病歷管理制度

時(shí)間：2024-06-02 15:55:02 制度我要投稿

病歷管理制度精選15篇

　　在現(xiàn)在社會(huì)，需要使用制度的場(chǎng)合越來越多，制度泛指以規(guī)則或運(yùn)作模式，規(guī)范個(gè)體行動(dòng)的一種社會(huì)結(jié)構(gòu)。制度到底怎么擬定才合適呢？下面是小編收集整理的病歷管理制度，歡迎閱讀與收藏。

病歷管理制度精選15篇

病歷管理制度1

　　為了維護(hù)病案的完整與安全，最大限度在延長(zhǎng)病案的“壽命”，制定本制度。

　　一、防火

　�。ㄒ唬┎“笌旆拷ㄖ阑�，建筑構(gòu)件符合耐火要求。

　�。ǘ┎“笌旆�?jī)?nèi)外防火，病案庫房?jī)?nèi)嚴(yán)禁存放易燃易爆物品，嚴(yán)禁吸煙；電源、線路經(jīng)常檢查維修；離開庫房要切斷電源；庫房?jī)?nèi)外配備消防器械，并處于良好狀態(tài)；庫房?jī)?nèi)安裝火警報(bào)警裝置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情。

　　二、防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面）。

　　三、防塵：庫房安裝密閉門窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。

　　四、防蟲

　�。ㄒ唬└纳茙旆拷ㄖ䲢l件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫。

　�。ǘ┛刂茙旆繙囟仍�14—24℃，相對(duì)濕度保持在45%—60%，不適于害蟲生長(zhǎng)。

　�。ㄈ┍３秩霂烨皺z查，對(duì)可能感染害蟲的`病案進(jìn)行徹底消毒。

　　（四）保持庫房?jī)?nèi)外清潔衛(wèi)生，防止害蟲生長(zhǎng)繁殖。

　�。ㄎ澹⿴旆�?jī)?nèi)放置防蟲劑。

　�。┖οx的殺滅熏蒸及符合要求。

　　五、防光：庫房?jī)?nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。

病歷管理制度2

　　(一)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　(二)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

　　(三)病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,重點(diǎn)突出,層次分明;格式規(guī)范、語句通順、簡(jiǎn)煉,用詞恰當(dāng);文字工整、字跡清晰;標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確;文字不超過格線;若出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí),應(yīng)在錯(cuò)字(句)上用雙橫線劃在錯(cuò)字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。

　　(四)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文,但疾病名稱不能中外文混用,如肺ca。簡(jiǎn)化字、外文縮寫字母,一律按國(guó)家規(guī)定和國(guó)際慣例書寫,不得自行濫造。

　　(五)住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書);過敏藥物、異常的化驗(yàn)報(bào)告單用紅色墨水筆標(biāo)記。

　　(六)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任,修改時(shí),應(yīng)使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。

　　(七)疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》(icd―10)的規(guī)范要求。

　　(八)入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)書寫完成,搶救急危重患者未能及時(shí)完成病歷書寫的,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。對(duì)住院不足24小時(shí)出院患者,可在出院后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄,住院不足24小時(shí)死亡者,可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄具體到小時(shí)、分。

　　(九)對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床診療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

　　(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認(rèn)定合格的.進(jìn)修醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄均須帶教老師審改并簽名。

　　(十一)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書,并及時(shí)記錄,患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權(quán)委托書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署各種知情同意書。

　　(十二)所有住院病人應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑,因故未查,應(yīng)在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗(yàn)報(bào)告單均應(yīng)貼在化驗(yàn)粘貼單上,以備查詢�；�(yàn)報(bào)告單的右上角應(yīng)標(biāo)明檢查項(xiàng)目名稱,正常結(jié)果用藍(lán)黑墨水筆記錄,異常結(jié)果用紅墨水筆記錄,標(biāo)記時(shí)首字要上下對(duì)齊。對(duì)住院期間開出的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單,經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查回收,不允許缺失。

