治療的雙方協(xié)議書范本(通用3篇)
在日新月異的現(xiàn)代社會中,我們都跟協(xié)議有著直接或間接的聯(lián)系,簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。那么寫協(xié)議真的很難嗎?以下是小編收集整理的治療的雙方協(xié)議書范本,僅供參考,大家一起來看看吧。
治療的雙方協(xié)議書1
醫(yī)療協(xié)議書
甲方:____________________
乙方:____________________
甲方因患疾病,在乙方處診治。但甲方要求在家輸液治療,可是治療的安全問題不能保障,在家里輸液,缺乏搶救設施,一旦出現(xiàn)藥物反應和個體差異照成的'反應,就有很大風險。有很多的搶救和治療機會都會喪失,在很大程度上會給病人帶來身體上的痛苦或者生命危險。經雙方友好協(xié)商,達成如下協(xié)議,以便共同遵守:
1、甲方患有__________,自愿回家輸液治療
2、甲方的權利和義務
a.甲方必須如實反映病情癥狀、家族史、過敏史,以及提供原治療醫(yī)院的病歷及檢驗數(shù)據,并對其真實性負責。
b.甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導方法正確用藥,并隨時(第一時間)向乙方反饋治療效果和體質反應。
C因路途耽擱(不可抗拒力)而造成的搶救不及時后果甲方自負
3、乙方的權利和義務
a.乙方有權詳細了解甲方的病情的起因,癥狀及原治療醫(yī)院的病歷以檢驗數(shù)據,但有義務替甲方保密。
b.乙方保證盡最大可能為甲方提供及時的醫(yī)療服務。
C甲方患有嚴重疾病,超出乙方的診療水平,乙方建議甲方轉上級醫(yī)院治療但甲方拒絕轉診或者延誤轉診治療時間而出現(xiàn)的不良后果責任由甲方自負。
4、本協(xié)議經甲乙方雙方簽字蓋章后生效。
甲方:________________(簽字)
乙方:________________(簽字)
日期:_______年_____月______日
治療的雙方協(xié)議書2
醫(yī)療機構名稱:
醫(yī)療機構法定代理人:
調解機構:
患者的姓名 年齡 性別 籍貫 住址 職業(yè) 協(xié)議地點:
患者 于 年 月 日因 在醫(yī)方處住院(門診) 科治療,其間,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經醫(yī)患雙方行為主體同意,醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則,根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī),經充分協(xié)商,現(xiàn)達成如下協(xié)議,由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條:醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條:醫(yī)院同意向患方實行一次性經濟補償: (¥ 元 )
第三條:醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后 日內向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條:在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后,醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結,患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權利,否則患方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條: 本協(xié)議一式三份,醫(yī)患雙方各執(zhí)一份,另一份由醫(yī)方交主管部門備案,協(xié)議自雙方代表人簽字后,醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調解機構(代表人署名):
醫(yī)方代表人簽字:
醫(yī)方法定代表人(簽章):
患方簽字:
簽注日期: 年 月 日
治療的雙方協(xié)議書3
患者:陳紅群,男38歲
因頭部外傷1+年,頭部缺陷處有包塊,應該是放置導管問題,本診所未參加其手術對該病情不了解,建議到長沙湘雅醫(yī)院復查,多次勸說,患者拒絕,要求在本診所繼續(xù)康復治療,如在治療期間出現(xiàn)任何意外,概與本診所及其醫(yī)護人員無關,一切后果由患者本人及其家屬承擔,患者及家屬簽字為證。
患者及家屬簽字處:
日期:
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