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公立醫(yī)院預(yù)算管理論文
一、醫(yī)療行業(yè)預(yù)算管理的基本作用
（一）規(guī)劃功能
預(yù)算實(shí)際上是醫(yī)院對(duì)內(nèi)部資源進(jìn)行全方位整合、利用，并將其余外部資源進(jìn)行協(xié)調(diào)。包括財(cái)務(wù)活動(dòng)和業(yè)務(wù)活動(dòng)。預(yù)算是全方位的業(yè)務(wù)活動(dòng)的規(guī)劃。
（二）溝通功能
對(duì)于醫(yī)院高層管理者來(lái)講，通過預(yù)算可以使醫(yī)院的基本方針落實(shí)到預(yù)算里；通過部門預(yù)算編制和調(diào)整過程，發(fā)現(xiàn)潛在問題并及時(shí)解決問題。對(duì)于部門主管來(lái)講，通過編制預(yù)算可以掌握本部門的難題、改善的要點(diǎn)，通過參加預(yù)算會(huì)議增進(jìn)對(duì)醫(yī)院的全局和方針的了解；對(duì)全體職工來(lái)講，預(yù)算使大家了解醫(yī)院的困難和處境、自己未來(lái)的任務(wù)、自己在醫(yī)院中的職責(zé)。
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預(yù)算將公立醫(yī)院的目標(biāo)以財(cái)務(wù)數(shù)字和非財(cái)務(wù)數(shù)字的形式進(jìn)行表達(dá)，是對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)狀態(tài)的計(jì)量，也是控制其經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的依據(jù)，衡量其合理性的標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)算目標(biāo)具有約束性，是各部門的行為準(zhǔn)則，是執(zhí)行者的自我控制標(biāo)準(zhǔn)。有時(shí)部門和員工之間的權(quán)責(zé)關(guān)系會(huì)交織在一起，總會(huì)存在些誰(shuí)都無(wú)法確定誰(shuí)負(fù)責(zé)的“灰色“項(xiàng)目，那么，在編制預(yù)算時(shí)通過分割權(quán)責(zé)、分?jǐn)偝杀举M(fèi)用來(lái)解決。
�。ㄋ模﹨f(xié)調(diào)功能
從本質(zhì)上講，預(yù)算是對(duì)人的行為的管理，是醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)過協(xié)商所制定的契約，它反映了部門之間的利益關(guān)系。整個(gè)預(yù)算編制過程充滿了矛盾和疑惑，所以，需要醫(yī)院各部門、管理層和執(zhí)行者之間進(jìn)行溝通、協(xié)調(diào)進(jìn)行事前控制。
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經(jīng)確定的各項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)，可以作為評(píng)價(jià)部門、員工工作業(yè)績(jī)的標(biāo)準(zhǔn)。
（六）決策功能
通過預(yù)算管理，一方面確定資源分配的合理性，預(yù)算應(yīng)當(dāng)被引導(dǎo)到實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵成功因素上去；一方面醫(yī)院應(yīng)持續(xù)不斷地尋求在滿足顧客需要、行業(yè)形象以及與競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手關(guān)系等方面的改進(jìn)；再者，醫(yī)院預(yù)算管理的目標(biāo)之一是改進(jìn)效率和盈利能力，進(jìn)行成本削減是重要的短期目標(biāo)。最后，醫(yī)院管理者可以通過預(yù)算管理找出經(jīng)營(yíng)中存在的和潛在的瓶頸，然后歸集關(guān)鍵性資源緩建瓶頸。
二、公立醫(yī)院建立預(yù)算管理體系的內(nèi)容
（一）樹立以“醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)”為基礎(chǔ)的全面預(yù)算理念
