(yè)工傷號：_________________;

　　事情經(jīng)過：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點________分左右，在車間工作期間翻動模具時，不慎被模具將右手小指砸傷，當天被送往____________醫(yī)院進行接受治療，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天，現(xiàn)已出院休養(yǎng)，住院費：_____________________元。

　　現(xiàn)申請工傷，請給予處理為盼。

　　________________有限公司

　　_____________年__________月__________日

　　單位工傷認定申請書 7

　　申請人：______，女，______年______月______日出生，______族，______省______縣______鎮(zhèn)______村______組人，住______市______區(qū)______街，身份證號碼：______，聯(lián)系電話：______。

　　被申請人：廣州市番禺區(qū)______飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)______

　　法定代表人：______，聯(lián)系電話：______。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在______年______月______日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區(qū)______飲食店職工，于______年______月______日被招入該飲食店，擔任______。______年______月______日下午約______點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人______受傷。申請人受傷后，立即在______醫(yī)院治療，診斷為______，后轉入______醫(yī)院治療，仍診斷為______。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

　　申請人：______

　　_________年___月___日

　　單位工傷認定申請書 8

　　申請人：_________________

　　地址：_________________

　　被申請人：_________________

　　申請復議事項：

　　請求對__________市勞動和社會保障局_________工認字【______】第________號工傷認定決定通知書進行復議，撤銷對_____________的工傷認定。

　　申請復議的事實與理由：

　　1《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的`，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。按照本條第一款規(guī)定應當由省級勞動保障行政部門進行工傷認定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設區(qū)的市級勞動保障行政部門辦理�！�

　　二、做出的工傷鑒定是錯誤的。

　　首先_______________受傷時間不是在申請人的工作期間。

　　其次_____________平受傷的地點不在工作當中或上班途中。據(jù)__________己稱其受傷是在家里受傷。

　　基于以上，區(qū)勞動和社會保障局不具有對__________進行工傷認定的管轄權，被申請人的受傷不是工傷，請求貴局依法撤銷區(qū)勞動和社會保障局對__________工傷的認定。

　　申請人：_________________

　　_______年_______月_______日

　　單位工傷認定申請書 9

　　申請人：__

　　相別：_______

　　_______年_______月_______日生

　　民族：_____

　　住_____市_____。

　　被申請人：_____

　　法定代表人：_______，職務：局長。

　　請求事項：

　　請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字（__）第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于____年____月____日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

　　事實與理由：

　　_______年_____月_____，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（__）第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明于__年09月27日發(fā)生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：

　　該工傷認定書認定事實不清，證據(jù)不足。

　　申請人在事故發(fā)生時就職于________餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發(fā)生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據(jù)《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定申請人的此種情況應認定為工傷。

　　另外，被申請人僅根據(jù)________餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：

　　在一、二審訴訟階段，________餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關系，且不承認申請人在________餐飲管理有限公司承包的_____警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，________餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的'書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請人__年8月至10月在南廣學院工作。另外，________餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與__公司法定代表人張國珍有親屬關系。此證人出庭作證，否認申請人__年9月份在________餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人__年9月份在________公司工作與其存在勞動關系。因此，申請人認為，________公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，________公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與__公司法定代表人存有利害關系，故申請人認為__公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了__公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

　　現(xiàn)申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的復議請求。

此致

_____省勞動和社會保障廳

申請人：

　　__年__月__日

　　單位工傷認定申請書 10

　　申請人：________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：________________，聯(lián)系電話：__________________

　　被鑒定人：________________，女，出生于________年________月________日，住址：_________________，聯(lián)系電話：________________

　　請求事項：

　　再次對被鑒定人________左食指傷情進行鑒定。

　　事實與理由：

　　本申請人于________年________月________日收到________區(qū)勞動鑒定委員會寄送的________勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。

　　理由如下：

　　1、沙勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。

　　被鑒定人受傷后一直在________醫(yī)院(即________醫(yī)院)治療。

　　被鑒定人在________醫(yī)院的`《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：1.左食指末節(jié)毀損傷;2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。

　　2、________勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-2002年)玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

　　《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-2002年)玖級17款規(guī)定是：一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。

　　3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于________年________月________日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。

　　申請人已對________________勞動和社會保障局作出之________勞社傷險認決字(________)第________號《工傷認定決定書》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)________區(qū)人民法院受理立案。

　　在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為________區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。

　　綜上所述，我們依法________勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請再次鑒定。

　　特此申請，盼依法鑒定!

此致

___________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：________________有限公司

　　________年________月________日

　　單位工傷認定申請書 11

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。

　　事實及理由：_____縣土地征用整理儲備中心于__________年_________月_________日將__________村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于__________年_________月_________日聘用申請人到其工地上做工。__________年_________月_________日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

　　申請人：________

　　__________年__________月__________日

　　單位工傷認定申請書 12

　　申請人：______________，女，土家族，__________歲，身份證號：__________________。

　　被申請人：______________縣人事勞動和社會保障局,住所地：______________。

　　負責人：_________________,職務：_________________。

　　申請人因不服被申請人_____年_____月_____日作出的工傷認定決定(勞社傷險認決_____字[_____]_____號)，向__________人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的勞社傷險認決_____字[_____]_____號《工傷認定決定書》關于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

　　復議請求：

　　一、請求復議機關撤銷被申請人作出的人勞_____字[_____]_____號關于的決定。

　　二、請求復議機關依法作出_______的受傷屬于工傷的認定決定。

　　事實與理由：

　　_______________是在上班途中受的'傷。申請人在_____________工作，因工作需要(_______________年_____月_____日有晚自習)，須_______年_______月_______日回_______________,乘車至_________________，在橫過公路的途中，被秦某駕駛的小型轎車撞倒，造成_______________受傷。_______________的受傷是在居住的住所到工作區(qū)域之間的必經(jīng)路途，必要時間所發(fā)生的人身傷害事故。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第六款之規(guī)定，_____________的受傷符合認定為工傷的條件。

　　綜上所述,_______________的受傷符合認定為工的條件,被申請人的決定沒有任何事實依據(jù)和法律依據(jù),應當予以撤銷,請求復議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部復議請求。

此致

_______________縣人民政府

　　申請人：______________

　　_______年_______月_______日

　　單位工傷認定申請書 13

　　申請人：__________

　　性別：__

　　身份證號碼： _________

　　家庭住址：_______

　　聯(lián)系電話：_______

　　用人單位：______________

　　單位地址：_______

　　法人代表：_______

　　單位聯(lián)系電話_______

　　請求事項

　　申請認定 _______年_______ 月_______ 日所受傷害為工傷

　　事實情況

　　7月日15時許，________在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)

　　根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王_所受傷害為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：________(按手印)

　　__月__日

　　單位工傷認定申請書 14

　　申請人：___，女，19__年_月__日出生，漢，籍貫江蘇，�。篲___工作單位：__市__小學

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在___年_月__日受傷為工傷，并報銷相關費用。

　　事實及理由：

　　申請人是__小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在___年_月__日上午_點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

申請人（簽字）：

　　___年_月__日