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抑郁癥案例
17歲的初3男生由于長期莫名其妙的壓抑痛苦，對一切了無興趣，情緒極度低落，有自殺傾向，1年。通過咨詢師的觀察以及客觀測量的異常分數(shù)，可以診斷本例是無精神病性癥狀抑郁癥。根據(jù)本癥和求助者的特點，采用認知療法和兼用行為療法進行解釋、分析、治療。經(jīng)過多次的心理咨詢和治療后，綜合評估心理障礙基本恢復(fù)正常，效果明顯。
關(guān)鍵詞抑郁癥認知療法行為療法
一、一般資料
林峰男漢族遼寧省大連市未婚現(xiàn)年17歲初三學(xué)生
二、主訴
有莫名其妙的壓抑痛苦，對一切無興趣，情緒極度低落，有自殺念頭，有1年多了。
三、個人陳述
"我都說不清自己從什么時候開始就有這種心理，應(yīng)該有很長的一段時間了，具體算起來應(yīng)該是從初一下學(xué)期開始，當(dāng)時就覺得自己慢慢變得內(nèi)向、不合群，不喜歡與人說話。漸漸地，我開始閑我個子矮小，不會踢球，也不會打籃球;經(jīng)常不滿別人的一些做法，比如同學(xué)的書堆放得亂七八糟;男同學(xué)下課打鬧;老師懶散、不負責(zé)任的行為等細小事情;有什么不滿的話又憋在心里，想說出來又思前顧后，最終還是不敢當(dāng)著同學(xué)的面說出來。"
四、個人成長史
小學(xué)的時候，求助者是開朗、快樂的，天天高高興興，同學(xué)們都叫我'開心果'，家里好孩子，學(xué)校好學(xué)生。但現(xiàn)在卻變得十分抑郁，情緒總是很差，整天都提不起精神。感覺生活也很無聊，常常有莫名的壓抑和痛苦。每當(dāng)情緒低落的時候，總感到渾身不舒服，頭昏昏沉沉的，雖然求助者極力去控制，但還是覺得渾身沒勁，對什么都提不起興趣。有時候特別能吃，有時候又吃的很少，晚上睡不著，即使睡著了也睡的不實。常常責(zé)備自己，一點點小事情就情緒低落，活得很累。在家里也總是和父母唱反調(diào)，容不得父母責(zé)備自己，常常默不作聲地表示憤慨和抗議，雖然有時也理解爸媽的苦心，但卻控制不了自己，經(jīng)常傷害他們。初2一次考試求助者考全班倒數(shù)，還有一次老師點名回答問題，結(jié)果什么也沒答，老師挖苦，同學(xué)嘲笑......求助者都不想活了!
昨天下午做完試卷就覺得很累，或許是求助者寄希望太多，平時做試卷都比考試做得好，其實上周他就開始意識到這個禮拜會很難過。我感覺前途渺茫，感覺自己是世界上最不幸的人。難過的時候，我不知道怎么辦，站在大橋上，望著河水，我是多么想一死了之，遠離這個世界，安靜地生活在另一個天地里。
五、他人反映
求助者的家境還算不錯，母親經(jīng)營著一間服裝批發(fā)店，父親則在外辦了一個規(guī)模不大的配件廠，典型的小康之家。和求助者自己描述的一樣，他小時候活潑可愛，大家都很喜歡他，念書的成績也很不錯，上學(xué)以來一直都是"三好學(xué)生"，在班里是干部。然而從初1下學(xué)期開始，家人就發(fā)現(xiàn)他開始慢慢地發(fā)生變化，常常悶悶不樂，情緒開始變得越來越低落，成天唉聲嘆氣，甚至出現(xiàn)精神恍忽。行動遲緩，話也很少。問他原因又答不出來。初3上學(xué)期的時候離家出走過一次，六天后，又自己回了家。后來他父親帶他到精神病院和一些大醫(yī)院的心理科去看,吃了許多藥，病情卻一直沒有好轉(zhuǎn)，初3寒假時曾嘗試過割腕自殺，但由于自己看到流出來的血感到很恐懼而向家人呼救，自殺未獲成功。
六、為了客觀確診求助者的心理問題咨詢師對他進行心理測驗
1、用艾森克人格問卷測查求助者人格
E分32、N分69，屬內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定的抑郁質(zhì)傾向。
2、用癥狀自評量表(scl-90)對他進行心理測試。
各因子分：軀體化2.8、強迫0.8、人際關(guān)系1.4、抑郁3.2、焦慮2.3、敵對0.6、恐怖0.4、偏執(zhí)0.3、精神病性0.4、其它1.0
總分：180分
陽性項目數(shù)：54項