醫(yī)院應(yīng)以“提高社會(huì)效益的同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院價(jià)值最大化”作為其戰(zhàn)略目標(biāo)。而預(yù)算作為一種行動(dòng)的安排，使醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)與醫(yī)院的戰(zhàn)略部署得以溝通，形成良好的循環(huán)系統(tǒng)。從領(lǐng)導(dǎo)層到各員工清楚認(rèn)識(shí)到預(yù)算不是單純的限制花錢，而是工作要有計(jì)劃性，更能滿足醫(yī)院發(fā)展的需要。
（二）從制度上確立適用于公立醫(yī)院的預(yù)算管理模式
《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》第十一條：編制收支預(yù)算必須堅(jiān)持以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)的原則。不得編制赤字預(yù)算。醫(yī)院以收支平衡為起點(diǎn)，以社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙贏為預(yù)算目標(biāo)，以控制成本，提高資源使用率為預(yù)算管理重點(diǎn)來(lái)制定預(yù)算管理模式。
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包括：
1.預(yù)算管理委員會(huì)。從公立醫(yī)院的現(xiàn)狀看，預(yù)算管理的主要職責(zé)一般都由財(cái)務(wù)部門代為行使。雖然，預(yù)算管理的核心是財(cái)務(wù)管理，但由財(cái)務(wù)部門來(lái)行使完全的預(yù)算管理職能，必將產(chǎn)生兩個(gè)問題：一是作為下屬，它能否對(duì)院長(zhǎng)在預(yù)算管理中的責(zé)、權(quán)、利進(jìn)行調(diào)配與監(jiān)督？二是對(duì)其他平行部門，其考核監(jiān)督是否有約束力？因此，該委會(huì)應(yīng)該由院長(zhǎng)掛帥，由各主要部門參與組成。
2.預(yù)算工作中小組。編制預(yù)算需要專業(yè)技能，需要對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行協(xié)調(diào)、平衡、分析，要將醫(yī)院的總預(yù)算分解為責(zé)任預(yù)算等；因此，正式的預(yù)算編制一般以財(cái)務(wù)部門總負(fù)責(zé)，人事處、院辦等職能部門參與。
3.各責(zé)任中心：各臨床科室、醫(yī)療技術(shù)部門及醫(yī)療輔助部門。
（四）預(yù)算目標(biāo)的確定與分解
從形式上來(lái)看，醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)為多個(gè)單項(xiàng)預(yù)算組成的責(zé)任指標(biāo)體系，它可分為：醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、醫(yī)院年度經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、部門科室職能目標(biāo)、職工個(gè)人工作目標(biāo)。
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科學(xué)界定各項(xiàng)收入支出的業(yè)務(wù)性質(zhì)，合理分類；根據(jù)醫(yī)院管理的精細(xì)化程度進(jìn)一步細(xì)化預(yù)算項(xiàng)目，將預(yù)算目標(biāo)層層分解，落到實(shí)處。收入預(yù)算包括：財(cái)政補(bǔ)助收入和業(yè)務(wù)收入；業(yè)務(wù)收入又分為門診收入及住院收入；門診收入包括：檢查收入、化驗(yàn)收入、材料收入、治療收入、藥品收入等九項(xiàng)收入類別。住院收入包括床位收入、檢查收入、化驗(yàn)收入、材料收入等十項(xiàng)收入類別。支出預(yù)算包括營(yíng)運(yùn)費(fèi)用預(yù)算與資本支出預(yù)算，需要注意：在收支平衡的前提下，要先保證基本運(yùn)營(yíng)費(fèi)用，其次是醫(yī)院發(fā)展性支出；科室支出的預(yù)算應(yīng)以收入、工作計(jì)劃為依據(jù)，避免產(chǎn)生預(yù)算誘導(dǎo)支出。運(yùn)營(yíng)費(fèi)用預(yù)算是合理控費(fèi)的關(guān)鍵部分，需要將指標(biāo)分解到各責(zé)任中心，費(fèi)用發(fā)生時(shí)嚴(yán)格控制，在預(yù)算執(zhí)行時(shí)通過差異分析查找原因，逐步實(shí)現(xiàn)優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提高資金使用率。非流動(dòng)資產(chǎn)購(gòu)置預(yù)算是各科室根據(jù)需要進(jìn)行申報(bào)，歸口管理的職能部門對(duì)科室的存量資產(chǎn)情況、使用效率、是否需要更新、可否在院內(nèi)調(diào)配、新增資產(chǎn)效益測(cè)算等方面進(jìn)行審核、編制。
