醫(yī)保管理制度（通用24篇）
在日新月異的現(xiàn)代社會中，我們可以接觸到制度的地方越來越多，制度是國家機關(guān)、社會團體、企事業(yè)單位，為了維護正常的工作、勞動、學(xué)習(xí)、生活的秩序，保證國家各項政策的順利執(zhí)行和各項工作的正常開展，依照法律、法令、政策而制訂的具有法規(guī)性或指導(dǎo)性與約束力的應(yīng)用文。我們該怎么擬定制度呢？以下是小編精心整理的醫(yī)保管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)保管理制度 1
1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。
2、核對被保險人的資料后將病人的身份證明文件的復(fù)印件附在病歷中。
3、被保險人出院后其身份證明文件的復(fù)印件應(yīng)附在病歷中歸檔。
4、長時間住院參保病人階段結(jié)算重新入院，被保險人的'身份證明文件的復(fù)印件可重新復(fù)印附在運行病歷中。
醫(yī)保管理制度 2
院長行政查房是院長帶領(lǐng)行政職能部門負(fù)責(zé)人定期深入科室，有計劃、有重點地對科室各項工作進行全面檢查、現(xiàn)場辦公解決問題的一種重要管理形式。為進一步深化醫(yī)院管理年活動，加強科室規(guī)范化管理，促進科室管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量再上新臺階，從而全面提升醫(yī)院各項工作管理水平，特制定本制度。
一、行政查房的目的'：
通過定期對全院各科室進行行政查房，全面檢查醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章制度執(zhí)行、收費情況等工作，并聽取意見，解決問題，促進科室規(guī)范化管理，提升醫(yī)院各項工作管理水平。
二、參加行政查房組成人員：
由正副院長帶隊，辦公室、紀(jì)律監(jiān)督小組、醫(yī)教科、護理部、院感科、設(shè)備科、后勤保衛(wèi)科負(fù)責(zé)人和抽調(diào)有關(guān)人員參加。
三、行政查房查看內(nèi)容：
主要包括科室行政管理、規(guī)章制度執(zhí)行、勞動紀(jì)律、服務(wù)態(tài)度、環(huán)境衛(wèi)生、物資供應(yīng)、安全保衛(wèi)；醫(yī)療核心制度、知情同意（醫(yī)患溝通）、處方病歷書寫質(zhì)量、臨床教學(xué)、醫(yī)療保險（新農(nóng)合、高州城鎮(zhèn)醫(yī)保、茂名城鎮(zhèn)醫(yī)保）、合理規(guī)范用藥、專科收治病人管理；護理措施落實、查對、隔離消毒、無菌操作、疫情報告等與護理、院感有關(guān)制度執(zhí)行情況等；設(shè)備使用與管理等。同時對科室提出的疑問及實際困難進行現(xiàn)場解答和解決。
四、行政查房分組情況及分工：
�。ㄒ唬┬姓芾斫M：
主要檢查科室行政管理、勞動紀(jì)律、儀表著裝，文明用語、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章制度落實情況等。
�。ǘ┖笄诒Ｐl(wèi)組：
主要檢查科室環(huán)境衛(wèi)生、水電管理、安全保衛(wèi)、物資供應(yīng)和管理、用餐問題、設(shè)備使用與管理、維修保障等。
�。ㄈ┽t(yī)療組：
主要檢查科室首診負(fù)責(zé)制度、三極查房制度、會診制度、疑難危重死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、醫(yī)患溝通制度、知情告知制度等核心制度的
執(zhí)行情況；病歷（包括門診、留觀病歷）質(zhì)量、處方質(zhì)量、合理規(guī)范用藥情況；按�？剖罩尾∪饲闆r；臨床教學(xué)開展情況；醫(yī)療保險執(zhí)行情況；醫(yī)技科報告單及各類登記材料的書寫質(zhì)量；醫(yī)療安全防范措施執(zhí)行情況等。
�。ㄋ模┳o理院感組：
主要檢查科室基礎(chǔ)護理、生活護理、�？谱o理、心理護理等護理情況；交接班制度、查對制度、醫(yī)囑制度、隔離消毒制度、無菌操作制度等與護理質(zhì)量有關(guān)制度的執(zhí)行情況；護理查房、病區(qū)管理、藥品管理、收費管理情況；護理文書書寫質(zhì)量；消毒隔離、傳染病疫情報告、院感管理情況等。
五、行政查房程序：由各小組按各自分工開展檢查，檢查結(jié)束后集中在科室通報檢查結(jié)果并提出整改建議，最后由院長總結(jié)并提出整改意見。
六、對在查房中發(fā)現(xiàn)的問題，要按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定限期整改。對一些原則性問題和屢犯或整改效果不滿意的問題，除處予經(jīng)濟處罰外，還與職稱晉升、人事聘任直接掛鉤。
七、凡院長在查房中提出需要解決的事項，有關(guān)職能科室要加強督辦，并將承辦進展情況、處理結(jié)果向院長或分管院長匯報，并轉(zhuǎn)告醫(yī)院辦公室。
八、行政查房每周一次，每次檢查一個科室。每次查房前由院辦負(fù)責(zé)通知參加行政查房人員集中，統(tǒng)一行動。
九、各檢查小組可根據(jù)本線實際情況進一步細(xì)化檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。
十、本制度從20xx年5月6日起執(zhí)行。
醫(yī)保管理制度 3
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險病歷必須單獨管理。
二、醫(yī)院必須為醫(yī)�；颊呓㈤T診及住院病歷，醫(yī)保病歷單獨管理，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳�，門診處方和病歷至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
三、合格的.病歷裝袋后按編號上架保管。
四、凡出院患者病歷，應(yīng)于病人出院后72小時內(nèi)全部回收到病案室。
五、病歷排放的時間、編號要清楚，以方便查找。
六、病案室要保持衛(wèi)生、清潔，注意檔案架的使用和保護。
七、保持病案室通風(fēng)，病志擺放整齊，完好無損。
八、病案管理人員必須會使用滅火器材。
九、嚴(yán)守病案資料保密制度。
十、特殊病、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人的病案單獨管理，包括異地治療的病歷及相關(guān)資料復(fù)印件。
醫(yī)保管理制度 4
為貫徹執(zhí)行《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》、《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》、《長沙市基本醫(yī)療保險付費總額控制方案》，認(rèn)真履行各類醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，進一步規(guī)范醫(yī)保管理工作，結(jié)合醫(yī)院具體情況，特修訂本管理制度：
一、醫(yī)院成立由院長、書記任組長的“全民醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，由負(fù)責(zé)醫(yī)療管理工作的院領(lǐng)導(dǎo)主管醫(yī)保管理工作，醫(yī)療保障中心、醫(yī)務(wù)部、護理部、財務(wù)部、藥劑科、信息中心、門診辦、入出院結(jié)算中心主任具體負(fù)責(zé)，醫(yī)療保障中心根據(jù)醫(yī)保類別設(shè)專干經(jīng)辦相關(guān)醫(yī)保服務(wù)工作，各科室必須由一名副主任醫(yī)師職稱（以上）醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作，設(shè)各病房護士長和總住院為醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，信息中心配備專人進行醫(yī)保系統(tǒng)維護。
二、醫(yī)療保障中心負(fù)責(zé)制訂醫(yī)保政策培訓(xùn)計劃并組織實施，定期舉辦醫(yī)保政策培訓(xùn)班，總住院醫(yī)生、進修醫(yī)生、住院醫(yī)生、新上崗員工必須通過醫(yī)保政策培訓(xùn)并考試合格才能上崗；總住院醫(yī)生上崗前必須到醫(yī)療保障中心跟班培訓(xùn)，通過醫(yī)保政策考試合格才能上崗。
三、醫(yī)療保障中心負(fù)責(zé)根據(jù)《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》、《全民醫(yī)保管理綜合考評辦法》和《全民醫(yī)保管理綜合考評實施細(xì)則暫行規(guī)定》采取月考與年度考核相結(jié)合的方式對各臨床科室進行醫(yī)保綜合考評。
四、�？漆t(yī)生嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的醫(yī)保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的醫(yī)保病人住院，主管醫(yī)生和責(zé)任護士負(fù)責(zé)根據(jù)病人“身份證”核實病人身份，及時遞交醫(yī)保病人電子住院審核單，嚴(yán)格禁止任何形式的冒名頂替和掛床住院現(xiàn)象。
五、結(jié)算中心嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)保相關(guān)證件辦理入院手續(xù)，根據(jù)病人所屬醫(yī)保在HIS中準(zhǔn)確歸類醫(yī)保類別，及時在醫(yī)保系統(tǒng)中注冊，確保病人及時享受醫(yī)保待遇。
六、信息中心配備專人負(fù)責(zé)對醫(yī)保系統(tǒng)進行維護、升級工作，確保醫(yī)保病人費用正常結(jié)算。根據(jù)醫(yī)療保障中心需求不斷升級大醫(yī)保智能監(jiān)管服務(wù)平臺，優(yōu)化流程服務(wù)病人。
七、藥劑科配備專人根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》在各醫(yī)保系統(tǒng)中進行藥品匹配，確保醫(yī)保支付比例準(zhǔn)確無誤。
八、醫(yī)療保障中心設(shè)立專干根據(jù)《湖南省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》及其補充規(guī)定、《湖南省基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》進行診療項目匹配工作，確保醫(yī)保支付比例準(zhǔn)確無誤。
