復印病例委托書4篇

復印病例委托書1

　　委托人: xx-xx 身份證編號:

　　被委托人: xx-xx 身份證編號:

　　本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx醫(yī)院xx科住院。因患病行動不便,不能親自辦理病歷復印相關(guān)手續(xù),特委托 汪xx 作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認可,承擔相應(yīng)的法律責任.

　　委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

　　委托人: xx-xx

　　年3月xx日

復印病例委托書2

　　委托人姓名： 身份證號碼：

　　受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

　　委托代辦事項權(quán)限：

　　代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

　　復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權(quán)的'有限期為：自簽署日至 年 月 日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名： （簽字手�。� 受委托人簽名： （簽字手�。�

　　年 月 日

　�。ǜ� 雙方身份證及關(guān)系證明復印件）

復印病例委托書3

　　___________________醫(yī)院:

　　我是___________________________單位的職工，病案號__________，因患__________________________________在你院就醫(yī)。為核實我的患病情況，特委托xx-xxx-xx到貴院申請復印如下病歷資料（選擇的打“√”）：

　　1、門診（急診）病歷

　　2、入院記錄

　　3、出院記錄

　　4、病理檢查報告

　　5、 手術(shù)記錄

　　6、醫(yī)囑單

　　7、化驗單

　　8、醫(yī)學影像檢查資料

　　特此委托,請貴院予支持配合。

　　委托人____________

　　年 月 日

復印病例委托書4

　　我叫聯(lián)系電話：年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)委托 ，身份證號： ，聯(lián)系電話： 作為我的代理人前來復印本人病例，并授權(quán)其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔。

　　委 托 人：

　　受委托人：

　　年 月 日