（六）選擇科學(xué)合理的編制模式
根據(jù)不同的業(yè)務(wù)類型，采用相對(duì)靈活、能夠滿足實(shí)際需要的預(yù)算編制模式，使預(yù)算管理工作更具有可操作性。一般分為：自上而下式、自下而上式、上下結(jié)合式；
1.自上而下式：預(yù)算由院部編制，醫(yī)院各部門只是執(zhí)行主體。在這種情況醫(yī)技部門被視為內(nèi)部結(jié)算利潤(rùn)中心，臨床科室被視為完整的利潤(rùn)中心，院部要求他們對(duì)利潤(rùn)預(yù)算負(fù)責(zé)。這種編制方式能保證醫(yī)院的整體利益，但其權(quán)力過度集中在院部，不利于發(fā)揮各部門的主動(dòng)性和創(chuàng)造性。
2.自下而上式：這種方式遵循的是：誰(shuí)花錢、誰(shuí)編制預(yù)算，誰(shuí)控制、誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則來(lái)逐級(jí)編制并上報(bào)預(yù)算，體現(xiàn)人本主義的管理，提高了院內(nèi)各科室的積極性，將各科室（責(zé)任中心）置于市場(chǎng)的前沿，但容易引起預(yù)算松弛。
3.上下結(jié)合式：顧名思義，這種方式需經(jīng)歷自上而下和自下而上的循環(huán)往復(fù)，博采上面兩種方式之長(zhǎng)。
（七）建立全面預(yù)算指標(biāo)體系
選擇財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)的結(jié)合；比如：醫(yī)療收入指標(biāo)—突出其規(guī)模；營(yíng)業(yè)利潤(rùn)指標(biāo)—突出其收益數(shù)量；成本費(fèi)用指標(biāo)—突出其抗風(fēng)險(xiǎn)能力；就診人次指標(biāo)—突出其市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的能力。確立基礎(chǔ)指標(biāo)、責(zé)任指標(biāo)、改進(jìn)指標(biāo)。
1.基礎(chǔ)指標(biāo)是預(yù)算指標(biāo)量化的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，通過對(duì)基礎(chǔ)指標(biāo)的分析，測(cè)算并加以計(jì)算，從而形成全院及各責(zé)任中心的預(yù)算項(xiàng)目指標(biāo)數(shù)。包括：人均出院費(fèi)用、人均診療費(fèi)用、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、平均住院日及日平均門診量。
2.責(zé)任指標(biāo)是指標(biāo)預(yù)算方案形成的年度綜合性預(yù)算目標(biāo)和具體表現(xiàn)。包括：藥品收入占業(yè)務(wù)收入比、收入費(fèi)用率、藥品耗材占基本運(yùn)營(yíng)費(fèi)用比、固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率、存貨周轉(zhuǎn)率、藥品周轉(zhuǎn)次數(shù)、人均人員費(fèi)用增長(zhǎng)率等指標(biāo)。
3.改進(jìn)指標(biāo)是在責(zé)任指標(biāo)的基礎(chǔ)上提出更進(jìn)一步的預(yù)算目標(biāo)，通過改進(jìn)管理行為實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)。
（八）確定預(yù)算編制的方法
固定預(yù)算或彈性預(yù)算；增量預(yù)算或零基預(yù)算；定期預(yù)算或滾動(dòng)預(yù)算。比如：日常辦公費(fèi)用及業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)實(shí)行定額管理；對(duì)資產(chǎn)的購(gòu)置及改建、基建項(xiàng)目采用零基預(yù)算。
（九）建立醫(yī)院預(yù)算信息化系統(tǒng)