九、嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》及其補充規(guī)定、《湖南省基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》。住院醫(yī)療費用中特檢、特治、乙類藥品、全自費藥品及項目，執(zhí)行前須向病人或家屬說明費用分擔(dān)及自付情況，在自費項目同意書上簽字確認(rèn)后方能使用（術(shù)中、搶救用藥可事后補簽），并在病程記錄中詳細(xì)說明理由。
十、醫(yī)療保障中心通過不斷升級大醫(yī)保智能監(jiān)管服務(wù)平臺優(yōu)化流程服務(wù)病人，通過大醫(yī)保智能監(jiān)管服務(wù)平臺嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保病人特殊情況審批制度。
十一、醫(yī)保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫(yī)生須在大醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)平臺的醫(yī)保專欄下載并填寫“醫(yī)保病人安置人工器官和體內(nèi)放置材料備案登記表”，醫(yī)療保障中心及時通過網(wǎng)絡(luò)審核確定自付比例，主管醫(yī)生落實自付比例簽字制度。
十二、醫(yī)保病人因意外傷害住院，須認(rèn)真填寫《長沙城區(qū)醫(yī)保病人意外傷害審批表》并附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫(yī)院醫(yī)療保障中心初審后，書面報告醫(yī)保中心審核通過方能納入醫(yī)保結(jié)算范疇。
十三、確因病情需要必須到外院做有關(guān)檢查的，由主管醫(yī)生填報《醫(yī)保病人特檢特治申請表》，報醫(yī)療保障中心、醫(yī)務(wù)科審批后納入住院費用。
十四、確因病情危重需要特殊監(jiān)護時，必須經(jīng)專科副主任醫(yī)師以上職稱人員簽字同意，并有詳細(xì)查房或會診意見，監(jiān)護時間一般不得超過7天。特殊情況延長監(jiān)護治療時間，需書面報告醫(yī)療保障中心審批備查。
十五、急診科接診病人時主動詢問其醫(yī)保身份并認(rèn)真審核，住院前72小時發(fā)生的不間斷急診搶救費用根據(jù)醫(yī)保政策經(jīng)急診科網(wǎng)絡(luò)審核納入當(dāng)次住院費用連續(xù)計算。
十六、各科新開展的診療項目原則上全自費，經(jīng)物價部門和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)收費標(biāo)準(zhǔn)后，心須及時通知醫(yī)療保障中上報省醫(yī)保局審批，明確醫(yī)保自付比例并做網(wǎng)絡(luò)維護。
十七、病人出院時只能提供與疾病治療有關(guān)的'藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項目出院，出院帶藥的數(shù)量和品種按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，且須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄。
十八、各科室在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。做到“住院費用四吻合”，即費用清單、住院醫(yī)囑、治療單和病程記錄相吻合�；灆z查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄說明并有結(jié)果分析。
十九、結(jié)算中心負(fù)責(zé)及時將病人醫(yī)療費用導(dǎo)入相關(guān)醫(yī)保系統(tǒng)，確保費用及時傳輸?shù)礁麽t(yī)保中心，負(fù)責(zé)每月按時報送醫(yī)保結(jié)算單至各醫(yī)保中心，按時財務(wù)結(jié)算。
二十、醫(yī)療保障中心負(fù)責(zé)每月根據(jù)各醫(yī)保協(xié)議要求制作醫(yī)保病人費用結(jié)算分析報表，按時報送各相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，落實財務(wù)結(jié)算情況。
醫(yī)保管理制度 5
一、醫(yī)�；颊弑仨毞稀哆|寧省綜合醫(yī)院住院病人診斷標(biāo)準(zhǔn)》方能住院，需持醫(yī)療證、身份證和住院通知單到住院處辦理住院手續(xù)，由醫(yī)�？茖彶槿�、證是否相符。
二、醫(yī)�；颊咦≡汉�，到醫(yī)院醫(yī)保科登記備案在24小時內(nèi)上報上級醫(yī)保中心。
三、醫(yī)�；颊咦≡汉�，應(yīng)早診斷、早治療，疑難病要在三天內(nèi)做出診斷。為醫(yī)�；颊咛峁﹥�(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，不得無故推委。
四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復(fù)檢查，所有的輔助檢查必須下達醫(yī)囑，必要的重復(fù)檢查及重復(fù)檢查，所以的`輔助檢查必須下達醫(yī)囑，必要的重復(fù)檢查病志要有記錄。凡病人使用基本醫(yī)療保險《目錄》之外的診療項目和藥品須經(jīng)治醫(yī)生提出申請，患者或家屬同意簽字，科主任、主管院長同意簽字，醫(yī)�？茖徟蠓娇蓪嵤�。
五、在治療上要做到合理用藥，所有用藥必須有醫(yī)囑，不使用與本病無關(guān)的藥品，如病情需要，病志中要做詳細(xì)的記載，嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》，使用目錄外藥品須經(jīng)治醫(yī)生提出申請，患者或家屬簽字，科主任、主管院長同意簽字，醫(yī)�？茖徟蠓娇墒褂�。
六、要嚴(yán)格加強住院管理，不準(zhǔn)掛床住院、通勤住院和頂替住院，出院帶藥不超過三天量。
醫(yī)保管理制度 6
為減輕鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，達到引導(dǎo)居民就近就醫(yī)，小病不出村、不出鎮(zhèn)的目的，根據(jù)《市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險暫行辦法》（中府［20］36號）和《市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》（中勞社［20］87號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我鎮(zhèn)實際，制定本管理辦法。
一、xx鎮(zhèn)的城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險參保人（以下簡稱為參保人），門診就醫(yī)原則上應(yīng)到本村（社區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)診治，病情需要的，可到市醫(yī)院就醫(yī)。參保人到所在村定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)或市醫(yī)院門診就醫(yī)，可享有屬報銷范圍內(nèi)的門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，但參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，不得由門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。醫(yī)院住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用不在此門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍；屬我市綜合基本醫(yī)療保險的門診醫(yī)療費用也暫不在此門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。
二、門診基本醫(yī)療保險報銷范圍包括：
�。�1）使用《市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)藥品所發(fā)生的費用；
�。�2）肌肉注射、皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈輸液（含一次性注射器、輸液器）、換藥、清創(chuàng)縫合所發(fā)生的費用；
�。�3）血液常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、非數(shù)字化X光（透視及照片）、黑白B超、心電圖檢查所發(fā)生的費用。
三、門診基本醫(yī)療保險不能報銷的費用包括：
�。�1）掛號費、門診診金費（含普通門診診金費、急診診金費）、病歷工本費、各項資料費；
�。�2）出診費、巡診費、檢查治療加急費、家庭醫(yī)療保健服務(wù)、家庭病房床位費；
（3）各種美容、整容、矯形、減肥的檢查治療等費用；
�。�4）各種體檢、咨詢、鑒定、預(yù)防接種等費用；
（5）戒毒、戒煙等費用；
（6）性功能障礙、不孕不育的檢查治療等費用；
�。�7）屬違法犯罪或個人過錯承擔(dān)的醫(yī)療費（如：自傷、自殘、酗酒、吸毒、斗毆、染性病等）；
�。�8）屬他人責(zé)任承擔(dān)的醫(yī)療費（如交通事故、醫(yī)療事故等）；
�。�9）工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費用；
（10）其他特診、特需醫(yī)療費，非治療性費用。
四、參保人每次就醫(yī)發(fā)生屬報銷范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，在參保所在村定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%；在市醫(yī)院就醫(yī)的'，門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付20%，個人自付80%。門診基本醫(yī)療保險參保人每人每社保年度累計支付限額為250元，超出此支付限額的費用在本社保年度內(nèi)由個人自付。參保人如欠繳醫(yī)療保險費的，從欠繳的次月起停止享受門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。
五、參保人因病在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，應(yīng)出示本人社會保障卡（未制發(fā)社會保障卡的，可出示身份證）和使用專門病歷（專門病歷由醫(yī)院統(tǒng)一印制，各定點醫(yī)療機構(gòu)在接診時發(fā)放），并憑本人社會保障卡進行門診醫(yī)療費用結(jié)算。參保人不得將本人的社會保障卡借予他人進行醫(yī)療費用結(jié)算；定點醫(yī)療機構(gòu)對就醫(yī)的參保人員進行身份識別過程中，發(fā)現(xiàn)就醫(yī)者與所持社會保障卡身份不符時，應(yīng)拒絕按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算，對強行要求按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算的，定點醫(yī)療機構(gòu)可扣留其社會保障卡，并及時通知社會保障部門進行處理。