　　(十三)對(duì)各種法定傳染病,按規(guī)定填報(bào)傳染病卡片,與其相關(guān)的檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)收入病歷中。 (十四)對(duì)各種有創(chuàng)性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費(fèi)藥品(指醫(yī)療保險(xiǎn)、區(qū)級(jí)公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。

　　(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。

　　(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼,病程記錄每頁應(yīng)有病人姓名和住院號(hào)。

　　(十七)醫(yī)療文書中的各級(jí)簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。

　　(十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm,采用書頁式裝訂。

　　(十九)度量衡單位和時(shí)間均用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

　　(二十)中醫(yī)病歷按國(guó)家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。

病歷管理制度3

　　一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫(yī)院"三級(jí)"病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

　　三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系:

　　1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

　　2、二級(jí)質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦,負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定,并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。

　　3、三級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

　　二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]190號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號(hào))及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求,注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。

　　三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的.管理及質(zhì)量監(jiān)控。

　　1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。

　　2、平診患者入院后,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成,因搶救患者未能及時(shí)完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。

　　3、新入院患者,48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,并加以注明。

　　4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次,病情發(fā)生變化時(shí),隨時(shí)記錄,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。

　　5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄,同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí),應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,寫出書面會(huì)診意見,存于本院住院病歷中。

　　四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過1周,并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

　　五、加強(qiáng)病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復(fù)印病歷時(shí),應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

　　六、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

病歷管理制度4

　　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

　　一、加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)與完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪及竊取病歷。

　　二、門診部依據(jù)我院病歷編號(hào)系統(tǒng)為就診患者進(jìn)行編號(hào)，保證病歷檔案編號(hào)的唯一性。由病案室、門診部、急診科負(fù)責(zé)相關(guān)病案的收集、整理和保管工作。

　　三、患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)統(tǒng)一保管。病區(qū)醫(yī)護(hù)人員收到各種檢查結(jié)果后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。因醫(yī)療活動(dòng)等需要將病歷或其復(fù)印件等帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

　　四、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》及《河南省精神病醫(yī)院精神科病歷質(zhì)量考評(píng)細(xì)則》等規(guī)定書寫病歷。醫(yī)務(wù)科、臨床科室質(zhì)控小組及病案室應(yīng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵管理，注重病歷質(zhì)量監(jiān)控環(huán)節(jié)，為提高醫(yī)療質(zhì)量與保證患者醫(yī)療安全的持續(xù)改進(jìn)提供支持。

　　五、患者出院時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定格式填寫病案首頁后，由病案管理人員在出院后兩個(gè)工作日內(nèi)收回病歷，并檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對(duì)已收回病歷隨意修改，同時(shí)做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號(hào)排列后上架存檔。在門、急診死亡患者的病歷均由醫(yī)院保管。

　　六、病案室對(duì)未按時(shí)歸檔病歷進(jìn)行登記，并定期報(bào)送醫(yī)務(wù)科。對(duì)未及時(shí)歸檔病歷的科室進(jìn)行追蹤、分析，督促改進(jìn)管理，保障回歸率。

　　七、應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的`病歷資料。除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。借閱病歷需辦理借閱手續(xù)，并應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失，查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位等持合法手續(xù)外，其它院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)后方可摘錄病史。

　　八、病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)及《河南省精神病醫(yī)院病歷資料復(fù)印復(fù)制規(guī)定》的規(guī)定。

　　九、醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利害關(guān)系患者的病歷。

　　十、住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》予以保密。

　　十一、未經(jīng)主管部門許可，任何科室和個(gè)人不得私自安裝可以查閱患者病歷信息的各種客戶端軟件，不得以打印、拍照、截圖等各種方式私自留取患者信息。

病歷管理制度5

　　一、病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中依職權(quán)制作的公文書證，具有重要的醫(yī)療、科研價(jià)值，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù)。衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。

　　二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴(yán)格遵守國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號(hào)文件發(fā)布的`《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在具體工作中，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員和行管人員嚴(yán)格遵守。