預(yù)算管理的基礎(chǔ)平臺(tái)是建立在醫(yī)院有著完善的管理系統(tǒng)。大多數(shù)綜合醫(yī)院預(yù)算管理涉及的部門多、數(shù)據(jù)量龐大、業(yè)務(wù)處理頻繁而又復(fù)雜，需要將預(yù)算管理理論體系與實(shí)際業(yè)務(wù)流程相結(jié)合，強(qiáng)力依賴醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)支持。因此，醫(yī)院自身信息化程度的高低決定醫(yī)院是否真正能夠推行全面預(yù)算管理，否則，預(yù)算管理只是空談。
三、預(yù)算的編制
復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)內(nèi)容和眾多的預(yù)算模式?jīng)Q定了醫(yī)院必須面臨一個(gè)預(yù)算內(nèi)容、預(yù)算編制方法的選擇問題。對(duì)于規(guī)模較大、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)比較復(fù)雜的醫(yī)院應(yīng)盡可能編制全面預(yù)算：以收入為龍頭，為提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益創(chuàng)造條件；以成本管理為控制重點(diǎn)，為提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益奠定基礎(chǔ)；以資金平衡為準(zhǔn)繩，為提高經(jīng)濟(jì)效益提供保證。
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1.門診收入預(yù)算：平均每日門診人次×門診工作日×均次收費(fèi)；
2.住院收入預(yù)算：平均住院日×均次費(fèi)用。以市場(chǎng)為依據(jù)，基于對(duì)業(yè)務(wù)量的預(yù)測(cè)而編制收入預(yù)算，估計(jì)收入比估計(jì)費(fèi)用難度更大。費(fèi)用是由我們所做的決策、部門所做的工作和所買的物品所產(chǎn)生，具有可控性，但收入是由患者的選擇產(chǎn)生的，所以對(duì)收入的預(yù)計(jì)只是在患者行為的基礎(chǔ)上進(jìn)行的業(yè)務(wù)量的一種猜測(cè)�？梢愿鶕�(jù)業(yè)務(wù)計(jì)劃預(yù)計(jì)，也可以根據(jù)過去的收入來(lái)預(yù)計(jì)。
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醫(yī)療費(fèi)用的收費(fèi)是由國(guó)家有關(guān)部門規(guī)定的，醫(yī)院收益能力的大小很大程度上取決于成本這一相對(duì)可控因素。
1.藥品耗材支出：通過對(duì)歷史數(shù)據(jù)藥品耗材支出數(shù)據(jù)，與醫(yī)療收入的比例構(gòu)成的分析，結(jié)合年度醫(yī)療收入預(yù)算，年末藥品耗材庫(kù)存預(yù)測(cè)，計(jì)算得出。由歸口的職能部門組織各責(zé)任中心編制填報(bào)，屬于必須保障性支出。
2.人員經(jīng)費(fèi)支出：采用零基預(yù)算法，根據(jù)現(xiàn)有人數(shù)，考慮人員變動(dòng)，定額標(biāo)準(zhǔn)及政策變化等因素進(jìn)行預(yù)測(cè)。并按收入的一定比例進(jìn)行總額控制，由歸口的職能部門組織各責(zé)任中心進(jìn)行編制填報(bào)。屬于必須保障性支出。
3.水電費(fèi)用：基數(shù)加增長(zhǎng)預(yù)測(cè)。
4.維修費(fèi)：按維保合同金額編制。5.其它費(fèi)用：采用零基預(yù)算法，根據(jù)各責(zé)任中心申報(bào)需求匯總。
6.業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)：實(shí)行定額管理，比如科室人員外出培訓(xùn)費(fèi)，按臨床科室每年規(guī)定的費(fèi)用范圍派人員進(jìn)修培訓(xùn)。
7.計(jì)提、攤銷支出：根據(jù)在用和新增資產(chǎn)折舊編制預(yù)算。
8.備用金：根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)籌安排。
9.項(xiàng)目預(yù)算：資產(chǎn)的采購(gòu)、房屋改造和基礎(chǔ)建設(shè)，采用零基預(yù)算法，根據(jù)責(zé)任中心需要向職能部門逐一申報(bào)審批。
（三）預(yù)算平衡表編制
根據(jù)收入預(yù)算匯總表與支出預(yù)算匯總編制預(yù)測(cè)收支差額。