六、參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，一次處方藥量急性疾病不得超過3天量，慢性疾病不超過7天量。使用門診基本醫(yī)療保險報銷范圍以外的藥品應(yīng)征得參保人同意。
七、城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的職責(zé)：
（1）定點醫(yī)療機構(gòu)為門診基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《市社會醫(yī)療保險約定醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定》和《鎮(zhèn)實施（市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險）定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)規(guī)定。
�。�2）定點醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中應(yīng)熱心為參保人員服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作常規(guī)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。定點醫(yī)療機構(gòu)不得拒絕本機構(gòu)約定服務(wù)范圍的參保人員在本機構(gòu)按規(guī)定就醫(yī)后進行屬報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用以門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算；經(jīng)查實，如定點醫(yī)療機構(gòu)為謀取門診醫(yī)療包干費而有推諉病人行為的，每發(fā)生一例將從該定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療包干費中扣除1000元作為處罰，發(fā)生數(shù)例扣足數(shù)例。
�。�3）定點醫(yī)療機構(gòu)在參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真對其身份識別，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用可拒絕按門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算。對非屬本醫(yī)療機構(gòu)約定服務(wù)范圍的參保人，診前應(yīng)預(yù)先告知其不能在本機構(gòu)進行門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算。如醫(yī)療機構(gòu)錯將非參保人員或非屬本機構(gòu)約定服務(wù)范圍的參保人進行了門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算，或?qū)⒎恰伴T診基本醫(yī)療保險報銷范圍”的項目進行了門診基本醫(yī)療保險待遇結(jié)算，所產(chǎn)生的費用損失由該醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。
�。�4）定點醫(yī)療機構(gòu)在顯要位置懸掛“城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)示牌”和公示本醫(yī)療機構(gòu)約定服務(wù)范圍區(qū)域點的名稱；設(shè)置“門診基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”將門診基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定以及本機構(gòu)的醫(yī)療保險咨詢與聯(lián)系電話等向參保人員公布；設(shè)置“門診基本醫(yī)療保險投訴箱”，對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復(fù)。
�。�5）定點醫(yī)療機構(gòu)成立以醫(yī)療、財務(wù)、藥房及電腦管理等專業(yè)人員共同參與的醫(yī)保業(yè)務(wù)管理小組，醫(yī)院主管院長擔(dān)任本院小組負(fù)責(zé)人，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站長分別擔(dān)任本站小組負(fù)責(zé)人，使用門診基本醫(yī)療保險管理軟件進行電腦結(jié)算；結(jié)算設(shè)備出現(xiàn)故障時，應(yīng)立即通知有關(guān)單位進行維修；若因設(shè)備故障或社會保障卡損壞不能按社保規(guī)定結(jié)算的，應(yīng)及時告知市醫(yī)院并商討處理辦法。新晨
�。�6）為了保障醫(yī)療安全，定點醫(yī)療機構(gòu)使用的醫(yī)療藥品、耗材和規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目用品必須按規(guī)定實行全市統(tǒng)一招標(biāo)采購，由市醫(yī)院藥庫按市招標(biāo)價統(tǒng)一調(diào)撥；醫(yī)療機構(gòu)私自采購，經(jīng)查實為參保人員提供的藥品、耗材或規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目用品中出現(xiàn)假、劣、違規(guī)品時，由此而發(fā)生的所有費用由該醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)，并扣除當(dāng)月該醫(yī)療機構(gòu)全部的門診基本醫(yī)療保險包干費用，情節(jié)嚴(yán)重造成醫(yī)療事故的將取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。定點醫(yī)療機構(gòu)違反物價政策，所售藥品、耗材或醫(yī)療服務(wù)項目價格高于物價部門定價的，由此產(chǎn)生的所有費用由該醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。
八、城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的費用給付，實行門診費用包干制度。
�。�1）市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)全鎮(zhèn)區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)的包干參保人數(shù)，將社保年度門診醫(yī)療包干費用撥付給市醫(yī)院統(tǒng)籌使用；撥付門診醫(yī)療包干費用時，采用月度結(jié)算、年度清算的方式。
（2）市醫(yī)院撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療包干費用，根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)實際負(fù)責(zé)的門診基本醫(yī)療保險包干人數(shù)，采用月度結(jié)算、年度清算的方式進行給付，具體撥付方式按《鎮(zhèn)實施（城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險）定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》規(guī)定執(zhí)行。
九、市社會保險基金監(jiān)督委員會是門診基本醫(yī)療保險的監(jiān)督組織，依法監(jiān)督門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的籌集、管理和使用；市審計機關(guān)依法對門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支情況進行審計監(jiān)督。門診基本醫(yī)療保險費納入市財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責(zé)令如數(shù)歸還外，還須依法追究其行政、法律責(zé)任；定點醫(yī)療機構(gòu)或參保人因違反規(guī)定套取門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，導(dǎo)致門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不合理支付的，除追回所涉金額外，按我市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究刑事責(zé)任。
醫(yī)保管理制度 7
根據(jù)《紹興市醫(yī)療保障局紹興市財政局紹興市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)<紹興市基本醫(yī)療保險基金總額預(yù)算管理方案（試行）>的通知》（紹市醫(yī)保〔20xx〕28號）精神，20xx年諸暨市基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“醫(yī)保基金”）實行紹興市統(tǒng)收統(tǒng)支下的總額預(yù)算管理，現(xiàn)結(jié)合我市實際，制訂本方案。
一、目標(biāo)任務(wù)
實行醫(yī)�；鸾B興市統(tǒng)收統(tǒng)支下的總額預(yù)算管理。強化醫(yī)�；鹗罩ьA(yù)算，合理確定、科學(xué)分配總額預(yù)算指標(biāo)，通過對總額預(yù)算的過程管理、精細(xì)管理，實現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo)，醫(yī)�；鹬С瞿暝鏊僭瓌t上不超過10%，確保參保人員獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)，確保不發(fā)生影響社會穩(wěn)定事件。
二、基本原則