　　三、本院門、急診病歷由患者自行負(fù)責(zé)保管，就診人如因門、急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉意見，必須出示在我醫(yī)院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負(fù)責(zé)保管。

　　四、嚴(yán)格住院病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴(yán)格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負(fù)責(zé)診療患者的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學(xué)需要查閱的，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，查閱后必須及時(shí)歸還并不得泄露患者的隱私。

　　五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管，所收到的各種資料應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘貼妥當(dāng)�；颊叱鲈汉�，由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師審查歸檔后，由病案室安排專人負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存及管理。

　　六、衛(wèi)生院只受理以下人員的復(fù)制、復(fù)印病歷申請(qǐng)：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質(zhì)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。復(fù)印復(fù)制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復(fù)印人不得要求復(fù)印、復(fù)制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫(yī)患雙方當(dāng)面予以封存。住院病歷離開病區(qū)或進(jìn)行復(fù)印、復(fù)制，衛(wèi)生院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定，復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。

　　七、衛(wèi)生院受理復(fù)印、復(fù)制病歷資料申請(qǐng)，應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定，要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料。公安司法機(jī)關(guān)辦案需要查閱病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。復(fù)印復(fù)制的病歷提供，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限

　　完成書寫之后。復(fù)印復(fù)制工作應(yīng)有申請(qǐng)人在場(chǎng)情況下，由衛(wèi)生院工作人員操作，經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，加蓋衛(wèi)生院公章，并按規(guī)定收取申請(qǐng)人工本費(fèi)后交給申請(qǐng)人。

　　八、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場(chǎng)復(fù)印的復(fù)印件，封存的病歷資料，由衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科安排專人保管。如果在解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議過程中需要拆封，封存時(shí)的簽字人應(yīng)當(dāng)在場(chǎng)。

病歷管理制度6

　　參保病人病歷是記錄診療活動(dòng)的真實(shí)記錄，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險(xiǎn)病人的病歷書寫，制定以下制度。

　　1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管�？剖覒�(yīng)將收到的住院病人的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。

　　2、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病人翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　3、科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實(shí)詢問病史，準(zhǔn)確記錄，如出現(xiàn)因記錄失實(shí)問題影響患者報(bào)銷的.，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

　　4、科室診療活動(dòng)必須如實(shí)記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

　　5、輔助檢查，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級(jí)查房意見，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結(jié)果必須體現(xiàn)在病程記錄中。

　　6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴(yán)格的邏輯判斷關(guān)系，嚴(yán)謹(jǐn)套用病種、診療目錄。

病歷管理制度7

　　一、總則

　　1、為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理；保障醫(yī)療質(zhì)量與安全；維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益；制定本規(guī)定。

　　2、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和；包括門急診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

　　3、本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理。

　　4、按照病歷記錄形式不同；可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

　　5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度；設(shè)置病案管理部門或者配備專兼職人員；負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。

　　6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私；禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。

　　二、病歷的建立

　　1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門急診病歷和住院病歷編號(hào)制度；為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)；使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。門急診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。

　　2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范試行和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范試行要求書寫病歷。

　　3、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重病�；颊咦o(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、會(huì)診記錄、病危重通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

　　病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、會(huì)診記錄、病危重通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重病�；颊咦o(hù)理記錄。

　　三、病歷的保管

　　1、門急診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門急診病歷檔案室或者已建立門急診電子病歷的；經(jīng)患者或者其法定代理人同意；其門急診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

　　2、門急診病歷由患者保管的；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。

　　3、門急診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)；將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門急診病歷；并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門急診病歷歸檔。

　　4、患者住院期間；住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要；須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)；應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷�；颊叱鲈汉�；住院病歷由病案管理部門或者專兼職人員統(tǒng)一保存、管理。

　　5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理；任何人不得隨意涂改病歷；嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　四、病歷的借閱與復(fù)制

　　1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員；以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外；其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。

　　2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的；應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)；經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還；借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)；并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專兼職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)；應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料；并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。

　　1、申請(qǐng)人為患者本人的；應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

　　2、申請(qǐng)人為患者代理人的；應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明；以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

