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老年患者睡眠管理的循證護(hù)理研究
老年人的心身健康及睡眠問(wèn)題普遍被家庭、社會(huì)廣泛關(guān)注，大多數(shù)老年人存在不同程度的睡眠問(wèn)題，睡眠障礙雖不構(gòu)成生命威脅，但它不僅降低老年患者戰(zhàn)勝疾病及生活的信心，而且是其他潛在情緒或軀體疾病的早期癥狀之一，由此可見(jiàn)睡眠的質(zhì)量對(duì)老年患者的心理和生理的康復(fù)至關(guān)重要。
1病例
本中心老年患者大多數(shù)因患阿爾茲海默病，生活不能自理入住社區(qū)中心的護(hù)理院。許多患者沉默寡言，經(jīng)常坐在室內(nèi)玩弄手帕或躺在床上睡覺(jué)，其語(yǔ)言能力明顯下降。近幾年病情加重，出現(xiàn)尿失禁，開(kāi)始使用尿布。值班護(hù)士夜間常規(guī)查房?jī)纱�，期間檢查這些患者的尿布是否需要更換。近幾月來(lái)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者白天精神不振，眼睛低垂，夜間很難入睡，且經(jīng)常醒著。
2提出護(hù)理問(wèn)題
�、偃绾螌�(duì)社區(qū)中心老年患者的睡眠情況做精確評(píng)估?②護(hù)士應(yīng)采取哪些促進(jìn)睡眠的干預(yù)措施?③可運(yùn)用哪些睡眠管理措施促進(jìn)社區(qū)中心老年患者的睡眠?
3證據(jù)
檢索計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書(shū)館以及CNKI原始文件數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索的范圍包括護(hù)理睡眠障礙的老年患者系統(tǒng)評(píng)價(jià)(SR)、隨機(jī)對(duì)照效應(yīng)(RCT)。檢索的內(nèi)容為老年患者提供一項(xiàng)以規(guī)律鍛煉、改善睡眠環(huán)境和調(diào)整夜間護(hù)理活動(dòng)為干預(yù)措施。
3.1檢索的結(jié)果閱讀全文后選出SR2篇，RCT3篇。
4相關(guān)證據(jù)
睡眠障礙的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，65歲以上老年人群中睡眠障礙的患有率為40%，而住院老年人的比例更高。
5檢索結(jié)果
5.1如何對(duì)社區(qū)中心老年患者的睡眠情況做精確評(píng)估?
5.1.1多導(dǎo)睡眠圖多導(dǎo)睡眠圖是目前國(guó)際公認(rèn)的評(píng)估睡眠的最有效方法。它可以同步描記被檢查者的腦電圖、眼球運(yùn)動(dòng)、肢體運(yùn)動(dòng)、心電圖等多項(xiàng)參數(shù)，了解被檢查者的睡眠時(shí)間、睡眠結(jié)構(gòu)和睡眠進(jìn)程。盡管多導(dǎo)睡眠圖是評(píng)估睡眠的金標(biāo)準(zhǔn)，但其并不適用于老年人，尤其癡呆者。因?yàn)槔夏耆穗S著年齡的增加，腦電波變慢，這將干擾睡眠質(zhì)量的分析。
5.1.2肢體活動(dòng)電圖肢體活動(dòng)電圖是一種通過(guò)測(cè)定睡眠期的肢體運(yùn)動(dòng)情況，評(píng)估患者睡眠一覺(jué)醒周期的檢查方法。檢查時(shí)，檢查者將儀器佩戴于被檢查者的左手腕(若為左撇子，則佩戴于右手腕)，開(kāi)啟儀器后，儀器將每隔1～5s自動(dòng)描記1次肢體活動(dòng)。有研究顯示，肢體活動(dòng)電圖與腦電圖的一致性達(dá)89%～95%.有些肢體活動(dòng)電圖儀還可同步測(cè)定環(huán)境中的噪音和燈光強(qiáng)度。肢體活動(dòng)電圖評(píng)估睡眠的優(yōu)點(diǎn)在于不受老年人本身腦電波改變的影響，且可在自然環(huán)境中進(jìn)行檢測(cè)。但在檢測(cè)過(guò)程中，護(hù)士需要經(jīng)常核實(shí)被檢查者是否佩戴著儀器，尤其對(duì)于認(rèn)知障礙的老年人。