堅持“以收定支、總額控制、結(jié)余留用、超支分擔(dān)”原則，對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）的醫(yī)保基金實行總額預(yù)算管理，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理、自我約束的良性機制，更加合理、有效地利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源和醫(yī)�；稹�
三、適用范圍
�。ㄒ唬┽t(yī)�；鹂傤~預(yù)算管理范圍為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；穑话毠めt(yī)保個人賬戶基金、職工醫(yī)保生育保險費用支出、大病保險統(tǒng)賬籌資支出。按職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別確定總額預(yù)算指標(biāo)。
（二）納入我市總額預(yù)算管理的醫(yī)療費用是指我市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的以下醫(yī)療費用：
1.普通門診醫(yī)療費用（含門、急診和藥店購藥醫(yī)療費用，下同）；
2.住院醫(yī)療費用（含日間手術(shù)和預(yù)住院醫(yī)療費用，下同）；
3.門診規(guī)定病種醫(yī)療費用；
4.以上費用包含異地就醫(yī)（含異地安置）的醫(yī)療費用。
四、組織機構(gòu)
由市基本醫(yī)療保險基金結(jié)算管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱基金結(jié)算領(lǐng)導(dǎo)小組）具體負(fù)責(zé)醫(yī)保基金總額預(yù)算管理方案的制訂和實施。
五、主要內(nèi)容
�。ㄒ唬﹪�(yán)格執(zhí)行上級下達的總額預(yù)算指標(biāo)
紹興市醫(yī)保下達我市的20xx年度醫(yī)�；鹂傤~預(yù)算指標(biāo)為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金86264.10萬元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�93856.95萬元。
年度總額預(yù)算指標(biāo)原則上不予調(diào)整。確因醫(yī)保政策變動、疾病爆發(fā)等其他需要調(diào)整的客觀因素導(dǎo)致基金支出發(fā)生重大變動的，由市基金結(jié)算領(lǐng)導(dǎo)小組向上級部門申請合理調(diào)整預(yù)算總額。
�。ǘ┛茖W(xué)分配各類基金預(yù)算額度
1.按照職工醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)4%、居民醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)2.5%的比例提取預(yù)留金，用于支持新項目、新技術(shù)的開展，新增定點醫(yī)藥機構(gòu)支出，落實上級相關(guān)政策等。其余基金分為以下幾部分：
（1）醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)�；鹬С�，整體作為一個預(yù)決算單位；
�。�2）醫(yī)療機構(gòu)普通門診醫(yī)�；鹬С�，分市內(nèi)和市外兩個預(yù)決算單位；
�。�3）醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定病種門診醫(yī)�；鹬С觯�
�。�4）定點零售藥店醫(yī)�；鹬С觯质袃�(nèi)直接刷卡結(jié)算基金支出和其他基金支出（包括市外藥店、談判藥品、醫(yī)務(wù)室等基金支出）；
�。�5）居民醫(yī)保生育定額補貼基金支出。
其中規(guī)定病種門診醫(yī)�；鹬С觥⑹型忉t(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)�；鹬С�、定點零售藥店其他基金支出部分、居民醫(yī)保生育定額補貼基金支出確定預(yù)留指標(biāo)，按項目付費；決算時，超出預(yù)算指標(biāo)部分在預(yù)留金中支出，結(jié)余部分納入預(yù)留金。
2.科學(xué)分配住院、門診等預(yù)算額度。
�。�1）住院醫(yī)�；鸬念A(yù)算額度分配，以全市所有住院醫(yī)�；鹬С鰹橐粋�整體預(yù)算單位（含異地住院費用），按照DRGs點數(shù)法付費改革的相關(guān)要求，不再細(xì)分到各醫(yī)共體及其他醫(yī)療機構(gòu)。
�。�2）醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)�；鸬念A(yù)算額度分配，以20xx年上半年各醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)�；鸾y(tǒng)籌支出為基礎(chǔ)，綜合考慮歷史支出權(quán)重、人次人頭比、門診均次費用、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等因素，以協(xié)商談判方式合理確定。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院為醫(yī)�；痤A(yù)算管理責(zé)任單位，年度門診醫(yī)�；痤A(yù)算金額以醫(yī)共體整體為單位確定。
（3）市內(nèi)定點零售藥店刷卡結(jié)算部分預(yù)算額度分配，參考20xx年、20xx年、20xx年上半年基金支出情況，以市內(nèi)所有定點零售藥店醫(yī)�；鹬С鲎鳛橐粋�預(yù)算單位，不細(xì)分到各定點零售藥店。
3.各醫(yī)共體、其他定點醫(yī)藥機構(gòu)要根據(jù)下達的門診預(yù)算額度，建立動態(tài)管理預(yù)警制度，對于超過月度預(yù)算額度的情況，要及時分析原因，落實控費舉措。
（三）健全對定點醫(yī)藥機構(gòu)的激勵約束機制
1.建立“結(jié)余合理留用、超支合理分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機制。
2.對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行醫(yī)�；饹Q算時（包括以全市作為一個預(yù)算單位的住院費用、市內(nèi)定點零售藥店刷卡結(jié)算費用），出現(xiàn)結(jié)余或超支的（定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)�；痤A(yù)算額度與按項目結(jié)算所需醫(yī)保基金支出相比），由定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)�；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸�(dān)。醫(yī)療機構(gòu)住院、門診醫(yī)療費用、市內(nèi)定點零售藥店刷卡結(jié)算費用分別決算。
具體留用或分擔(dān)比例按照紹興市基本醫(yī)療保險基金總額預(yù)算管理方案執(zhí)行。
3.市內(nèi)定點零售藥店刷卡結(jié)算部分醫(yī)保基金支出決算后留用或分擔(dān)的總額，按各定點零售藥店年度統(tǒng)籌基金支出比重留用或分擔(dān)。根據(jù)紹興市醫(yī)療保障局專題會議紀(jì)要〔20xx〕2號規(guī)定可憑藥店購藥發(fā)票報銷的醫(yī)保費用不納入預(yù)決算。
4.納入醫(yī)保定點不足3個自然年度的民營醫(yī)療機構(gòu)普通門診發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出從預(yù)留金中支付，不設(shè)定預(yù)算額。與上年相比，要求門診次均費用增長率不超過5%、人次人頭比增長率不超過2%，超過部分對應(yīng)的`統(tǒng)籌基金支出醫(yī)�；鸩挥柚Ц丁�
尚無上年度完整數(shù)據(jù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，其門診次均費用和人次人頭比基數(shù)參照同類醫(yī)療機構(gòu)、參考20xx年上半年業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)確定。本方案實施后納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)�；鹬С鰪念A(yù)留金中按實支付。
5.為促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，在職工醫(yī)保預(yù)留金中提取300萬元，用于獎勵在住院業(yè)務(wù)中推廣使用中藥飲片和中醫(yī)診療服務(wù)項目，年終結(jié)算時按各醫(yī)療機構(gòu)使用中藥飲片和中醫(yī)診療服務(wù)項目醫(yī)�？傤~所占權(quán)重分配。
6.定點醫(yī)藥機構(gòu)因特殊原因，導(dǎo)致業(yè)務(wù)量急劇下降或上升的，由市基金結(jié)算領(lǐng)導(dǎo)小組確定該定點醫(yī)藥機構(gòu)具體決算中的責(zé)任共擔(dān)機制。
7.結(jié)算統(tǒng)計口徑為當(dāng)年醫(yī)保年度，時間為20xx年1月1日-20xx年12月31日，在次年3月10日前完成對定點醫(yī)藥機構(gòu)的決算工作。納入年度考核的費用為減去日常審核、稽核等已扣除費用后的實際發(fā)生費用，決算完成后因醫(yī)保違規(guī)違法發(fā)生的拒付款、扣款、罰金等不作為調(diào)整醫(yī)�；饹Q算結(jié)果的依據(jù)。
�。ㄋ模┘{入定點服務(wù)協(xié)議
按照紹興市醫(yī)保局統(tǒng)一安排，將總額預(yù)算管理納入醫(yī)療保障定點機構(gòu)協(xié)議管理，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容，建立考核指標(biāo)體系，實施動態(tài)預(yù)警管理，加強研判分析指導(dǎo)。加大總額預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行情況考核力度和結(jié)果應(yīng)用。
�。ㄎ澹⿵娀t(yī)療服務(wù)監(jiān)管
衛(wèi)健、醫(yī)保等部門要針對實行總額預(yù)算管理后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報服務(wù)量等行為，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管。定點醫(yī)藥機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，做到因病施治，合理檢查、用藥、治療、收費、提供購藥服務(wù)滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求，對執(zhí)行醫(yī)保政策不力、侵害參保人員合法權(quán)益的定點醫(yī)藥機構(gòu)和個人要嚴(yán)肅查處。