（四）預(yù)算控制
預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)必須建立在完善的預(yù)算管理組織基礎(chǔ)上。預(yù)算管理組織設(shè)立與全面預(yù)算管理循環(huán)密切相關(guān)。預(yù)算過程的監(jiān)控致力于消除隱患、防范風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范經(jīng)營(yíng)、提高效率為宗旨和指標(biāo)。
1.預(yù)算指標(biāo)控制：責(zé)任中的每項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)生都要和預(yù)算指標(biāo)掛鉤，做到?jīng)]有預(yù)算不支出，嚴(yán)格按指標(biāo)執(zhí)行。
2.審批權(quán)限控制：職能部門分級(jí)授權(quán)，職責(zé)分明。院長(zhǎng)：總負(fù)責(zé)；主管副院長(zhǎng)：根據(jù)業(yè)務(wù)分工，對(duì)所分管的部門經(jīng)費(fèi)負(fù)責(zé)；各職能科室：根據(jù)職責(zé)范圍，對(duì)本部門管理經(jīng)費(fèi)負(fù)責(zé)；財(cái)務(wù)部門：保證資金的安全性和資金方向的準(zhǔn)確性。實(shí)行三級(jí)簽字審批，崗位—部門主管—院長(zhǎng)。
3.支出范圍控制：根據(jù)職能部門的工作職責(zé)設(shè)立預(yù)算科目，對(duì)預(yù)算科目設(shè)置支出范圍，限定用途，確保部門工作不越位，進(jìn)行總量控制，杜絕超預(yù)算支出。如：人事處控制人員工資、津貼等費(fèi)用；醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)醫(yī)療業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)；藥劑科負(fù)責(zé)：藥品、試劑的采購(gòu)費(fèi)用。
4.進(jìn)度控制：每月月底各部門報(bào)下個(gè)月的用款計(jì)劃，并對(duì)上月預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，監(jiān)控預(yù)算進(jìn)程。定期召開會(huì)議，全面掌握預(yù)算執(zhí)行情況，研究、落實(shí)、解決預(yù)算執(zhí)行中存在的問題，提出相應(yīng)的解決措施或建議。
5.對(duì)預(yù)算執(zhí)行過程中不可預(yù)見的情況調(diào)整預(yù)算備用金，保持預(yù)算資金使用的靈活性。
（五）預(yù)算的考核評(píng)價(jià)
預(yù)算的考核包括基本基礎(chǔ)預(yù)算考核、項(xiàng)目支出考核及整體支出考核。預(yù)算的考核和評(píng)價(jià)在預(yù)算管理中是一個(gè)承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一方面，在預(yù)算執(zhí)行過程中通過預(yù)算考核信息的反饋和相應(yīng)的調(diào)控，可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正實(shí)際業(yè)務(wù)和預(yù)算的偏差，從而實(shí)現(xiàn)控制；另一方面，預(yù)算編制、執(zhí)行、考核作為一個(gè)完整的系統(tǒng)，相互作用，周而復(fù)始地循環(huán)以實(shí)現(xiàn)對(duì)整個(gè)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的最終控制，考核評(píng)價(jià)既是本次循環(huán)的終結(jié)，又是下次循環(huán)的開始。預(yù)算體系的建立實(shí)施循環(huán)過程，醫(yī)院將發(fā)現(xiàn)諸多裨益的取得已不只是源于預(yù)算編制本身，而更主要的來(lái)自預(yù)算實(shí)施過程中不斷涌現(xiàn)的問題以及因此而不得不在強(qiáng)化溝通與協(xié)調(diào)過程中尋找答案和解決方案，在此循環(huán)中，醫(yī)院管理真正實(shí)現(xiàn)全方位管理，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)更規(guī)范化、組織化、精細(xì)化。
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