5.1.3行為觀察專(zhuān)家認(rèn)為每1～2h觀察1次的觀察頻度難以保證評(píng)估的準(zhǔn)確性。有研究顯示，行為觀察應(yīng)每隔2～30min進(jìn)行1次。行為觀察也可使用一些現(xiàn)有的評(píng)估工具，如睡眠形態(tài)評(píng)估工具(TheSleepPatternsAssessmentTool，SPAT)。該工具要求醫(yī)護(hù)人員每小時(shí)觀察1次受試者的睡眠情況并予以記錄。 Alessi等提出通過(guò)評(píng)估受試者的白天瞌睡水平，評(píng)價(jià)其夜間的睡眠情況。盡管該方法具有較好的效度，但其非針對(duì)社區(qū)中心老年患者的睡眠評(píng)估所設(shè)計(jì)。
5.1.4自評(píng)工具常用的自評(píng)工具有：主觀睡眠評(píng)價(jià)工具(SubjectiveEvaluationofSleepTool，SEST)和Pittsburgh睡眠質(zhì)量表(PittsburghSleepQualityIndex，PSQI)。SEST內(nèi)容包括睡眠質(zhì)量、夜間醒轉(zhuǎn)次數(shù)、睡眠紊亂原因、白天的警覺(jué)性和午睡情況等9個(gè)問(wèn)題，常與SPAT同時(shí)使用。PSQI內(nèi)容涉及入睡時(shí)間、睡眠時(shí)段、睡眠效率、睡眠紊亂、鎮(zhèn)靜劑的使用和白天的狀態(tài)。該兩表均未進(jìn)行效度檢測(cè)。自我評(píng)價(jià)法具有方便、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，但因其較主觀，易發(fā)生信息偏移，尤其對(duì)于認(rèn)知障礙者的評(píng)估。
5.2護(hù)士應(yīng)采取哪些促進(jìn)睡眠的干預(yù)措施?
5.2.1減少噪音和燈光?住院環(huán)境中的光線(xiàn)、噪音是影響老年人睡眠的主要因素。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)：社區(qū)中心病室內(nèi)的夜間噪音常超過(guò)60分貝，尤其在19：00～24：00時(shí)間段。噪音的主要來(lái)源為儀器、門(mén)的開(kāi)關(guān)、工作人員的談話(huà)以及患者發(fā)出的各種聲音，噪音刺激導(dǎo)致老年人醒轉(zhuǎn)的比率為43%.病室內(nèi)的較強(qiáng)光主要來(lái)源于護(hù)士查房或醫(yī)護(hù)操作時(shí)的照明。若同時(shí)存在噪音和較強(qiáng)光，老年人的醒轉(zhuǎn)率可高達(dá) 75%.有研究顯示：減少夜間燈光和噪音刺激可有效地促進(jìn)老年人的睡眠。減少夜間燈光刺激的措施有：①護(hù)士夜間查房使用手電筒照明;②建議患者夜問(wèn)活動(dòng)時(shí)使用手電筒或墻角燈，盡量避免使用頂燈。減少夜間噪音的措施包括：①關(guān)上病室房門(mén);②降低報(bào)警器和電話(huà)的音量;③降低電視機(jī)的音量，建議患者使用耳機(jī);④ 要求醫(yī)護(hù)人員降低腳步聲;⑤建議患者降低夜間活動(dòng)的聲音。