六、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)�？傤~預(yù)算管理的實施事關(guān)廣大參保人員的切身利益，事關(guān)醫(yī)保基金紹興市級統(tǒng)籌工作的有效推進，市基金結(jié)算領(lǐng)導(dǎo)小組要充分發(fā)揮市級統(tǒng)籌工作專班、醫(yī)保聯(lián)席會議等組織優(yōu)勢，強化管理、壓實責(zé)任，按照市級下達的預(yù)算指標(biāo)，組織實施我市醫(yī)保基金總額預(yù)算規(guī)則。
�。ǘ┞鋵嵐ぷ髫�(zé)任。醫(yī)療保障局要牽頭負(fù)責(zé)醫(yī)�；鹂傤~預(yù)算管理工作，深化總額預(yù)算管理下的醫(yī)保支付方式改革工作，建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)間的協(xié)商談判機制。財政局要指導(dǎo)做好醫(yī)保基金績效管理以及其他資金的協(xié)調(diào)和保障工作。衛(wèi)生健康局要加強醫(yī)療機構(gòu)數(shù)字化總額預(yù)算管理能力建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)績效評價，完善與醫(yī)保支付方式改革相匹配的考核辦法。
�。ㄈI造良好氛圍。醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的宣傳，積極向廣大群眾和定點醫(yī)藥機構(gòu)宣講改革政策。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要加強對醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，交流改革成果，共同營造改革的良好氛圍。
七、有關(guān)事項
本方案自20xx年1月1日起實施。上級有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。
醫(yī)保管理制度 8
�。ㄒ唬╅T診的費用結(jié)算
1、門診醫(yī)療費用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。
2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費員應(yīng)核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。
（二）住院的費用結(jié)算
1、被保險人入院時，住院收費處應(yīng)核實被保險人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的.時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。
2、被保險人出院時，應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定，通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進行結(jié)算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應(yīng)自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結(jié)算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構(gòu)結(jié)算。
3、每月的被保險人住院結(jié)算情況、收費明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時送報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時，有任何疑問，收費員應(yīng)文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。
醫(yī)保管理制度 9
慢性病管理制度
1、設(shè)專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃。
2、對轄區(qū)高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。
3、對人群重點慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。
4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預(yù)活動，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。
5、對本轄區(qū)已確診的三種慢性病（高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾�。┗颊哌M行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄。
6、建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對慢性病患者的連續(xù)性服務(wù)。
7、村醫(yī)醫(yī)生及衛(wèi)生院坐診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述各類慢性病時，及時上報公衛(wèi)組，如有漏報、謊報等一經(jīng)查實，必當(dāng)嚴(yán)肅處理。
慢性病監(jiān)測制度
1、公共衛(wèi)生組全面負(fù)責(zé)慢性病管理工作。確定本轄區(qū)相關(guān)業(yè)務(wù)管理者和監(jiān)督者，以及慢性病的報告責(zé)任人。
2、報告范圍：高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病。
3、接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的上述三種需要報告的病例，定期內(nèi)向公共衛(wèi)生組報告，公共衛(wèi)生組收到報告卡，審核登記后，及時向縣疾控中心報出卡片。
4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項。
5、凡未按要求上報者，按年度考核細(xì)則的'規(guī)定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經(jīng)查實后嚴(yán)肅處理。
健康教育工作管理制度
1、制定健康教育工作計劃，定期召開例會，開展健康教育和健康促進工作。
2、建立健康教育宣傳板報，定期推出新的有關(guān)各種疾病的科普知識，倡導(dǎo)健康的生活方式。
3、提供健康心理和醫(yī)療咨詢等服務(wù)。
4、針對不同人群的常見病、多發(fā)病開展健康知識講座，解答居民最關(guān)心的健康問題。
5、發(fā)放各種健康教育手冊、書籍，宣傳普及防病知識。
6、完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果等資料。
居民健康檔案管理制度
1、加強檔案的管理和收集、整理工作，有效地保護和利用檔案。健康檔案采用統(tǒng)一表格，在內(nèi)容上要具備完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性、嚴(yán)肅性和規(guī)范性。
2、建立專人、專室、專柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密紀(jì)律，確保居民健康檔案安全。居民健康檔案要按編號順序擺放，指定專人保管，轉(zhuǎn)診、借用必須登記，用后及時收回放于原處，逐步實現(xiàn)檔案微機化管理。
3、為保證居民的隱私權(quán)，未經(jīng)準(zhǔn)許不得隨意查閱和外借。在病人轉(zhuǎn)診時，只寫轉(zhuǎn)診單，提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料，只有在十分必要時，才把原始的健康檔案轉(zhuǎn)交給會診醫(yī)生。
4、健康檔案要求定期整理，動態(tài)管理，不得有死檔、空檔出現(xiàn)，要科學(xué)地運用健康檔案，每季度進行一次更新、增補內(nèi)容及檔案分析，對轄區(qū)衛(wèi)生狀況進行全面評估，并總結(jié)、報告、保存。
5、居民健康檔案存放處要做到“十防”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強光、防泄密）工作。
6、達到保管期限的居民健康檔案，銷毀時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)程序和辦法，禁止自行銷毀。
醫(yī)保管理制度 10
一、計算機系統(tǒng)指定專人管理，任何人不得進行與工作無關(guān)的操作。
二、被指定的系統(tǒng)管理人員，并由其依據(jù)崗位的質(zhì)量工作職責(zé)，授予相關(guān)人員的系統(tǒng)操作權(quán)限并設(shè)置密碼，任何人不得越權(quán)、越崗操作。
三、業(yè)務(wù)相應(yīng)人員把擬購藥品的'廠商、藥品資質(zhì)交質(zhì)管部審核，經(jīng)審核符合規(guī)定由質(zhì)管部相關(guān)人員系統(tǒng)錄入供貨商、藥品基礎(chǔ)信息；
四、業(yè)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫生成采購訂單，拒絕出現(xiàn)超出經(jīng)營方式或經(jīng)營范圍訂單生成，采購訂單確認(rèn)后，系統(tǒng)自動生成采購計劃。
五、藥品到貨時，驗收人員依據(jù)系統(tǒng)生成的采購計劃，對照實物確認(rèn)相關(guān)信息后，方可進行收貨，系統(tǒng)錄入批號、數(shù)量等相關(guān)信息后系統(tǒng)打印“驗收入庫單”。
六、驗收人員按規(guī)定進行藥品質(zhì)量驗收，對照藥品實物在系統(tǒng)采購記錄的基礎(chǔ)上再系統(tǒng)核對藥品的批號、生產(chǎn)日期、有效期、到貨數(shù)量等內(nèi)容并系統(tǒng)確認(rèn)后，生成藥品驗收記錄。
七、系統(tǒng)按照藥品的管理類別及儲存特性，并依據(jù)質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和養(yǎng)護制度，對在架藥品按期自動生成養(yǎng)護工作計劃，養(yǎng)護人員依據(jù)養(yǎng)護計劃對藥品進行有序、合理的養(yǎng)護。
八、系統(tǒng)根據(jù)對庫存藥品有效期的設(shè)定自動進行跟蹤和控制，由養(yǎng)護員依據(jù)系統(tǒng)的提示制作近效期藥品催銷表。
