有關(guān)設(shè)計委托書范本
被委托人在行使委托書上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。隨著社會一步步向前發(fā)展，用到委托書的事務(wù)越來越多，怎么寫委托書才能避免踩雷呢？以下是小編收集整理的有關(guān)設(shè)計委托書范本，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
設(shè)計委托書1
甲方：______________ （以下簡稱：甲方）
乙方：______________（以下簡稱：乙方）
經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，甲方同意委托乙方進行阿爾卡迪亞二期項目
單體樓工程 工程 施工圖 設(shè)計，乙方應(yīng)按照甲方的要求進行設(shè)計工作，具體委托設(shè)計要點如下：
一、建筑專業(yè)：
1、±0.000的絕對標(biāo)高為： 按總平面圖豎向標(biāo)高圖確定 。
2、進戶單元門門廳與室外道路高差為
�、俳ㄗh改為＋80 mm；
�、谏⑺c底層門廳標(biāo)高相平 ；樓梯間與室內(nèi)高差為 －15 mm
3、地下室采光：半地下室采用高窗采光。
4、層數(shù)、單元數(shù)、戶型組合以甲方提供的戶型及總圖為準，相關(guān)要求為戶型細節(jié)：戶內(nèi)門只預(yù)留洞口，不做門框，入戶門統(tǒng)一安裝鋼制安全門，安全門尺寸為1000×2100；單元門為可視對講電子防盜門，預(yù)留電源。
5、電梯：電梯為800公斤的三菱牌電梯；按總公司戰(zhàn)略合作伙伴產(chǎn)品的技術(shù)標(biāo)準做好預(yù)留設(shè)計；電梯不到達地下車庫 。
6、廚房、衛(wèi)生間大樣設(shè)計詳圖需經(jīng)甲方審定；
7、空調(diào)板及相關(guān)：空調(diào)板的尺寸、位置應(yīng)滿足空調(diào)的安裝要求，空調(diào)插座、空調(diào)洞及空調(diào)板的位置、高度應(yīng)合理，客廳空調(diào)洞離地面高度0.1m,其余房間2.1m (洞低)；室外空調(diào)板設(shè)鋁合金百頁護欄。
8、衣帽間要求：墻厚100mm （輕質(zhì)隔墻）。
9、管道及相關(guān)：供水盡可能從管道井內(nèi)穿行，管道井設(shè)置時，尺寸盡量縮小，盡最大可能占用公共部位，少影響室內(nèi)使用，尤其廚房 。
10、窗：不同尺寸的窗戶須做窗型大樣，形式要統(tǒng)一，相同房間的窗洞尺寸須統(tǒng)一。開啟部分盡可能多一些，窗戶材料彩色鋁合金，顏色為甲方待定，增加立面效果 ，開啟方式為推拉 。
11、建筑立面要與甲方提供的效果圖相符。
12、樓地面做法：
（1）、樓地面做法為
�、俚叵率遥ㄗ韵露希�20厚1：3水泥砂漿找平+SBC防水+ 40厚C25細石砼面層隨打隨壓光；
�、趹魞�(nèi)樓地面為3cm厚1:2.5水泥沙漿找平壓紋 。
�。�2）、預(yù)留業(yè)主裝修做法厚度 2cm 。
13、頂棚做法：不抹灰，白水泥刮膩子一遍 ，普通膩子一遍 。
14、內(nèi)墻面做法：混合砂漿墻面，刮普通膩子兩遍衛(wèi)生間、廚房1：3水泥砂漿打底拉毛。
15、外墻面做法；外墻保溫砂漿20~30厚；6mm厚1：2.5水泥砂漿抹面壓光內(nèi)摻抗裂纖維；中性彈性涂料 。
16、樓梯間內(nèi)墻面：混合砂漿抹面+普通內(nèi)墻涂料 。
17、樓梯間地面做法：一、二、三層樓梯踏步、電梯前室前室及樓梯休息平臺為花崗巖，三層以上樓梯踏步及樓梯休息平臺為水泥砂漿壓光，電梯前室為花崗巖樓（地）面，貼花崗巖的樓（地）面貼黑色花崗巖鑲邊及踢腳線，寬度、高度均為150MM，電梯門做大理石門套，門套寬度120MM。