5.2.2夜間護(hù)理個(gè)體化社區(qū)中心的老年患者常因夜間常規(guī)護(hù)理的頻繁干擾，導(dǎo)致睡眠時(shí)醒轉(zhuǎn)次數(shù)增加，醒轉(zhuǎn)時(shí)間延長(zhǎng)，生物鐘節(jié)奏紊亂而發(fā)生睡眠障礙。
Schnelle等對(duì)尿失禁的老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)：尿失禁本身并不影響睡眠的質(zhì)量和時(shí)間，老年人夜間85%的醒轉(zhuǎn)為護(hù)理工作干擾所致，其中87%醒轉(zhuǎn)后的再次入睡時(shí)間超過(guò)2s.在進(jìn)一步研究中，Schnelle證實(shí)了夜間個(gè)體化護(hù)理對(duì)促進(jìn)尿失禁老年人睡眠的有效性。其個(gè)體化護(hù)理的方法為：首先對(duì)患者的壓瘡危險(xiǎn)度和睡眠情況加以評(píng)估，然后根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化的夜間護(hù)理干預(yù)頻度和干預(yù)時(shí)間。在實(shí)施過(guò)程中，還應(yīng)不斷地再次評(píng)估，并主動(dòng)與患者交流，以及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，確保其睡眠質(zhì)量。
5.2.3運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)鍛煉可有效促進(jìn)社區(qū)中心老年患者的睡眠，Alessi對(duì)65例護(hù)理院老年人進(jìn)行的一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)對(duì)改善睡眠無(wú)顯著作用。
該研究采用肢體活動(dòng)圖評(píng)估老年人的睡眠質(zhì)量和時(shí)間。其鍛煉方案為：每2小時(shí)1次的功能鍛煉如坐一起運(yùn)動(dòng)，1天最多4次，每周5天;或每天不超過(guò)30min的RWW鍛煉(RowWalkWhee1)，每周3天。干預(yù)時(shí)間為9周。鍛煉強(qiáng)度的不足可能是導(dǎo)致該研究得出鍛煉無(wú)助于睡眠這一研究結(jié)論的關(guān)鍵所在。另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)鍛煉可有效改善護(hù)理院癡呆老人的睡眠。其鍛煉方案為每天下午行走加上身運(yùn)動(dòng) 40min，干預(yù)4周。但該研究樣本量少，且以行為觀察作為睡眠質(zhì)量的評(píng)估方法，效度較低。
5.2.4調(diào)整日常活動(dòng)老年人的睡眠與白天的日�；顒�(dòng)密切相關(guān)，白天打盹可能會(huì)影響其夜間的睡眠質(zhì)量。因此，增加娛樂(lè)活動(dòng)，提高老年人白天的覺(jué)醒程度，減少打盹時(shí)間，有助于改善夜間睡眠。一項(xiàng)自身前后對(duì)照研究顯示：增加護(hù)理院老年人的白天娛樂(lè)活動(dòng)可明顯減少老年人白天打盹，延長(zhǎng)夜間的睡眠時(shí)間。而娛樂(lè)活動(dòng)的類(lèi)型應(yīng)根據(jù)老年人的興趣愛(ài)好及其身體功能狀態(tài)的選擇，該研究中所涉及的娛樂(lè)活動(dòng)包括音樂(lè)、棋類(lèi)、手工藝和球類(lèi)活動(dòng)。
5.2.5刺激控制療法刺激控制療法的目的在于建立床與睡眠之間條件反射，從而改善睡眠。其具體方法為：①僅在想睡覺(jué)的時(shí)候，躺在床上;②不在床上看書(shū)報(bào)、看電視、吃東西、思考問(wèn)題;③若無(wú)法靜心人睡，先起來(lái)干別的事，當(dāng)想睡的時(shí)候，再回到床上;④建立規(guī)律的睡眠時(shí)刻表。研究顯示，行為刺激療法可明顯改善老年失眠癥者的睡眠質(zhì)量。