九、銷售藥品時，系統(tǒng)依據(jù)質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及庫存記錄打印銷售小票，生成銷售記錄，系統(tǒng)拒絕無質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)或無有效庫存數(shù)據(jù)支持的任何銷售。
十、系統(tǒng)不支持對原始銷售數(shù)據(jù)的任何更改。
十一、采購?fù)嘶厮幤�，由業(yè)務(wù)人員填寫《采購?fù)嘶赝ㄖ獑巍罚?jīng)質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人、財務(wù)部審核同意，簽字。系統(tǒng)確認(rèn)采購?fù)嘶赝ㄖ獑巍?/p>
十二、系統(tǒng)對經(jīng)營過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量有疑問的藥品進行控制。
十三、各崗位發(fā)現(xiàn)質(zhì)量有疑問藥品，應(yīng)當(dāng)及時通知質(zhì)量管理人員，質(zhì)量管理人員及時鎖定藥品，進行質(zhì)量查詢，經(jīng)查詢?nèi)绮粚儆谫|(zhì)量問題的解除鎖定，屬于不合格藥品的系統(tǒng)生成不合格記錄；
十四、系統(tǒng)對質(zhì)量不合格藥品的處理過程、處理結(jié)果進行記錄，并跟蹤處理結(jié)果。
醫(yī)保管理制度 11
1、在院長的'領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。
2、積極開展醫(yī)療保險所涉及的各項工作。
3、認(rèn)真履行《基本醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議》及各項配套管理規(guī)定。
4、主動向院長反饋醫(yī)保運行情況，積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財務(wù)、計算機等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。
5、及時組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。
6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財務(wù)部門費用結(jié)算情況，并根據(jù)檢查情況進行月終考核，確保醫(yī)保工作落實到位。
7、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務(wù)。
醫(yī)保管理制度 12
一 、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。
二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。
三、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。
五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。
六、病歷借閱：
1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。
4、借閱者應(yīng)愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。
5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
八、病歷復(fù)�。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：
1、對下列人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當(dāng)受理：
（1）病員本人或其代理人。
�。�2）死亡病員近親屬或其代理人。
�。�3）保險機構(gòu)。
2、受理申請時，申請人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：
�。�1）申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。
�。�2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料
�。�3）申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
�。�4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。
（5）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的'，由公安、司法機關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。
醫(yī)保管理制度 13
摘要：目的探討新醫(yī)保制度下對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理的影響。方法分析目前新醫(yī)保制度下醫(yī)院財務(wù)管理存在的問題。結(jié)果醫(yī)保財務(wù)作為醫(yī)院財務(wù)管理的重要組織部分，不僅推動了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，也為醫(yī)院帶來巨大收益。醫(yī)保財務(wù)管理的有效與否直接影響到醫(yī)院的正常運行和利益，為醫(yī)院醫(yī)保工作的順利實施提供重要保障。結(jié)論提高對醫(yī)保的認(rèn)識，不斷加強醫(yī)保財務(wù)人員綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，完善和加強醫(yī)保財務(wù)預(yù)算和控制管理，使醫(yī)保財務(wù)管理更科學(xué)性和合理性，為醫(yī)院加強醫(yī)保管理提供準(zhǔn)確的、科學(xué)的統(tǒng)計資料，促進醫(yī)院醫(yī)保工作順利開展。
關(guān)鍵詞：新醫(yī)保制度醫(yī)保財務(wù)管理合理實行預(yù)算和控制沖擊影響
醫(yī)療保險是我國一項保障人民群眾基本醫(yī)療需求，維護公民健康和社會和平的重要社會保障制度。隨著我國政府和社會對醫(yī)保的重視，其逐漸緩解了人們“看病難、看病貴”的問題。國家也指出：到20xx年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度將基本建立，屆時人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。但隨著新醫(yī)改政策的落實和實施，對醫(yī)保住院及門診患者治療的定額醫(yī)療、單病種項目增加和報銷比例等都提出了新的核算標(biāo)準(zhǔn)，也對醫(yī)院的醫(yī)保財務(wù)工作提出了新的.考驗。醫(yī)保財務(wù)作為醫(yī)院財務(wù)管理的重要組織部分，如何完善醫(yī)保財務(wù)預(yù)算，控制財務(wù)支出，保障基本醫(yī)療對醫(yī)院發(fā)展起著重要作用。本文就新醫(yī)改形勢下對醫(yī)院財務(wù)管理存在的問題和措施進行分析，使醫(yī)保財務(wù)發(fā)揮更廣更大的作用。
1新醫(yī)保對財務(wù)管理的影響
新醫(yī)保政策實施以來，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等成為醫(yī)院就診的主要人群，不僅推動了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，也為醫(yī)院帶來巨大收益。但同時也為醫(yī)保財務(wù)帶來很大的工作量[2]。醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)人員要對參保患者進行住院明細(xì)，檢查用藥收費，病種及項目是否為醫(yī)保范疇進行審核，從患者的醫(yī)�？ㄌ�、姓名、診斷、入出院時間到整個治療、用藥、檢查過程進行分析、檢查、核算，做成報表交與社保，完成與社保結(jié)算后，還要對撥款內(nèi)容和報表進行對照，并對當(dāng)月病種再次進行統(tǒng)計，與醫(yī)院支付的報銷費用進行對照，從而反映出醫(yī)院在醫(yī)保運行中的盈利和虧損情況，為醫(yī)院加強醫(yī)保管理和社保調(diào)整決策提供準(zhǔn)確的、科學(xué)的統(tǒng)計資料[3]。醫(yī)保財務(wù)管理的有效與否直接影響到醫(yī)院的正常運行和利益，為醫(yī)院醫(yī)保工作的順利實施提供重要保障。
2新醫(yī)保制度下影響財務(wù)管理的因素
2.1財務(wù)人員觀念陳舊，對醫(yī)保政策掌握不足
目前，我國大部分實行醫(yī)保的醫(yī)院多為公立醫(yī)院，以體現(xiàn)福利為主，投入不計成本，產(chǎn)出不計效益[4]。醫(yī)院財務(wù)管理觀念陳舊，再加上醫(yī)生道德觀、價值觀的改變，只盲目追求經(jīng)濟效益最大化。而財務(wù)人員對醫(yī)保政策掌握不足，只每天忙于算賬、記賬，而忽略了對醫(yī)保基金運行過程的分析、管理、預(yù)算和控制，將自己陳舊的財務(wù)理論運用到醫(yī)保財務(wù)管理工作中，影響醫(yī)保制度的運行和開展。
2.2醫(yī)保制度不健全，對財務(wù)人員在醫(yī)保預(yù)算審核不全面
醫(yī)保財務(wù)人員對醫(yī)保政策了解少之又少，對醫(yī)保預(yù)算管理不重視，認(rèn)為醫(yī)保管理有醫(yī)保部門進行核算，而忽略了作為醫(yī)保財務(wù)人員的職能。對醫(yī)保預(yù)算審核不嚴(yán)格，造成其預(yù)算嚴(yán)重偏離事實，使每年的醫(yī)保預(yù)算超過總控預(yù)算，無法為醫(yī)院提供完整的財務(wù)指標(biāo)，造成大量資金流失。
2.3財務(wù)人員對財務(wù)控制能力差
醫(yī)院財務(wù)人員總習(xí)慣于遵照事業(yè)單位標(biāo)準(zhǔn)進行預(yù)算，把大量的工作用于記賬、報賬，只通過財務(wù)處理反映出醫(yī)院醫(yī)保的收支情況，而很少通過財務(wù)預(yù)算和控制對醫(yī)院的醫(yī)�；顒舆M行細(xì)致分析，使醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理不能發(fā)揮保障基本醫(yī)療的作用，使醫(yī)院一直處于非正常運營，導(dǎo)致醫(yī)院財務(wù)不必要的浪費和流失，也阻礙了醫(yī)院管理者決策的科學(xué)性和及時性[5]，影響醫(yī)療保險制度良性發(fā)展。
2.4醫(yī)�；鸬挠邢扌耘c醫(yī)院結(jié)算方式不對等
