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自動(dòng)出院申請(qǐng)書
出院申請(qǐng)書篇一:
我是患者家屬 ,因?yàn)樗饺嗽,在違背醫(yī)務(wù)人員意見的情況下,離開醫(yī)院,本人已被告知,自動(dòng)出院可能對(duì)我的小孩健康甚至生命造成危險(xiǎn)及不良后果,包括:
1、對(duì)我的小孩生命安全構(gòu)成嚴(yán)重危害,有可能導(dǎo)致促進(jìn)我小孩的死亡;
2、將使我小孩在原有治療中中斷,病情有可能出現(xiàn)反復(fù)或進(jìn)行性加重,喪失最佳治療時(shí)機(jī);
3、有可能導(dǎo)致我的小孩,出現(xiàn)各種感染或原有感染加重。 醫(yī)務(wù)人員已詳細(xì)向我介紹自動(dòng)出院可能出現(xiàn)的問題,本人自愿承擔(dān)自動(dòng)出院帶來的風(fēng)險(xiǎn)和后果,并承擔(dān)一切責(zé)任與院方無關(guān)
法定監(jiān)護(hù)人簽名:
委托代理人簽名:
日期: 年 月 日
出院申請(qǐng)書篇二:
我是或家屬原因自動(dòng)要求出院,根據(jù)目前病情,患者應(yīng)繼續(xù)住院治療,我(或家屬)知道(患者)目前的病情以及出院后可能發(fā)生的一切后果,經(jīng)慎重考慮,要求出院,出院后所發(fā)生的一切后果由本人承擔(dān),與院方無關(guān),也絕不向醫(yī)院提出任何物質(zhì)上、精神上的要求。
自動(dòng)出院申請(qǐng)人:
與患者關(guān)系:
日期: 年月日
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