對照scl-90國內(nèi)常模，總分大于160，因子分可以顯著地看出求助者的抑郁分明顯偏高，軀體化、焦慮分次之(因子分一般應(yīng)低于2分，3分以上表明有相當(dāng)嚴重的程度)，陽性項目數(shù)大于43�？梢院Y選陽性。
3、用抑郁自評量表測得總粗分72分，標(biāo)準分90分。均超過正常值。
咨詢師對求助者簡單地解釋了量表得分。
七、咨詢員的觀察
求助者儀表整潔，語言清晰，面帶痛苦表情，間有嘆息，意識清楚，自知力完好，想求治，但無信心。核心癥狀是心境和情緒低落，興趣缺乏以及樂趣喪失，有絕望、無助、無用感、自責(zé)自罪、自殺觀念和行為等。
八、初步診斷
首先根據(jù)"三原則"，對照求助者的言行排除精神分裂癥。
然后根據(jù)所獲得的信息，初步斷定求助者所患的是一種典型的"無精神病性癥狀抑郁癥"。理由是：求助者內(nèi)向不穩(wěn)定的人格傾向，在一連串的負性事件引發(fā)后，這種抑郁癥所具有的臨床癥狀都能在求助者身上找到具體的表現(xiàn)，具體如下：
1、興趣減退甚至喪失。對日�；顒雍蛫蕵返呐d趣明顯減退。
2、對前途悲觀失望。
3、感到精神疲憊。精力明顯不足，打不起精神，想振作也振作不起來。對生活缺乏動力和熱情，似乎什么都不想做，也不想動。
4、無助感。對自己的痛苦處境感到無力自拔，即使別人幫助自己，也感到無濟于事，只能聽之任之。
5、自我評價下降。過分夸大自己的缺點，常常自卑、自責(zé)、內(nèi)疚。
6、感到生命缺乏意義與價值。認為活著沒有多大意義。遇事老往壞處想，甚至企圖自殺，但在具體實施上，則又顯得顧慮重重等。
7、以上癥狀持續(xù)1年多。
過程中沒有虛幻的感覺，也沒有出現(xiàn)躁狂的癥狀，所以診斷無精神病性癥狀抑郁癥。
九、咨詢師根據(jù)求助者的情況和問題選擇了認知和行為的療法
1、明確咨詢關(guān)系
在認知療法中，咨詢師的中心任務(wù)是教給求助者一些自我了解與改變的方法，咨詢師更多扮演的是一位教師與指導(dǎo)者的角色;而求助者則處于學(xué)生或?qū)W習(xí)者的地位。作為指導(dǎo)者，咨詢師主要是指導(dǎo)求助者找出自己認知上的錯誤，幫助求助者更好地認識自己情緒和行為上的問題，從而恰當(dāng)?shù)靥幚砗徒鉀Q自己的心理困擾。同時，咨詢師還要鼓勵求助者在日常生活中不斷應(yīng)用新的應(yīng)對技巧，以有利于強化新認知。當(dāng)求助者開始了解自己的扭曲認知時，他們就能夠積極地改變自我挫敗的情緒于行為，并代之以理性的認知。
2、明確咨詢原則，雙方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)
保密：我會為你保密，如果違犯你可以訴助法律
時間：每周兩次，每次90分鐘
費用：每次100元人民幣
責(zé)任與義務(wù)：關(guān)系確定后咨詢師必須給求助者提供幫助，并達到咨詢目標(biāo)。求助者不能無故早退、遲到或違約。特殊情況及時通知。
3、咨詢師與求助者共同協(xié)商制定咨詢方案
由于這種心理疾病以抑郁心境為主，并伴有焦慮、空虛感、疲憊、
食欲不振和睡眠障礙等神經(jīng)癥癥狀。但人格仍較完整，日常生活不受顯著影響，感到痛苦，且有求治愿望。發(fā)病前大多數(shù)有比較明顯的心理--社會因素。所以咨詢師認為應(yīng)以心理治療為主，據(jù)其父親反映，實行藥物治療后，由于長期服藥，求助者不但沒有擺脫這種抑郁癥，而且產(chǎn)生較大的負作用，包括心理上的對藥物的恐懼。所以咨詢師決定綜合運用支持療法、認知治法和行為療法等對求助者進行系統(tǒng)治療。
4、近期目標(biāo)
找出誘因，逐步使求助者的認知、行為有所改變。
首先找出導(dǎo)致他產(chǎn)生這種神經(jīng)癥的誘因(即心理或社會因素，如現(xiàn)實對他造成的心理創(chuàng)傷)。
其次提供適當(dāng)?shù)男睦碇С�。通過體貼、鼓勵安慰、提供處理問題的方向與原則等，來協(xié)助求助者度過困境，應(yīng)對心理上的挫折和創(chuàng)傷。并合理利用各種資源，調(diào)整其對挫折的看法，鞏固我們的良好咨詢關(guān)系，穩(wěn)定他的情緒，從而為進一步的治療作準備，使其最終度過心理危機。