社保和醫(yī)院結(jié)算方式不對等。醫(yī)院對參保人基本實現(xiàn)了及時完成結(jié)算的醫(yī)保政策，兩者之間的結(jié)算過程是成功的。但在與社保結(jié)算時在其將不同繳費基數(shù)、參保人群分配償付比例、單病種、疑難病及衛(wèi)材撥付款等使結(jié)算方式更加細(xì)化、完善，卻為醫(yī)院財務(wù)的具體核算和操作帶來繁瑣。
3提高對醫(yī)保政策的認(rèn)識，完善醫(yī)保財務(wù)預(yù)算和控制
3.1更新財務(wù)人員對醫(yī)保的認(rèn)識，強化醫(yī)保財務(wù)內(nèi)部控制
提高醫(yī)保財務(wù)人員對醫(yī)保的認(rèn)識，更新新醫(yī)保政策和內(nèi)容，定期組織財務(wù)人員進行培訓(xùn)，使醫(yī)保財務(wù)人員對醫(yī)保政策進行了解和鉆研，提高財務(wù)人員全面業(yè)務(wù)管理素質(zhì)，在完善醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程及控制目標(biāo)同時，對醫(yī)院醫(yī)保資金使用進行分析、審核，并結(jié)合資金的成本、收益、投入和產(chǎn)出，對醫(yī)保財務(wù)做出準(zhǔn)確的核算及預(yù)算[6]，保證醫(yī)院醫(yī)療活動的正確實施。
3.2提高財務(wù)人員綜合素質(zhì)，加強醫(yī)保財務(wù)預(yù)算審核
作為醫(yī)保定點醫(yī)院的財務(wù)部門，要認(rèn)真評價醫(yī)保為醫(yī)院帶來的長遠效益。醫(yī)院的醫(yī)保財務(wù)人員要根據(jù)醫(yī)保政策的變化不斷加強自身學(xué)習(xí)，加強上報醫(yī)保發(fā)生費用的預(yù)算和管理能力，及時規(guī)范核對醫(yī)�；乜钋闆r，分析醫(yī)療活動中合理治療產(chǎn)生的費用，對醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)信息和管理進行相關(guān)分析研究，對醫(yī)保的預(yù)算、審核、執(zhí)行、控制等方面加強合理應(yīng)用，調(diào)整不合理的支出結(jié)構(gòu)[7]。并對醫(yī)保墊付基金和社�；乜罨鸨壤闆r進行分析，對醫(yī)院就醫(yī)患者實行醫(yī)保醫(yī)療，為醫(yī)院正常運行提供保證。
3.3明確醫(yī)保財務(wù)核算內(nèi)容，合理實行預(yù)算和控制
明確醫(yī)保財務(wù)核算內(nèi)容，細(xì)化會計核算明細(xì)科目，對醫(yī)院醫(yī)保各個賬款交往業(yè)務(wù)都通過賬戶記錄顯示，并在每月未對在門診、住院產(chǎn)生的醫(yī)保費用進行核算、報表統(tǒng)計，核算時應(yīng)利用本錢核算對各個環(huán)節(jié)進行評估和控制，經(jīng)醫(yī)保財務(wù)指標(biāo)對其預(yù)算進行量化[8]，將月發(fā)生的申報額與醫(yī)院和社保部門進行核實核對，記入明細(xì)賬和總賬中，并將審批下來的費用明細(xì)和扣款明細(xì)進行清算、確認(rèn)，合理平衡內(nèi)外部結(jié)余和預(yù)算控制，使醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)工作更具有科學(xué)性、監(jiān)督性，促進醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。
醫(yī)保管理制度 14
1、參保人員持外配處方到定點藥店調(diào)劑，藥店營業(yè)員應(yīng)嚴(yán)格按照國家處方調(diào)劑的有關(guān)規(guī)定給予認(rèn)真調(diào)劑，定點零售藥店人員無不正當(dāng)理由，不得拒絕參保人員按外配處方調(diào)劑的請求，若認(rèn)定外配處方調(diào)配劑量有疑問時，要告知參保人員，由原開處方的醫(yī)生修改后再給給予調(diào)劑。
2、《國家基本醫(yī)療保險目錄》書中規(guī)定的藥品可以在定點零售藥店憑(職工醫(yī)療保險個人帳戶手冊)和專用卡進行購藥，目錄規(guī)定以外的藥品只能憑現(xiàn)金直接購買，如果是處方藥還必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方才能購買。
3、參保人員看病就醫(yī)必須持社保局核發(fā)的'《職工醫(yī)療保險個人賬戶手冊》和專用卡等有效證卡到定點藥店就診購藥，其醫(yī)療費用結(jié)算采用以記賬為主，輔之以現(xiàn)金交費的結(jié)算方法，社保局核發(fā)的《職工醫(yī)療保險個人賬戶手冊》和專用卡均限于本人使用。
4、參保人員調(diào)動，死亡等要及時到社保局辦理變更和注銷手續(xù)，參保人員應(yīng)將職工醫(yī)療保險個人帳戶手冊和專用卡妥善保管，及時更改個人帳戶密碼，如不慎丟失者，應(yīng)及時向社保局辦理掛失，丟失期間發(fā)生的一切費用由參保人員自理。
醫(yī)保管理制度 15
一、防火巡查、檢查制度應(yīng)包括下列內(nèi)容：
1、落實具體崗位的巡查和檢查的人員、確定其巡查和檢查內(nèi)容和要求；
2、規(guī)定每日防火巡查的要求，以及加強夜間防火巡查的要求；
3、規(guī)定防火巡查和檢查時應(yīng)填寫的巡查和檢查記錄與要求；巡查和檢查人員及其主管人員應(yīng)在記錄上簽名；
4、巡查、檢查中負(fù)有及時糾正違法、違章行為，消除火災(zāi)隱患的責(zé)任；要求無法當(dāng)場整改的，應(yīng)立即報告，并記錄存檔；
5、規(guī)定防火巡查時發(fā)現(xiàn)火情的處置程序和要求。
二、安全疏散設(shè)施管理制度應(yīng)包括下列內(nèi)容：
1、確定疏散門、安全出口門、疏散通道、避難區(qū)或避難場地、疏散樓梯或疏散樓梯間等消防安全疏散設(shè)施管理的責(zé)任人，明確規(guī)定安全疏散設(shè)施定期檢查周期及其維護要求；
2、要求消防應(yīng)急照明、燈光疏散指示標(biāo)志和消防安全標(biāo)識應(yīng)完好、有效，不被遮擋，及時維修、更換破損部件，糾正不正確的標(biāo)識；
3、根據(jù)本單位實際情況制定確保建筑內(nèi)的.疏散門和樓梯間的門不被鎖閉，疏散走道和樓梯間不被占用、堵塞的措施。
醫(yī)保管理制度 16
根據(jù)勞動和社會保障局（2004）26號文，（2005）57號文等系列文件精神，特制定本店醫(yī)保刷卡規(guī)章制度及管理辦法，供藥店全體員工共同學(xué)習(xí)，遵照執(zhí)行。具體規(guī)定如下：
1、嚴(yán)格按照文件精神，制作明顯定點標(biāo)識。在藥店明顯地方懸掛醫(yī)保投訴箱，設(shè)醫(yī)保政策咨詢處，執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)購藥處及宣傳醫(yī)保政策欄，保證藥店24小時供藥。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國家及重慶市規(guī)定的藥品價格政策，本著價格合理，服務(wù)百姓的宗旨，明碼實價，保證刷卡藥價與現(xiàn)金藥價一致。
3、刷卡人員堅持核對持卡人身份，對人、證、卡不相符者拒絕刷卡，并作好解釋工作。
4、熟悉醫(yī)保目錄，熟悉微機操作技術(shù)，提高業(yè)務(wù)水平，不得將醫(yī)保目錄外藥品納入醫(yī)保支付，對個別不理解的參保人員要作好耐心細(xì)致的工作。
5、店內(nèi)人員堅持執(zhí)行勞動和社會保障局、食品藥品監(jiān)督管理局的`文件精神，以上乘的服務(wù)態(tài)度，優(yōu)質(zhì)的藥品質(zhì)量，低廉的價格，贏得參保人員的認(rèn)可，爭做醫(yī)保合格藥店。
醫(yī)保管理制度 17
為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫(yī)保患者要驗證卡、證、人。
2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。
3、應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，實行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時必須住院。
4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。
5、建立會診制度，控制收治患者的.轉(zhuǎn)院質(zhì)量。
6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。
7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費、開大處方、重復(fù)檢查。
9、嚴(yán)格控制參保病人的醫(yī)療費用，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過程。
醫(yī)保管理制度 18
一、入院管理
1.收到前來就診的患者就診單時，需認(rèn)真核對患者住院信息與醫(yī)保信息是否相符。
2.及時為患者辦理醫(yī)保登記手續(xù)，認(rèn)真核對登記后的醫(yī)保提示信息，并按照提示告知患者主治醫(yī)師，進行相應(yīng)業(yè)務(wù)處理。
3.參保患者繳納住院押金1000元，出院結(jié)算時只負(fù)責(zé)個人費用結(jié)算部分，統(tǒng)籌部分費用先由醫(yī)院墊付。
4.本院門診慢病和特殊群體費用做到及時結(jié)算，特殊情況與醫(yī)保、患者溝通協(xié)商解決。
二、外院單據(jù)管理
1.收接外院單據(jù)時要認(rèn)真核對單據(jù)和報告單是否相符，日期是否相符，與備案的病種是否相符。
2.接單據(jù)時要隨時記好身份證號，電話，提醒報銷時間。
3.接單據(jù)時要做到隨接隨傳，以免單據(jù)丟失。
三、結(jié)算管理
1.醫(yī)�；颊呓Y(jié)算時做好費用審核，并將費用全部上傳市社保中心。
2.認(rèn)真核對醫(yī)保結(jié)算單中的'各項指標(biāo)。
3.每天將結(jié)算的醫(yī)�；颊呓Y(jié)算單進行整理。
四、上報材料管理
1.每月初將上月結(jié)算的醫(yī)保結(jié)算單及明細(xì)分類整理。
2.將上述表格、醫(yī)保結(jié)算單報醫(yī)保中心。
醫(yī)保管理制度 19
職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院預(yù)交金不足，易形成病人出院欠費，給醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟損失。為了保證正常醫(yī)療資金的需要，特制訂醫(yī)保病人預(yù)交金管理制度如下。
1、職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人入院時，需交納住院費用中由個人支付部分的費用，即住院預(yù)交金。
2、職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人在辦理住院手續(xù)時應(yīng)交納住院預(yù)交金。預(yù)交金額不少于同病種全費病人“住院預(yù)交金”的'50%。