　　3、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的；應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明；死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

　　4申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的`；應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明；死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

　　5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門急診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志入院記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重病�；颊咦o(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

　　6、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門；因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要；提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的；經(jīng)辦人員提供以下證明材料后；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：

　　1、該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

　　2、經(jīng)辦人本人有效身份證明；

　　3、經(jīng)辦人本人有效工作證明需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致。

　　保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要；提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的；還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的；應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　7、按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求；病歷尚未完成；申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)；可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制；在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后；再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

　　8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后；由指定部門或者專兼職人員通知病案管理部門或?qū)＜媛毴藛T；在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)；并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后；加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

　　9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料；可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

　　五、病歷的封存與啟封

　　1、依法需要封存病歷時(shí)；應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下；對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)；簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下；對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)；由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

　　2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。

　　3、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求；病歷尚未完成；需要封存病歷時(shí)；可以對(duì)已完成病歷先行封存；當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后；再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。

　　4、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。

　　六、病歷的保存

　　1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。

　　2、門急診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的；保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

　　3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí)；所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷后；所保管的病歷可以由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。

病歷管理制度8

　�。ㄒ唬┙⒔∪t(yī)院病案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，完善醫(yī)院病案質(zhì)量控制體系，定期開展工作。

　　四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控體系：

　　1、一級(jí)質(zhì)控團(tuán)隊(duì)由科室主任、病案成員（主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生）和科室護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)科室或病房病歷的質(zhì)量檢查。

　　2. 二級(jí)質(zhì)控部由醫(yī)院行政職能部門相關(guān)人員組成。每月對(duì)門診病案、手術(shù)病案、歸檔病案進(jìn)行抽查評(píng)估，將病案書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合客觀評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行量化管理。

　　3. 三級(jí)質(zhì)控部由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)歸檔病案的檢查。

　　4. 四級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)由業(yè)務(wù)總裁或副總裁、經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)人員和主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。至少每季度對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行一次評(píng)估。

　�。ǘ┴瀼芈鋵�(shí)衛(wèi)生部《病案書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療文件規(guī)范與管理》的要求，注重對(duì)新上崗人員相關(guān)病案書寫知識(shí)和技能的.培訓(xùn)，新調(diào)任醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生。

　�。�3）.加強(qiáng)手術(shù)病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監(jiān)控。

　　1.病歷（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術(shù)前談話、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)記錄和術(shù)后記錄，特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應(yīng)由醫(yī)院主管醫(yī)師書寫或?qū)徍撕炞�。手術(shù)記錄應(yīng)由操作員或第一助手書寫。如果第一助理醫(yī)師是進(jìn)修醫(yī)師，則應(yīng)由醫(yī)院醫(yī)師審核并簽字。

　　2. 患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)檢查患者，詢問病史，書寫首個(gè)療程記錄并處理醫(yī)囑。急診病人應(yīng)在5分鐘內(nèi)檢查和處理病人。原則上，住院病歷和首個(gè)療程記錄應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成。如搶救未及時(shí)完成，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)記錄并做好記錄。

　　3. 新入院患者應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生的查房記錄，一般患者應(yīng)每周有兩次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的查房記錄并注明。

　　4. 危重病人的病程應(yīng)至少每天記錄一次。當(dāng)情況發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間以分鐘為單位。對(duì)于重病患者，應(yīng)至少每2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少每3天記錄一次。對(duì)于病情穩(wěn)定的慢性病患者，應(yīng)至少每5天記錄一次病程。

　　5. 各種檢驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，不得丟失。如果以其他醫(yī)院的醫(yī)療文件作為診斷和治療的依據(jù)，應(yīng)在病程記錄中記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，并將治療文件附在醫(yī)院的病歷中。如果需要將其他醫(yī)院的影像學(xué)數(shù)據(jù)或病理學(xué)數(shù)據(jù)作為診斷或治療的依據(jù)，應(yīng)邀請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，撰寫書面會(huì)診意見，并保存在醫(yī)院住院病歷中。