18、屋面做法：屋面采用坡屋面，每戶留一個南休息平臺。平屋面做法： 剛?cè)峤Y(jié)合防水 ，（20厚1：3水泥砂漿找平+FSG保溫磚保溫并找坡+20厚1：3水泥砂漿找平+SBC卷才防水+40厚C25細石砼剛性防水（配Φ4@250雙向網(wǎng)片，上任屋面面層貼面磚）；斜屋面做法：青灰色瓦（瓦的品種由甲方確定）、1：2.5水泥砂漿掛瓦條、聚胺脂涂膜防水、1：2.5水泥砂漿找平壓光，50厚FSG保溫，5厚 1：2.5水泥砂漿結(jié)合層。屋面造型的風(fēng)格與做法須統(tǒng)一，不得破壞整體效果。
19、屋面保溫： FSG防水珍珠巖保溫磚保溫 。
20、地下室及外墻防水： SBC卷材防水2cm水泥砂漿保護層 （地下室外墻施工縫要考慮防滲漏措施）。
21、衛(wèi)生間防水做法： 聚胺脂涂膜防水兩遍 。
22、層高： 錯層高度為450mm，標(biāo)準層層高2.8米（根據(jù)結(jié)構(gòu)調(diào)整）。
23、墻體材料：多層墻體材料為240mm厚KP1粘土磚；高層、小高層外墻砌筑材料為 200 mm厚 KM1 粘土空心磚 ，內(nèi)墻砌筑材料為 200 mm厚 KM1 粘土空心磚 ，廚房、衛(wèi)生間隔墻材料（非承重）為120 mm厚 粘土空心磚 （墻體要根據(jù)江蘇省《住宅工程質(zhì)量通病控制標(biāo)準》制定防墻體開裂措施）。
24、外墻保溫材料為 外墻保溫砂漿。
25、落地窗護欄設(shè)于 室內(nèi) ，采用 鐵藝 材料，式樣由設(shè)計單位設(shè)計圖樣，并經(jīng)甲方確認；高度應(yīng)滿足規(guī)范要求，落地窗臺的高度及節(jié)點做法需統(tǒng)一。
26、執(zhí)行節(jié)能設(shè)計標(biāo)準，進行節(jié)能設(shè)計。
27、其他要求：
①門窗玻璃采用中空玻璃，規(guī)格及性能符合有關(guān)規(guī)定；
�、趶N房設(shè)置排煙道，廚房、衛(wèi)生間大管靠墻角小管在外依次排列。
28、單元門廳設(shè)計風(fēng)格、尺寸須統(tǒng)一。
29、在每棟樓的地下儲藏室須留置按每戶3M2的公共自行車停車位置，并考慮到地面上下的方便。
30、結(jié)合南京地區(qū)的實際情況，應(yīng)詳細明確地下室防水的具體要求和做法。
二、結(jié)構(gòu)專業(yè)
1、結(jié)構(gòu)形式：多層磚混結(jié)構(gòu)，小高層根據(jù)經(jīng)濟性與實用美觀性為全剪短支墻結(jié)構(gòu) ；（基礎(chǔ)及樁基類型要與甲方商定）
2、結(jié)構(gòu)含鋼量多層：30～35KG/㎡；小高層45～50KG/㎡
3、①滿足規(guī)范和抗震構(gòu)造要求，合理設(shè)置構(gòu)造柱及現(xiàn)澆砼帶以避免墻體裂縫的產(chǎn)生;
�、诮Y(jié)合江蘇省《住宅工程質(zhì)量通病控制標(biāo)準》的要求，進行質(zhì)量通病防治的設(shè)計。
4、其他要求：
�、僭O(shè)置衛(wèi)生間砼防水導(dǎo)墻，并注明施工工藝；
�、谠陉柵_主次梁、挑檐板設(shè)計時，設(shè)計要注意其美觀，結(jié)構(gòu)安全；
�、劢Y(jié)構(gòu)設(shè)計注明所使用國家標(biāo)準設(shè)計圖集，圖集中未明確的必須由設(shè)計人員完成相關(guān)的設(shè)計內(nèi)容并根據(jù)圖集實用要求進必要的復(fù)核。
三、給排水部分：
1、給水系統(tǒng)分區(qū)：多層為自然供水；高層、小高層1層至5層為低壓區(qū)，由市政管網(wǎng)直接供水；小高層6~11層為加壓區(qū)，由小區(qū)加壓泵站加壓供水。
