醫(yī)院授權(quán)委托書樣本

　　委托書是委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書。在日常生活中，需要在處理事務(wù)上使用委托書的次數(shù)愈發(fā)增多，你所見過的委托書是什么樣的呢？以下是小編為大家整理的醫(yī)院授權(quán)委托書樣本，歡迎閱讀與收藏。

醫(yī)院授權(quán)委托書樣本1

　　患者姓名：XXX；

　　性別：X；

　　年齡：X；

　　病歷號(hào)：XXXXX

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　有效證件號(hào)碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話：

　　有效證件號(hào)碼：

　　住址：

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的'知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：（手�。�

　　年月日

　　受托人簽名：（手印）

　　年月日

醫(yī)院授權(quán)委托書樣本2

　　茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)

　　確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

　　以供之用。

　　此致醫(yī)院

　　委托人：（簽章）身份證號(hào)：

　　戶籍地：

　　受委托人：

　　身份證號(hào)：

　　戶籍地：

　　年月日

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