5.2.6光照療法人體的生理節(jié)奏(又稱(chēng)晝夜節(jié)律)受下丘腦的視交叉上神經(jīng)核控制。正常光照周期通過(guò)視交叉上神經(jīng)核的晝夜起搏點(diǎn)，作用于晝夜節(jié)律系統(tǒng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)行為及生理功能的節(jié)律變化。護(hù)理院的老年人常存在晝夜節(jié)律的紊亂，其原因有兩方面：①身體老化導(dǎo)致視交叉上神經(jīng)核功能減退，尤其癡呆患者。②老年人白天大多數(shù)時(shí)間呆在室內(nèi)，很少出門(mén)接受日光照射。一般來(lái)說(shuō)，老年人白天接受的光照越多，其晝夜節(jié)律和睡眠一覺(jué)醒周期越趨于正常。
光照療法對(duì)睡眠的作用機(jī)制在于調(diào)節(jié)下丘腦松果體分泌褪黑素的節(jié)律。光照療法不僅可抑制褪黑素的分泌，還可改變褪黑素分泌節(jié)律的時(shí)相。一些研究顯示：光照療法可調(diào)整老年患者的睡眠一覺(jué)醒周期，減少白天的睡眠時(shí)間和夜間醒轉(zhuǎn)的次數(shù)，提高夜間的睡眠質(zhì)量和效率。光照療法的光源有強(qiáng)光和弱光兩類(lèi)，但以強(qiáng)光多用。常用的強(qiáng)光強(qiáng)度為2500～8000Lux，弱光強(qiáng)度為5～50Lux.光照設(shè)備可根據(jù)具體情況選用床頭燈、臺(tái)燈、落地?zé)艉晚敓�。治療時(shí)間多為早上9：00～11：00或晚上17：30～19：30，照光持續(xù)時(shí)間一般為1～2h.5.2.7香熏療法某些香熏精油如薰衣草油、甘菊油等具有鎮(zhèn)靜安神作用，對(duì)促進(jìn)老年人的睡眠有一定的作用。相關(guān)的研究也顯示：香熏療法可改善老年患者的睡眠，減少鎮(zhèn)靜催眠藥的使用量。
5.2.8藥物治療①褪黑素：褪黑素為松果腺所分泌，主要功能是通過(guò)轉(zhuǎn)換光周期信號(hào)，調(diào)節(jié)機(jī)體的晝夜節(jié)律與季節(jié)周期，使之與日照長(zhǎng)短同步。在褪黑素的眾多調(diào)節(jié)作用中，其對(duì)睡眠的調(diào)節(jié)作用顯得尤為突出。許多專(zhuān)家認(rèn)為老年人的生理節(jié)奏改變和睡眠障礙是由松果腺分泌褪黑素的節(jié)律變化所致。一項(xiàng)以多導(dǎo)睡眠圖為睡眠評(píng)估工具的RCT研究顯示：服用褪黑素可促使老年原發(fā)性失眠患者的睡眠潛伏期縮短、睡眠時(shí)間延長(zhǎng)、醒轉(zhuǎn)時(shí)間及醒轉(zhuǎn)次數(shù)減少、睡眠效率提高。但涉及社區(qū)中心老年人的研究不多，而且研究結(jié)果也不一致。②鎮(zhèn)靜催眠藥：傳統(tǒng)的苯二氮卓類(lèi)短期服用效果明顯，但長(zhǎng)期服用可產(chǎn)生一些負(fù)面影響，如白天困乏、共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)知功能受損和藥物依賴(lài)等。Poyares等研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期服用苯二氮卓類(lèi)藥物反而會(huì)導(dǎo)致睡眠狀況的惡化，且持續(xù)15d逐漸減量停藥也并不能阻止一些睡眠參數(shù)的急劇下降。