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大面積燒傷病人休克期尿量監(jiān)測(cè)及調(diào)整的護(hù)理體會(huì)
大面積燒傷病人傷后48 h內(nèi)發(fā)生的休克系低血容量休克,其實(shí)質(zhì)是微循環(huán)灌注不足。如果未及時(shí)糾正,可引起廣泛的組織缺氧,使休克癥狀進(jìn)一步加重。反之,如果補(bǔ)液量過(guò)多,則大量液體積聚在組織間隙,使組織水腫加重,氧彌散距離增加,進(jìn)一步造成細(xì)胞缺氧,加重器官功能衰竭。同時(shí)使創(chuàng)面水腫,痂下感染機(jī)率增加,導(dǎo)致后期治療困難[1]。每小時(shí)尿量能敏感反映腎臟等重要器官血液灌流情況,也可以作為調(diào)整補(bǔ)液速度的較敏感指標(biāo)。現(xiàn)將休克期液體復(fù)蘇的尿量監(jiān)測(cè)及護(hù)理報(bào)告如下:
1臨床資料
1.1一般資料我科近5年來(lái)收治的燒傷總面積≥50.0%(小兒≥30.0%)或Ⅲ度≥30.0%(小兒≥10.0%)的燒傷患者13例。其中男性8例,女性5例,12歲以下6例,60歲以上1例。
1.2計(jì)算補(bǔ)液量:第1個(gè)24 h補(bǔ)液公式:補(bǔ)充膠體量(ml)=燒傷面積(BSA,%)×體重×0.5補(bǔ)充晶體量(ml)=燒傷面積(BSA,%)×體重×1.0另外補(bǔ)充生理需要量2000 ml。
1.3補(bǔ)液方法:第1個(gè)24 h:前8 h補(bǔ)充一半,后16h補(bǔ)充另一半。第2個(gè)24 h:補(bǔ)充膠晶體量各為第1個(gè)24 h的一半。另外補(bǔ)充生理需要量2000 ml。小兒第1個(gè)24 h補(bǔ)液量方法:補(bǔ)充膠、晶體總量(ml)=(1.8±0.15)×燒傷面積(BSA,%)×體重(其中膠體占1/3,晶體占2/3)。生理需要量:2歲以下,90~110 ml/(kg·d);2~5歲,70~90 ml/(kg·d);5~9歲,50~70 ml/(kg·d);9歲以上,50 ml/(kg·d)。小兒第2個(gè)24 h膠、晶體量為第1個(gè)24 h的一半。
2處理方法
2.1大面積燒傷病人入院后及時(shí)建立快速靜脈通道,所有病人均采用雙通道靜脈輸液。如外周靜脈通道不通暢,則進(jìn)行中央靜脈穿刺置管。大面積燒傷病人急性期由于精神刺激及感染因素,神志可表現(xiàn)為狂躁,中央靜脈置管以股靜脈置管較安全。同時(shí),對(duì)病人進(jìn)行導(dǎo)尿,準(zhǔn)確記錄24 h尿量。
2.2晶、膠液體的輸入采用交替輸入。單位時(shí)間內(nèi)輸入晶、膠體量的比例為2∶1。
2.3如病人在休克期產(chǎn)生肌紅蛋白尿、出現(xiàn)腦、肺水腫等原因需利尿時(shí),采用20%甘露醇125 ml或250 ml快速靜滴,不使用速尿等強(qiáng)效利尿劑,避免造成水電解質(zhì)紊亂。
2.4尿管的處理在監(jiān)測(cè)的過(guò)程中出現(xiàn)尿量減少,首先應(yīng)檢查尿管的位置是否恰當(dāng)、尿管有無(wú)堵塞。如果尿管過(guò)深或過(guò)淺,應(yīng)重新進(jìn)行調(diào)整,保持導(dǎo)尿管通暢。尿管堵塞應(yīng)重新導(dǎo)尿。氣囊充氣應(yīng)充分,否則可使尿液外溢,使尿量監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)確。
2.5生命體征及腎功能監(jiān)測(cè)患者入院后,對(duì)基本生命體征及腎功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),包括血壓、脈搏、呼吸、心率、神志、末梢循環(huán)、尿量、注意尿液的物理性狀、檢測(cè)尿蛋白,血清中的肌酐、尿素氮及腎小球?yàn)V過(guò)率等。
3輸液量與每小時(shí)尿量的影響因素
3.1輸液量及輸液速度補(bǔ)充液體量的多少由病人的體重、燒傷面積決定。輸液速度應(yīng)均勻,如果短期內(nèi)輸入液體量過(guò)大,組織間隙積聚液體過(guò)多,組織水腫加劇,誘發(fā)心、腦等重要器官功能障礙,甚至出現(xiàn)喉頭水腫危及生命。