　�。ㄋ模┏鲈翰v一般在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并報(bào)病案室登記備案。

　�。�5）加強(qiáng)病案的安全保管，防止損壞、丟失和被盜。復(fù)印病案時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同或病案室專人復(fù)印。

　�。┙⒃u(píng)估和記錄的通報(bào)制度和獎(jiǎng)懲機(jī)制按照《省級(jí)病案質(zhì)量管理考核獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求和規(guī)定，對(duì)部門和個(gè)人病案書寫質(zhì)量進(jìn)行處罰。

病歷管理制度9

　　第一條醫(yī)院病歷書寫執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》。

　　第二條門診病案記錄應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。住院病案使用醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站提供的專用工具書寫，使用統(tǒng)的病歷紙打印。病案首頁使用藍(lán)黑色鋼筆填寫，“藥物過敏”欄使用紅色鋼筆填寫。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，醫(yī)師應(yīng)簽全名。

　　實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

　　第三條門診病歷的書寫要求：

　�。ㄒ唬┮�(jiǎn)明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種呈陽體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

　�。ǘ┟看卧\查，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。

　�。ㄈ┱�(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

　�。ㄋ模╅T診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由門診醫(yī)師簽寫住院通知單，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

　　（五）門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)書寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

　　（六）門診手術(shù)患者應(yīng)建立門診病歷，術(shù)前應(yīng)填寫手術(shù)知情同意書，手術(shù)記錄及《手術(shù)安全核查表》應(yīng)保存在門診病歷中。

　　第四條住院病歷的書寫要求：

　�。ㄒ唬┳≡翰v由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改；住院醫(yī)師應(yīng)寫入院記錄。實(shí)習(xí)醫(yī)師不得代替寫入院記錄。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

　�。ǘ┤朐河涗浻谛禄颊呷朐汉�24小時(shí)內(nèi)完成書寫；首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，并進(jìn)行擬診分析，提出診療措施；搶救急危重癥患者，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。出院記錄和死亡記錄應(yīng)在患者出院或死亡24小時(shí)內(nèi)完成。

　�。ㄈ┎“甘抑贫ㄈ航y(tǒng)的住院病歷模版（包括頁面設(shè)置、格式設(shè)置、書寫格式、表格格式等）。各臨床科室根據(jù)全院模版規(guī)定格式結(jié)合本專業(yè)的特點(diǎn)制定本科室模版，經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會(huì)審批后執(zhí)行。禁止隨意制作個(gè)人模版和自造表格。

　　（四）計(jì)算機(jī)打印病歷的書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，禁止使用模版拷貝復(fù)制病歷記錄，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，并存檔。計(jì)算機(jī)簽名的最后一個(gè)字與上行的最后一個(gè)格對(duì)齊。病歷打印后，由醫(yī)生用藍(lán)黑墨水筆在計(jì)算機(jī)簽名前手書簽名。

　　（五）主要疾病確診后，以手工書寫最后診斷（于病歷紙左側(cè)與初步診斷并列），包括病名、確診日期，并簽名。入院病歷的.最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核，并簽名。

　�。┌粗贫纫�(guī)定時(shí)限完成病歷書寫,并及時(shí)打印，防止因網(wǎng)絡(luò)故障造成的數(shù)據(jù)丟失。打印色帶應(yīng)定期更換，保證打印效果。

　　（七）入院記錄、首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、醫(yī)療表格、術(shù)后病程記錄（需連續(xù)記錄3天）均需單起一頁開始，連續(xù)排頁。病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)等均應(yīng)連續(xù)書寫，不留空白。

　�。ò耍┥霞�(jí)醫(yī)生查房記錄由經(jīng)治醫(yī)生書寫，查房醫(yī)生必須檢查查房記錄是否完整，并修改后簽名。（住院醫(yī)師書寫的搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、術(shù)前討論等重要記錄，上級(jí)醫(yī)師必須簽名。）