3、平診入院病人，收費人員應(yīng)從嚴(yán)掌握額度，按標(biāo)準(zhǔn)收取預(yù)交金。
4、對搶救病人和危重病人住院，可先收住院搶救的原則，但須由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或總值班簽字，隨后科室及收款應(yīng)及時催促補交預(yù)交金。
5、已住院的病人，由于住院時間和病情變化，形成預(yù)交金不足，住院收款要和有關(guān)科室取得聯(lián)系，通知病人及其家屬，及時補交預(yù)交金，以保證病人的治療和醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)。
6、住院收款在收到病人預(yù)交金時，要給病人出據(jù)預(yù)交金收據(jù)，并告知注意保管，出院結(jié)算時交回。
7、病人出院結(jié)算時，必須交回預(yù)交金收據(jù)。因丟失或損壞時，必須開據(jù)單位證明或派出所、社區(qū)證明，方可結(jié)算，以免造成經(jīng)濟糾紛。
醫(yī)保管理制度 20
一、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一管理，各使用科室必須遵照網(wǎng)絡(luò)中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。
二、網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)的安裝、維護及管理。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的.操作培訓(xùn)。
三、 系統(tǒng)管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作的培訓(xùn)。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下，不得使用醫(yī)保設(shè)施，訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機數(shù)據(jù)庫。
四、 網(wǎng)絡(luò)中心由專人負(fù)責(zé)對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行定期維護。包括對操作系統(tǒng)殺毒，對數(shù)據(jù)進行日常備份。
五、醫(yī)保系統(tǒng)電腦為專機專用，與醫(yī)保無關(guān)的軟件一律不得在醫(yī)保信息系統(tǒng)電腦上安裝、使用。
六、醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪問數(shù)據(jù)庫。不得對醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫信息（包括中心數(shù)據(jù)庫，本地數(shù)據(jù)庫）進行修改或刪除。不得將醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息資料外傳。
七、醫(yī)保線路為專線專用，任何人員不得通過不正當(dāng)手段非法進入醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。
八、 系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，先自行排除，若不能解決，及時通知醫(yī)保中心，請醫(yī)保中心協(xié)助解決。
醫(yī)保管理制度 21
1、參保人員持外配處方到定點藥店調(diào)劑，藥店營業(yè)員應(yīng)嚴(yán)格按照國家處方調(diào)劑的有關(guān)規(guī)定給予認(rèn)真調(diào)劑，定點零售藥店人員無不正當(dāng)理由，不得拒絕參保人員按外配處方調(diào)劑的請求，若認(rèn)定外配處方調(diào)配劑量有疑問時，要告知參保人員，由原開處方的醫(yī)生修改后再給給予調(diào)劑。
2、《國家基本醫(yī)療保險目錄》書中規(guī)定的藥品可以在定點零售藥店憑(職工醫(yī)療保險個人帳戶手冊)和專用卡進行購藥，目錄規(guī)定以外的藥品只能憑現(xiàn)金直接購買，如果是處方藥還必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方才能購買。
3、參保人員看病就醫(yī)必須持社保局核發(fā)的《職工醫(yī)療保險個人賬戶手冊》和專用卡等有效證卡到定點藥店就診購藥，其醫(yī)療費用結(jié)算采用以記賬為主，輔之以現(xiàn)金交費的`結(jié)算方法，社保局核發(fā)的《職工醫(yī)療保險個人賬戶手冊》和專用卡均限于本人使用。
4、參保人員調(diào)動，死亡等要及時到社保局辦理變更和注銷手續(xù)，參保人員應(yīng)將職工醫(yī)療保險個人帳戶手冊和專用卡妥善保管，及時更改個人帳戶密碼，如不慎丟失者，應(yīng)及時向社保局辦理掛失，丟失期間發(fā)生的一切費用由參保人員自理。
醫(yī)保管理制度 22
一、政策宣傳制度
1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
二、醫(yī)保培訓(xùn)制度
醫(yī)保辦負(fù)責(zé)全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，對政府有關(guān)部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保辦應(yīng)及時組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
1、對醫(yī)保窗口單位進行崗前培訓(xùn)及對醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進行在職培養(yǎng)培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險流程知識，醫(yī)保收費操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識，以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費工作。
2、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)的主要內(nèi)空容是從實際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識，學(xué)習(xí)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。
3、醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和醫(yī)保政策需要進行培訓(xùn)，要結(jié)合實際，注重實用性，逐步提高醫(yī)療保險工作質(zhì)量。
4、本院其它人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的實際需要參加相應(yīng)的.醫(yī)保知識培訓(xùn)。
（1）對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。
�。�2）每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓(xùn)。
（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動。
醫(yī)保管理制度 23
（一）門診的費用結(jié)算
1、門診醫(yī)療費用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。
2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費員應(yīng)核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。
�。ǘ┳≡旱馁M用結(jié)算
1、被保險人入院時，住院收費處應(yīng)核實被保險人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的'，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。
2、被保險人出院時，應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定，通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進行結(jié)算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應(yīng)自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結(jié)算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構(gòu)結(jié)算。
3、每月的被保險人住院結(jié)算情況、收費明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時送報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時，有任何疑問，收費員應(yīng)文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。
醫(yī)保管理制度 24
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。
3、應(yīng)進行非醫(yī)保支付病種的'識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)�？ň驮\應(yīng)及時通知醫(yī)保辦。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
6 、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。
7 、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。
8 、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。
9 、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確
10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。
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