3.2輸液成分的比例燒傷休克期間,大量水分、血漿蛋白、電解質(zhì)通過(guò)通透性增高的毛細(xì)血管壁進(jìn)入組織間隙及創(chuàng)面,使血漿膠、晶體滲透壓降低。常用的平衡鹽溶液及生理鹽水中的鈉離子能維持有效循環(huán)的晶體滲透壓,稀釋濃縮的血液,并具有利尿作用。血漿等膠體液能維持細(xì)胞外液的膠體滲透壓,同時(shí)可通過(guò)滲透壓差將細(xì)胞內(nèi)水分交換至細(xì)胞外,起到間接擴(kuò)容的作用。如果短時(shí)間輸入的膠體過(guò)多,則使過(guò)多膠體積聚在組織間隙內(nèi),造成組織水腫和回吸收障礙。
3.3尿管的位置插入過(guò)深、過(guò)淺、尿管扭曲、脫出、堵塞等因素均可造成尿量減少。尿管過(guò)細(xì)或氣囊充氣不充分可引起的尿液外溢,使尿量記錄不準(zhǔn)確。
3.4尿量情況另外尿量可以反應(yīng)腎功能,而腎功能是否正常,亦對(duì)尿量的生成有重要影響。
4討論按傳統(tǒng)的治療方法,大面積燒傷病人休克期尿量一般維持在每小時(shí)1 ml/kg[2],筆者按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行液體復(fù)蘇的病人,休克期過(guò)渡不太平穩(wěn),每小時(shí)尿量容易出現(xiàn)較大波動(dòng),且出現(xiàn)多器官功能障礙的機(jī)率較大,故把此標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為成人每小時(shí)尿量1.2 mg/kg。由于小兒組織內(nèi)水含量比例比成人高,因此根據(jù)小兒不同年齡段,在成人的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整。5歲以下,尿量標(biāo)準(zhǔn)為1.4 ml/kg,5~9歲,為1.3 ml/kg,9歲以上與成人標(biāo)準(zhǔn)一致。合并化學(xué)燒傷、化學(xué)中毒、血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿的病人,每小時(shí)尿量應(yīng)比常見(jiàn)的熱力燒傷多,必要時(shí)可在熱力燒傷的計(jì)算量基礎(chǔ)上增加50.0%~100.0%,具體增加比例根據(jù)病人神志、心率進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整[3]。腎臟功能良好的燒傷患者,在臨床上處理相對(duì)較易,而原有腎功能不全或腎功能衰竭的燒傷患者,無(wú)疑是雪上加霜,應(yīng)根據(jù)血壓、心率、末梢灌注情況及腎功能監(jiān)測(cè)結(jié)果,對(duì)補(bǔ)液的種類(lèi)及數(shù)量、速度做適當(dāng)加減。按上述方法處理的13例大面積燒傷病人,均采用常規(guī)燒傷治療措施,包括抗休克、抗感染、暴露療法、支持療法和手術(shù)植皮封閉創(chuàng)面等,結(jié)果均安全渡過(guò)休克期。4~5 d后創(chuàng)面形成的焦痂或痂皮均保持完整干燥,未提前溶痂,為后期治療贏得了寶貴時(shí)間,且休克期后發(fā)生多器官功能障礙的器官數(shù)量較傳統(tǒng)治療方法明顯減少。大面積燒傷病人能否安全渡過(guò)休克期,需要醫(yī)護(hù)人員密切配合,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量、神志、心率等指標(biāo),及時(shí)處理可能引起尿量減少的因素,隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整,維持平穩(wěn)的輸液速度,才能為后期治療打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)
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[2] 黎鰲,楊宗城.燒傷治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995,184.
[3] 葉文玉.燒傷休克期少尿的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2002,10(6):321.
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