　�。ň牛┛崎g會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師手工書寫記錄于會(huì)診單并簽名。全院會(huì)診意見及院外會(huì)診意見，由經(jīng)治醫(yī)生記錄、整理后錄入電子病歷，由上級(jí)醫(yī)生或科主任審閱并簽名。

　�。ㄊ┺D(zhuǎn)科患者需連續(xù)記錄病程時(shí)，頁碼排序應(yīng)與轉(zhuǎn)科前保持連貫。

　�。ㄊ唬┗颊叱鲈汉�，應(yīng)認(rèn)真整理病歷，刪除未執(zhí)行醫(yī)囑，保證電子文檔和紙質(zhì)文檔的一致性。

　�。ㄊ┓惨平换颊呔栌山话噌t(yī)師書寫交班記錄入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

　　（十三）決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，由經(jīng)治醫(yī)師書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

　�。ㄊ模└鞣N化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單按順序粘貼，并標(biāo)記檢查項(xiàng)目名稱，結(jié)果正常的項(xiàng)目用藍(lán)黑色標(biāo)記，異常結(jié)果用紅色標(biāo)記。各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

　　第五條病歷排序:

　�。ㄒ唬┻\(yùn)行病歷

　　體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經(jīng)過、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后日志）、會(huì)診單、化驗(yàn)粘貼單、各種特殊檢查報(bào)告、授權(quán)委托書、各種知情告知書、知情同意書、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、其它、住院通知單、住院病案首頁。

　�。ǘ┏鲈翰v

　　住院病案首頁、出院記錄（或死亡記錄及《死亡醫(yī)學(xué)證明書》）、住院通知單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經(jīng)過、產(chǎn)程圖、產(chǎn)后日志）、會(huì)診單、化驗(yàn)粘貼單、各種特殊檢查報(bào)告、授權(quán)委托書、各種知情告知書、知情同意書、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、體溫單、其它。

病歷管理制度10

　　一、基本要求

　　(一)門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史、初診日期等。

　　(二)門(急)診病歷手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

　　(三)門(急)診患者每次就診,經(jīng)治醫(yī)師都必須填寫就診日期及科別,急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。危急重患者就診時(shí)必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識(shí)狀態(tài)及搶救措施等。搶救無效死亡的病例,要記錄搶救經(jīng)過,參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù),死亡日期及時(shí)間、死亡診斷等。 (四)初步診斷及醫(yī)師簽名應(yīng)書寫在病歷右下方,醫(yī)師應(yīng)簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫在左半側(cè)。

　　(五)兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名以及與患者的關(guān)系,必要時(shí)寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。

　　(六)患者在其他醫(yī)院所做檢查,應(yīng)注明所做檢查醫(yī)院名稱及檢查日期。

　　(七)法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

　　(八)門診患者住院須填寫住院證。

　　二、門(急)診病歷書寫內(nèi)容與格式

　　(一)出診病歷記錄

　　1、首頁(封面)

　　2、就診日期及科別

　　3、主訴:主要癥狀及持續(xù)時(shí)間

　　4、現(xiàn)病史:現(xiàn)病史應(yīng)重點(diǎn)突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點(diǎn)、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡(jiǎn)要記述既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等。

　　5、體格檢查:一般情況,重點(diǎn)記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。

　　6、輔助檢查

　　注:主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查不需列題。

　　7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱后“”或?qū)憽啊痢涟Y狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個(gè)疾病名稱。 8、處理措施:

　�、潘幤访Q、劑量、總量、用法

　�、七M(jìn)一步診治的措施

　　⑶注意事項(xiàng)或建議

　　9、醫(yī)師簽全名(楷書)

　　(二)復(fù)診病歷記錄

　　1、記錄就診日期及科別。

　　2、重點(diǎn)詢問及記錄上次治療后的病情變化、治療反應(yīng),避免用“病情同前”字樣。

　　3、體格檢查著重記錄既往陽性體征的'變化及新發(fā)現(xiàn)的陽性體征。

　　4、需要補(bǔ)充的輔助檢查。

　　5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無變更,可不再重寫。

　　6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或他科醫(yī)師會(huì)診,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病歷上寫明會(huì)診意見、時(shí)間并簽全名。