2、頂層消防水箱設(shè)置位置：置于11層住宅上,水泵要做好防凍、防雨設(shè)計。
3、給水、熱水管材為：分別為冷、熱PPR管，采暖管為熱PPR管；小高層排水管為PVC螺旋消音管。
4、井道設(shè)置：
�、俟艿谰合拦艿�、給水管道及消防控制線穿線立管（PVC40管）；
�、谌蹼娋弘娨�、電話寬帶、可視對講，均采用PVC 75管；電梯三方對講穿線立管采用PVC50管。
5、水表設(shè)置：分水表設(shè)置在每層管道井內(nèi)0.5M處，采用插卡式IC卡水表。
6、給排水立管安裝形式：供水立管設(shè)于管道井內(nèi)；室內(nèi)給水、熱水支管安裝形式：暗裝 。
7、室外排水部分：（設(shè)計后需要由甲方確認后出圖），排水管出戶預(yù)留鋼套管，管中標(biāo)高為室外地平－0.35m 。
8、生活用熱水源為： 采暖爐 。
9、其他要求：
�、偃細庀到y(tǒng)由燃氣公司進行設(shè)計；
�、�、衛(wèi)生間及廚房預(yù)留給排水潔具接口，并按防臭要求設(shè)計 ；
③ 高層、小高層供水在地下車庫內(nèi)設(shè)加壓水池、加壓泵房；二期共用一個加壓泵房，加壓泵房設(shè)在步行街地下室部位（泵房由地下車庫設(shè)計單位設(shè)計，全面考慮生活和消防噴淋用水加壓設(shè)備的選型及布置系統(tǒng)設(shè)計）。
10、衛(wèi)生間主排水橫管距頂板管中距離為250mm；
11、衛(wèi)生設(shè)備的冷、熱水預(yù)留接口安裝高度。（略）
四、采暖部分；
1、熱源形式為： 該工程采用單戶燃氣采暖爐作為采暖熱源 。
2、采暖供回水溫度為；用戶根據(jù)實際需求自主調(diào)節(jié)。
3、各房間采暖溫度要求： 客戶自行調(diào)節(jié) 。
4、采暖方式為： 散熱氣采暖（水暖） 。
5、室內(nèi)散熱及供、回水材料要求：散熱器采用鋁合金復(fù)合散熱器；供暖管道采用專用鋁塑管 。
6、管道安裝形式：室內(nèi)供暖管道采用采暖鋁塑管，地板面層內(nèi)暗裝，建筑考慮面層走管厚度。
7、其他要求： 各房間散熱器之間連接為跨越式單管串聯(lián)，各房間的散熱器可以自由關(guān)閉和開啟 。
五、電氣部分：
1、每戶用電量： 住宅8KW ，130㎡以上及商業(yè)用戶12 Kw（商業(yè)：三項四線）。
2、表箱設(shè)置： 集中設(shè)置（放在地下室與電梯雙電源切換箱共同設(shè)配電間）電表類型根據(jù)供電部門的具體要求選用。
3、各房間插座、開關(guān)設(shè)置要求：
�、� 主臥室設(shè)空調(diào)、電視、床燈插座；
�、诖闻P室設(shè)空調(diào)、床燈、插座；
�、劭蛷d均設(shè)空調(diào)插座、電視、音響落地?zé)羝胀ú遄?/p>
�、軓N房設(shè)置冰箱、微波爐、排油煙機、電飯煲、燃氣爐等插座；
⑤主衛(wèi)生間設(shè)排風(fēng)機、電熱水器、浴霸等插座；
�、薮涡l(wèi)生間設(shè)排風(fēng)機、電熱水器等插座；
�、邥吭O(shè)空調(diào)、電腦等插座
�、嗾彰鏖_關(guān)位置要合理、使用操作方便。
5、戶開關(guān)箱設(shè)計要求：按七回路設(shè)計，位置合理、操作方便。
7、消防應(yīng)急燈系統(tǒng)設(shè)置要求： 根據(jù)國家消防部門的具體要求設(shè)置。
8、公用照明采用開關(guān)形式；樓道照明、底層樓梯休息平臺及地下室公共部位均為聲光控開關(guān)，40W白熾燈，接至一樓公用電表；安全導(dǎo)向指示燈接入公用電表。
9、各單元地下儲藏室的照明電源在配電間設(shè)端子箱，分別與分戶電表相連。