再次實施認知矯正，改變其扭曲的認知。
最后科學(xué)安排自我活動，學(xué)會自我放松，提高活動水平。
5、遠期目標(biāo)
協(xié)調(diào)人際關(guān)系、培養(yǎng)良好的人格、改善社會功能，幫助求助者找出頭腦中不現(xiàn)實的、不合理的錯誤、扭曲的觀念，并幫助建立較為現(xiàn)實的認知問題的思維方法，減少扭曲的認知所造成的不良后果。不僅要幫助求助者消除已有的癥狀，同時也幫助他盡可能地減少產(chǎn)生情緒及問題的傾向性，改變其人生哲學(xué)，促使其人格產(chǎn)生深刻的變化。
以上基本完成了咨詢的第一階段心理診斷階段，下面就進入咨詢的第二階段心理幫助階段和第三階段結(jié)束鞏固階段。
十、幫助階段和鞏固階段的方案實施
認知療法認為，人們的心理問題是由求助者不合理或扭曲的認知造成的，咨詢的重點就是要以理性代替非理性、以合理的思維方式代替不合理的思維方式、以合理的認知代替不合理的認知，從而最大限度減少不合理認知給心理帶來的不良影響，減少或消除已有的心理問題。
(一)幫助的基本過程
1、監(jiān)察消極的自動化思想，并使求助者明確認識到，其思維方式、認知是不合理的，幫助求助者弄清楚為什么會變成這樣，弄清不合理認知與其情緒困擾、非適應(yīng)性三者之間的關(guān)系。
例如：告訴求助者每一個人都有缺點，不是一次不好就沒有改過的機會了，他所引起的適應(yīng)不良的主要問題，在于把快樂與痛苦絕對化，非此即彼，達到目標(biāo)則快樂，達不到則痛苦。持有這些態(tài)度，是因為他以前被別人或自己認為是很有才干的人，自尊心強、害怕失敗、不滿足自己，無休止地驅(qū)使自己去"奮斗"，所以神經(jīng)一直處于緊張狀態(tài)，當(dāng)然不會有"幸福"可言。如果因某一事件的影響，或某次失敗，求治者就把此當(dāng)作災(zāi)難，"我沒有達到目標(biāo)……，我是笨蛋、無能"。就會使自尊頃刻瓦解，而自卑、沮喪、焦慮、抑郁情緒像滾雪球一樣越來越強烈。
讓求助者明白人人都想活得愉快，用不著非要做出什么業(yè)績來證明自己的價值不可;要幸福，不是必須每件事都成功，而是要努力去做;不在最前面，也不是失敗;人的價值取決于自己如何看待自己等。
使求助者充分認識到人的能力是有局限性的，不可能十全十美，事事成功;要正確認識失敗，失敗并不意味著以后永遠不會成功;要自己留下"后路"，不能事事都"背水一戰(zhàn)";同時要降低自己的目標(biāo)，降低自己的期望，增加對失敗的耐受性。
2、向求助者指出，他的心理問題之所以延續(xù)至今，不是由于早年生活的影響，而是現(xiàn)在自身所存在的不合理認知導(dǎo)致的。讓求助者認識到：是他的信念引起了情緒和行為的后果，而不是誘發(fā)事件本身，他自己要對自己的情緒負責(zé)，只有改變不合理的認知才能減輕以至消除他目前存在的各種癥狀。
3、咨詢師采用多種方法幫助求助者認識到自己的的認知或信念無論在邏輯上，還是驗證上，都有很多錯誤，是荒謬、不正確的，使求助者放棄這些不合理的東西，改變自己的思想，以合理的認知代替不合理的認知，進而達到減輕以至消除癥狀的目的。這是一個向求助者習(xí)慣化思維方式進行挑戰(zhàn)的過程，咨詢師可采用認知的、情緒的以及行為的各種方法。
節(jié)選一段咨詢對話
求助者：因為我個子矮，長得不好看，別人嫌棄我，所以都躲著我。
咨詢師：誰說的?
求助者：沒有。
咨詢師：個子矮是缺點嗎?
求助者：我感覺是。
咨詢師：既然你說個子矮是缺點，那么個子高是不是也是缺點呢?
求助者：(沉默不語)
咨詢師：你想過沒有，個子矮也有個子矮的好處?
求助者：沒有
咨詢師：你知道駱駝和山羊的故事嗎?
求助者：知道。
咨詢師：這個故事說明了什么?
求助者：(笑而不答。同意了個子矮的優(yōu)勢)
咨詢師：你知道拿破侖身高多少嗎?
求助者：知道，還不足一米六。
咨詢師：他為此很自卑、抑郁嗎?
求助者：沒有，反而成了出色的元帥。
咨詢師：現(xiàn)在怎么看你的身高?
