（身份證號碼）

　　□餐飲服務經營者

　　□單位食堂

　　備注：

　　1。是否含網(wǎng)絡經營：□是，□否；如開展網(wǎng)絡經營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡經營，是否同時具有實體門店：□是，□否。

　　2、中央廚房：□有，□無；

　　3、集體用餐配送單位：□是，□否；

　　4、利用自動售貨設備從事食品銷售：□是，□否；

　　5、如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學校、普通中等學校、小學、特殊教育學校、托幼機構：□是，□否。

　　□預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

　　□預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

2、 □散裝食品銷售

　　□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

　　□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

3、 □特殊食品銷售

　　□保健食品銷售

　　□特殊醫(yī)學用途配方食品銷售

　　□嬰幼兒配方乳粉銷售

　   □其他嬰幼兒配方食品銷售

4、□其他類食品銷售

5、□熱食類食品制售

6、□冷食類食品制售

7、□生食類食品制售

8、□糕點類食品制售

9、□自制飲品制售

10、□其他類食品制售

　　備注：

　　如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；

　　如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。

　　申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。

　　申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：

　　年 月 日 年 月 日

　　備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。

　　法定代表人（負責人）承諾（聲明）：

　　本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛(wèi)生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。

　　謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。

　　簽字（蓋章）：

　　年 月 日

　　食品安全管理人員承諾（聲明）：

　　本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛(wèi)生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。

　　謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。

　　簽字（蓋章）： 年　　月　　日

　　申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。

　　申請人（簽名）： 法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽名）：

　　年 月 日