10、其他要求：表箱至戶外的供電只設(shè)計管道預(yù)留，供電線路由供電部門設(shè)計，出戶標(biāo)高為使外地坪－300。
六、弱電部分
1、視訊系統(tǒng)：在進戶門門側(cè)設(shè)多媒體配電箱，箱體尺寸：200×300×150，其他房間視訊由業(yè)主自行根據(jù)需求設(shè)置。
2、對講系統(tǒng)： 設(shè)計可視對講系統(tǒng) 。
3、電梯三方對講系統(tǒng)：做好機房、轎箱、控制中心的管道預(yù)留設(shè)計。
4、做好匪情報警、煤氣泄露報警的管道預(yù)留。
5、主線路由室外地坪－0.35m處采用Φ50鋼管敷設(shè)至弱電井內(nèi)。
七、設(shè)計人員應(yīng)按照以下圖紙目錄進行繪制：
（一）建施圖應(yīng)至少但不僅包括以下設(shè)計內(nèi)容：
1）資料圖紙目錄；
2）防火專篇；
3）建筑設(shè)計總說明；
4）工程做法表、門窗表、節(jié)能措施表、引用圖集匯總表；
5）總平面位置圖；
6）地下室平面圖；
7、首層平面圖；
8、標(biāo)準層平面圖；
9、閣樓層及機房平面圖；
10、屋面排水平面圖；
11、立面圖（包括立面外輪廓及主要結(jié)構(gòu)和建筑構(gòu)造部件的位置，如女兒墻頂、檐口、柱、變形縫、室外樓梯和垂直爬梯、室外空調(diào)機擱板、陽臺、欄桿、臺階、坡道、雨篷、勒腳、門窗、幕墻、洞口、雨水管，以及其他裝飾構(gòu)件、線腳和抹灰分格線等，以及關(guān)鍵控制標(biāo)高的標(biāo)注，如屋面或女兒墻標(biāo)高等；外墻的留洞應(yīng)標(biāo)注尺寸與標(biāo)高或高度尺寸）；
12、具有代表性部位的剖面圖（如室外地面、底層地(樓)面、地坑、地溝、各層樓板、平臺、屋頂、出屋頂煙囪、天窗、擋風(fēng)板、檐口、女兒墻、爬梯、門、窗、樓梯、臺階、坡道、散水、平臺、陽臺、雨篷、洞口及其他裝修等可見的內(nèi)容）；
13、詳圖
包括：
a、內(nèi)外墻節(jié)點（包括八角窗與墻體連接處）、樓梯、電梯、廚房、衛(wèi)生間、防水細部構(gòu)造等局部平面放大和構(gòu)造詳圖；
b、室內(nèi)外裝飾方面的`構(gòu)造、線腳、圖案等；
c、特殊的或非標(biāo)準門、窗、幕墻等應(yīng)有構(gòu)造詳圖；
d、其他凡在平、立、剖面或文字說明中無法交待或交待不清的建筑構(gòu)配件和建筑構(gòu)造； e、對緊鄰的原有建筑，應(yīng)繪出其局部的平、立、剖面，并索引新建筑與原有建筑結(jié)合處的詳圖。
�。ǘ┙Y(jié)施圖至少但不僅包括以下設(shè)計內(nèi)容：
1、資料圖紙目錄；
2、引用圖集匯總表；
3、結(jié)構(gòu)設(shè)計說明。其中要針對實際砼強度繪制鋼筋錨固、搭接尺寸表；
4、基礎(chǔ)平面圖；
5、基礎(chǔ)梁配筋圖；
6、各層柱、墻布置圖（包括閣樓層、屋面）；
7、柱、墻配筋圖；
8、各層板配筋圖；
9、各層梁配筋圖；
10、樓梯配筋幾構(gòu)造詳圖；
11、各種挑檐、門柱、欄板結(jié)構(gòu)詳圖。
�。ㄈ┧﹫D至少但不僅包括以下設(shè)計內(nèi)容：
1）資料圖紙目錄；
2）給排水設(shè)計施工總說明；引用圖集匯總表；
3）各層給排水及消防平面圖（包括閣樓層及電梯機房層）；
4）排水系統(tǒng)圖；
5）給水系統(tǒng)圖；
6）消防系統(tǒng)圖；
7）熱水系統(tǒng)圖；
8）消防水箱間布置詳圖。
�。ㄎ澹╇姎馐┕D至少但不僅包括以下設(shè)計內(nèi)容：
1、資料圖紙目錄；
2、引用圖集匯總表；
3、電氣施工說明、圖例符號、主要設(shè)備表；
4、單元供電系統(tǒng)圖；
5、接線圖及消防系統(tǒng)圖；
6、弱電系統(tǒng)圖及材料表；
7、地下室電氣平面圖；