　　7、處理措施:

　　⑴藥品名稱、劑量、總量、用法。

　�、七M(jìn)一步診治的措施。

　�、亲⒁馐马�(xiàng)或建議。

病歷管理制度11

　　i.日常管理

　�。╥）負(fù)責(zé)全院病案的集中管理。

　�。↖I）所有出院病歷應(yīng)在出院后24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷后一周內(nèi)）從病歷室收回。

　　（3）負(fù)責(zé)出院病人病歷的整理、核對(duì)、登記、標(biāo)引、編目、裝訂、保管，在病房交接病歷時(shí)，將住院號(hào)、姓名、出院日期、交接日期一一登記，并在各交接登記處由雙方簽字。

　�。�4）計(jì)算機(jī)團(tuán)隊(duì)和病歷管理員應(yīng)每月執(zhí)行病歷移交程序，認(rèn)真錄入和核對(duì)病歷，制作表格并打印賬目。

　　II.病歷的.儲(chǔ)存和供應(yīng)

　　1.負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)、科研和個(gè)人查閱病歷的供應(yīng)和恢復(fù)。

　　2. 負(fù)責(zé)處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)的外轉(zhuǎn)接收。

　　3. 配合統(tǒng)計(jì)人員整理分析相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

　　4. 檢查病案書寫質(zhì)量，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

　　5. 做好病案庫房的安全保衛(wèi)工作，做好病案資料的保密工作。

病歷管理制度12

　　1.建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

　　1.1一級(jí)質(zhì)控小組由各科治療小組組長(zhǎng)（副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任）、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本治療組病歷質(zhì)量檢查。

　　1.2二級(jí)質(zhì)控由科主任、質(zhì)控醫(yī)師（由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任）、護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等每月進(jìn)行抽查。

　　1.3三級(jí)質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、質(zhì)控辦、院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)專家、及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理人員組成，每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)。并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

　　2.貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[20xx]4號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。

　　3.加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

　　3.1病歷中的`首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫。

　　3.2平診患者入院后，醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，首次病程記錄原則上應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

　　3.3新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

　　3.4重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。

　　3.5各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。

　　4.出院病歷一般應(yīng)在5天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

　　5.加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專人復(fù)印。

　　6.依據(jù)《蚌埠三院醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲細(xì)則（試行）》和《關(guān)于對(duì)病歷書寫存在重大缺陷的獎(jiǎng)懲規(guī)定》的要求，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

病歷管理制度13

　　一、日常管理

　�。ㄒ唬┴�(fù)責(zé)集中管理全院病案。

　�。ǘ┓渤鲈翰“�，應(yīng)于病人出院24小時(shí)內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

　�。ㄈ┴�(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時(shí)，逐一登記住院號(hào)、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

　�。ㄋ模┯�(jì)算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù)，認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對(duì)工作，按月造表及打印臺(tái)帳。

　　二、病案保管與供應(yīng)

　　1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。

　　2、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

　　3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析。

　　4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高。

　　5、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對(duì)病案資料的適當(dāng)保密工作。

　　6、住院病案一律由病案室長(zhǎng)期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計(jì)、登記、順號(hào)上架，不得丟失和破損，要堅(jiān)持清潔，妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

　　7、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料應(yīng)以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實(shí)、最確切的`，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。

　　8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

　　9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。

　　10、患者門診須要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

　　11、提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個(gè)月。

　　12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。

　　13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

　　14、復(fù)印時(shí)，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

　　15、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。

　　16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動(dòng)，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。

病歷管理制度14

　　一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷�？浦魅螒�(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負(fù)責(zé)。

　　二、嚴(yán)格履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，出科病歷必須經(jīng)過科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審核、簽名。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過一周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

　　三、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復(fù)印時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專人復(fù)印。

　　四、公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí)，持規(guī)定的相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。

　　五、本院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí)需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱，查閱后立即歸還。

　　六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的.病歷資料，包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資

　　料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

　　七、凡由我院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。