求助者：我懂了，剛開始我的認知是荒謬、不正確的。
(二)第三階段結(jié)束鞏固階段
主要任務(wù)是幫助求助者鞏固咨詢的效果，進一步擺脫舊的思維方式和不合理信念，達到認知重建，強化新的信念和思維方式以避免再做不合理認知的犧牲品。
在具體實施中，咨詢師囑咐求助者在以后的生活中做好以下幾點：
1、當(dāng)感到沮喪時，根據(jù)幾個方面去分析思考，學(xué)會與自己的這些消極情緒進行理性質(zhì)辯。
(1)絕對化的思想。不要因為一次失敗便認為自己是徹底的失敗者，失敗有時比成功更有意義。
(2)挫折泛化。由于有過一次不愉快的經(jīng)歷，就認為在別的事上也會同樣倒霉。
(3)消極化。遇事總往消極的方向想，看不到未來。
(4)自卑心。雖然做出努力，自己的愿望卻不能變?yōu)楝F(xiàn)實，而產(chǎn)生自卑心理，遇事總想著自己不行。
(5)貼標(biāo)簽。隨意給自己不良的心理暗示，認為自己"是個失敗的人"。
如：我不可救藥嗎?不是吧。如果我放棄自己.那就意味著我的一生完了。與其我反復(fù)地責(zé)備自己,不如想個改善的辦法吧。我知道自己并非真的無可救藥.只是過去的狀態(tài)不太好。我一定要改變目前的這種狀態(tài)。是啊，要改變啦!要想個方法才好，我想應(yīng)該讓自己先冷靜下來，再擬定幾個好的活動方案……
2、每天堅持寫壓力自傳(日記)，把自己的煩惱和不快發(fā)泄出來，并把自己學(xué)習(xí)、生活人際交往等方面遭受到壓力的原因?qū)懗鰜恚缓缶兔總�壓力想出三個不同的點子來對付它(多與朋友和可依賴的人商量)。
3、早晨起來時，揮著拳頭，大聲地激勵自己;強迫自己大笑三次;每天贊美自己和同學(xué)不少于10次，通過由贊美而獲得的良好反饋和心理暗示重建自己的自尊，如"我好棒"、"我一定行"等。
4、改變自己的生活習(xí)慣，加強自我身體鍛煉，并安排一些多樣化的積極有益的活動，轉(zhuǎn)移注意力，從而改變舊的枯燥的生活模式。
具體做法：每天堅持晨跑或其它運動;嘗試結(jié)識新的朋友;每周看兩部喜劇片;閑暇時到附近的高山去采采風(fēng)，享受大自然;跟朋友談天，轉(zhuǎn)移自我情緒壓力;傍晚花間散步等。
5、學(xué)會自我放松，解決睡眠障礙。
十一、效果評估
1、自陳報告
求助者告訴咨詢師他已基本擺脫了那種揮之不去的郁悶與倦怠，生活也充實了許多，與同學(xué)們的關(guān)系也變得好了起來。求助者說現(xiàn)在才發(fā)現(xiàn)以前難過的事情是那么的微小，根本沒有必要為它們那么傷心，生活中原來還有那么多有意義的事情可以去做!還說現(xiàn)在看喜劇片的時候總是一個人笑得樂不可支。并且向咨詢師表示要好好地把時間放在學(xué)習(xí)上，爭取考上重點高中，實現(xiàn)自己的夢想。
2、他人反映
現(xiàn)在不亂發(fā)脾氣了，信心也增強了，上課積極發(fā)言，主動和同學(xué)交流、游戲，參加文體活動等等，又看到原來的"開心果"了。
3、咨詢師的觀察
求助者的整個精神面貌發(fā)生了巨大的變化，人也變得快樂起來。
4、總結(jié)經(jīng)驗
抑郁癥的產(chǎn)生一般都伴有或重或輕的心理或社會因素，而這一點在林峰身上表現(xiàn)得尤為明顯，在發(fā)生不斷的心理刺激后，由于對認識刺激能力的缺乏，面對種種挫折，他的心理遭受到緩慢創(chuàng)傷，把一切責(zé)任歸因于外部環(huán)境。因而心境就變得極其沮喪和低落。同時，由于最初他并沒能得到及時的調(diào)節(jié)和疏泄，狀況變得越來越糟，逃避和心靈的自我消極注視也就理所當(dāng)然地成為了他最好的防御方式。從改變他的生活入手，首先使他生活上從單一走向多樣，同時輔以不良認知矯正，然后再從精神上加以支持和理解，努力喚醒其自救意識和行為。使其在贊美別人、表達自己、改變自己行為的相互作用下自我鼓勵、自我肯定，并在自我系統(tǒng)的促進下，提高自我效能，從而逐步走出抑郁的低谷，重新面對新的人生，達到咨詢目標(biāo)。
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