8、各層照明平面圖（應(yīng)包括建筑門窗、墻體、軸線、主要尺寸、標(biāo)注房間名稱、繪制配電箱、燈具、開關(guān)、插座、線路等平面布置，標(biāo)明配電箱編號，干線、分支線回路編號、相別、型號、規(guī)格、敷設(shè)方式等）；
9、各層插座平面圖；
10、各層消防及弱電平面圖；
11、電氣局部平面圖；
12、屋頂防雷平面圖；
13、單體工程接地平面圖。
�。ㄎ澹┤蹼娛┕D至少但不僅包括以下設(shè)計內(nèi)容：
1、資料圖紙目錄；
2、引用圖集匯總表；
3、弱電施工說明、圖例符號、主要設(shè)備表；
4、弱電系統(tǒng)圖及材料表；
5、各層消防及弱電平面圖；
6、弱電局部平面圖；
八、乙方若對以上有異議，應(yīng)先與甲方協(xié)商解決，不應(yīng)擅自違背以上設(shè)計要點。
九、以上如有變動，以甲方書面通知為準。
十、乙方所有設(shè)計，必須滿足南京地區(qū)現(xiàn)行設(shè)計規(guī)范、標(biāo)準的要求及項目所在地強制性條文的規(guī)定。
十一、如有其它異議、雙方協(xié)商解決。
十二、相關(guān)業(yè)務(wù)甲方聯(lián)系部門： 榮盛房地產(chǎn)發(fā)展股份有限公司總工辦。
甲方（公章）__________ 乙方（公章）__________
甲方代表 ：__________ 乙方代表：__________
_____年___月___日 _____年___月___日
設(shè)計委托書2
甲方：
乙方：
依據(jù)《中華人民共和國合同法》和有關(guān)法規(guī)的規(guī)定，乙方接受甲方的委托，就______等事項，雙方經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同，信守執(zhí)行：
一、委托事項：
甲方委托乙方為其公司進行__________________。
二、委托設(shè)計費用：
設(shè)計費用總共為：人民幣______元，(大寫：______元整)。
三、付款方式：
1、甲方需在合同簽訂時付設(shè)計費人民幣______ 元，(大寫：______元整)。
2、乙方將設(shè)計制作正式稿及電子文檔交付甲方時，甲方需付設(shè)計費人民幣______元，(大寫： ______元整)。
四、乙方設(shè)計作品的時間、交付方式：
1、乙方需在雙方約定的時間內(nèi)完成設(shè)計方案。因甲方反復(fù)提出修改意見導(dǎo)致乙方工作不能按時完成時，可延期執(zhí)行，延期時間由雙方協(xié)商確定。
2、乙方以彩色打印稿和光盤電子稿的方式交付設(shè)計的作品。
五、知識產(chǎn)權(quán)約定：
1、甲方在未付清所有委托設(shè)計費用之前，乙方設(shè)計的作品著作權(quán)歸乙方，甲方對該作品不享有任何權(quán)利。
2、甲方將委托設(shè)計的所有費用結(jié)算完畢后，甲方擁有作品的所有權(quán)、使用權(quán)和修改權(quán)。
六、雙方的權(quán)利義務(wù)：
甲方權(quán)利：
1、甲方有權(quán)對乙方的設(shè)計提出建議和思路，以使乙方設(shè)計的作品更符合甲方企業(yè)文化內(nèi)涵。
2、甲方有權(quán)對乙方所設(shè)計的作品提出修改意見。
3、甲方在付清所有設(shè)計費用后享有設(shè)計作品的所有權(quán)、使用權(quán)和修改權(quán)。
甲方義務(wù)：
1、甲方有義務(wù)按照合同約定支付相關(guān)費用。
2、甲方有義務(wù)提供有關(guān)企業(yè)資料或其他有關(guān)資料給乙方。
乙方權(quán)利：
1、乙方有權(quán)要求甲方提供有關(guān)企業(yè)資料供乙方設(shè)計參考。