但唑吡坦、扎萊普隆等新藥不良反應(yīng)小，效果較好。盡管有25%～53%的社區(qū)中心老年人使用鎮(zhèn)靜催眠藥，有關(guān)藥物效果的調(diào)查研究卻不多，僅有的一些調(diào)查結(jié)果也不完全支持鎮(zhèn)靜催眠藥可改善社區(qū)中心老年人睡眠的論點(diǎn)。③中草藥治療：纈草根具有鎮(zhèn)靜作用，有助于改善睡眠結(jié)構(gòu)，增加深睡眠時(shí)間。有一項(xiàng)研究證實(shí)：服用纈草根可有效增加老年患者夜間睡眠的總時(shí)間和慢波睡眠時(shí)間。但該藥起效慢，通常需連續(xù)服用2～3周才見(jiàn)效。
6可運(yùn)用哪些睡眠管理措施促進(jìn)老年患者的睡眠
6.1綜合干預(yù)老年人的睡眠障礙常為生理、心理和社會(huì)等多因素的綜合作用所致，因此，綜合干預(yù)對(duì)改善老年人睡眠的作用可能較單一措施更為有效。一項(xiàng)以規(guī)律鍛煉、改善睡眠環(huán)境和調(diào)整夜間護(hù)理活動(dòng)為干預(yù)措施的項(xiàng)目顯示：綜合干預(yù)可有效提高社區(qū)中心老年人的睡眠效率，但對(duì)減少其白天睡眠時(shí)間的作用并不明顯。該項(xiàng)目的鍛煉方案為1N5天的功能鍛煉(1天不超過(guò)4次、每次2h)，具體運(yùn)動(dòng)量和時(shí)間視老年人具體情況而定，并遵從循序漸進(jìn)、逐漸增量的原則，至第14周，干預(yù)組老年人的每天平均鍛煉時(shí)間達(dá)58.4min.該項(xiàng)目中改善睡眠環(huán)境和調(diào)整夜間護(hù)理活動(dòng)的具體措施包括：①對(duì)護(hù)士進(jìn)行降低噪音重要性的教育;②在護(hù)理院內(nèi)設(shè)置減少噪音的警示標(biāo)志;③夜間盡可能關(guān)閉病室的房門(mén);④夜間護(hù)理查房時(shí)使用手電筒照明;⑤僅在老年人醒轉(zhuǎn)時(shí)，進(jìn)行夜間護(hù)理。另有一項(xiàng)涉及減少日問(wèn)睡眠時(shí)間、鍛煉、光照療法、減少夜間噪音和護(hù)理活動(dòng)干擾等多項(xiàng)干預(yù)的綜合干預(yù)項(xiàng)目也顯示綜合干預(yù)可有效地減少老年人日間睡眠量，但該研究未檢測(cè)干預(yù)后老年人夜間睡眠情況的變化。
7總結(jié)與建議
應(yīng)用以上證據(jù)，可采用肢體活動(dòng)電圖對(duì)該老年患者的睡眠情況做精確評(píng)估。若采用護(hù)士觀察老年患者夜間睡眠行為的方法，應(yīng)注意觀察頻度以及觀察結(jié)果的可信度。護(hù)士于夜間常規(guī)查房時(shí)檢查尿布的措施不合適，檢查尿布的護(hù)理行為可導(dǎo)致老年患者醒轉(zhuǎn)，影響其睡眠質(zhì)量。對(duì)于老年患者，護(hù)士首先應(yīng)評(píng)估其壓瘡危險(xiǎn)度和睡眠情況，然后決定檢查頻度和時(shí)間，檢查時(shí)間應(yīng)安排在老年患者自然醒轉(zhuǎn)的時(shí)段。
對(duì)于老年患者，可采取以下管理措施改善睡眠：減少夜間病房?jī)?nèi)的燈光和噪音;個(gè)體化夜間護(hù)理;調(diào)整作息時(shí)間，增加白天活動(dòng)量，減少白天打盹，且白天盡量不讓其躺在床上;多到戶(hù)外曬太陽(yáng)或使用光照療法;在病室內(nèi)使用薰衣草油。為了保證效果，應(yīng)綜合使用以上措施，尤其減少燈光和噪音、個(gè)體化夜間護(hù)理、調(diào)整作息時(shí)間、增加白天活動(dòng)量。
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