2、乙方有權(quán)要求甲方按照合同約定支付相應(yīng)款項。
3、乙方對設(shè)計的作品享有著作權(quán)，有權(quán)要求甲方在未付清款項之前不得使用該設(shè)計作品。
乙方義務(wù)：
1、乙方需按照甲方的要求進行作品設(shè)計。
2、乙方需按照合同約定按時交付設(shè)計作品。
七、違約責(zé)任：
1、甲方在設(shè)計作品初稿完成前終止合同，其預(yù)付的費用無權(quán)要求退回;甲方在乙方作品初稿完成后終止合同的，應(yīng)當(dāng)支付全額的設(shè)計費用。
2、乙方如無正當(dāng)理由提前終止合同，所收取的費用應(yīng)當(dāng)全部退回給甲方。
八、合同生效：
本合同一式兩份，甲乙雙方各持對方簽字合同一份，具有同等法律效力。
甲方：乙方：
甲方代表簽名：乙方代表簽名：
日期：
設(shè)計委托書3
甲方：_________
乙方：_________
甲方委托乙方為其設(shè)計制作電路，為保質(zhì)保量完成任務(wù)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、在本協(xié)議書簽訂前，甲方應(yīng)向乙方提供詳細的電路設(shè)計任務(wù)書，明確設(shè)計制作電路的功能，各項參數(shù)等；該任務(wù)書作為乙方設(shè)計制作電路的依據(jù)。
2、在本協(xié)議書簽訂前，甲方應(yīng)詳細閱讀有關(guān)乙方的電路設(shè)計細則說明。
3、在本協(xié)議書簽訂前，乙方應(yīng)向甲方提交電路設(shè)計費用明細表，并詳細介紹相關(guān)事項。
4、協(xié)議變更終止
（1）甲方終止協(xié)議：甲方承擔(dān)一切已經(jīng)用于該電路設(shè)計的費用，并支付乙方相應(yīng)的勞務(wù)費用；乙方有權(quán)收回已交于甲方的所有有關(guān)電路設(shè)計的資料及產(chǎn)品，乙方并保留該設(shè)計的所有權(quán)利。
�。�2）乙方終止協(xié)議：乙方承擔(dān)一切已經(jīng)用于該電路設(shè)計的費用，并返還甲方在此之前所支付的所有費用。
�。�3）以上兩條在不可抗拒因素發(fā)生時無效。
�。�4）因設(shè)計需要而變更本協(xié)議時，甲乙雙方協(xié)商解決。
�。�5）乙方電路設(shè)計不滿足設(shè)計任務(wù)書要求時，按乙方終止協(xié)議處理。
5、付費方式
�。�1）按照乙方向甲方提交的普通電路設(shè)計費用明細表，甲方應(yīng)支付乙方設(shè)計該電路的全部費用為_________元。
�。�2）本協(xié)議書簽定后的_________個工作日內(nèi)，按照乙方應(yīng)向甲方提交的普通電路設(shè)計費用明細表，甲方須預(yù)先支付乙方全部電路設(shè)計費用的1/2，計_________元，否則，按甲方終止協(xié)議處理；在乙方按設(shè)計任務(wù)書要求完成設(shè)計并向甲方交付設(shè)計時，甲方應(yīng)支付乙方全部剩余費用，否則，按甲方終止協(xié)議處理。
6、本協(xié)議三項（協(xié)議書，設(shè)計說明書，費用明細表），一式兩份，甲乙雙方各一份；其具有法律依據(jù)和效力；乙方保留其最終解釋權(quán)。
甲方（蓋章）：_________
乙方（蓋章）：_________
代表（簽字）：_________
代表（簽字）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
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