探討兒童白內(nèi)障手術(shù)植入人工晶體度數(shù)的選擇

摘要： 目的 探討兒童先天性白內(nèi)障手術(shù)時如何依據(jù)視覺發(fā)育的特點合理地選擇植入人工晶體的度數(shù)。方法 收集2003-01～2006-10遼寧省友誼醫(yī)院眼科施行白內(nèi)障人工晶體手術(shù)患兒136例178眼，按手術(shù)時年齡分為2組：A組2～5歲70例102眼，B組6～14歲66例76眼，觀察術(shù)后1周至1年患兒的眼軸長度和屈光度變化。結(jié)果 A組眼軸長度變化為(3.08±1.89)mm，屈光度變化為(4.12±2.92)D,B組眼軸長度變化為(0.84±0.76)mm,屈光度變化為(2.07±1.36)D。結(jié)論 兒童人工晶體眼仍存在視覺發(fā)育的近視趨向，故較小年齡患兒人工晶體度數(shù)應(yīng)以低度欠矯為原則。

關(guān)鍵詞： 兒童； 先天性白內(nèi)障； 人工晶體； 欠矯

兒童期是建立雙眼視功能的關(guān)鍵時期。對于嬰幼兒白內(nèi)障施行白內(nèi)障手術(shù)和人工晶體植入已經(jīng)普及，是理想的無晶體眼的矯正方法，有利于患兒視覺的正常發(fā)育。但關(guān)于植入人工晶體度數(shù)的選擇目前尚有很多不一致的觀點，有研究認為必須在嬰幼兒早期即植入較高度數(shù)的人工晶體，達到正視化和輕度近視以防弱視發(fā)生；也有研究認為從長遠考慮必須植入成年度數(shù)的人工晶體，但嬰幼兒期的遠視狀態(tài)對視覺發(fā)展的影響仍值得探討。本文的目的在于探討嬰幼兒植入人工晶體后視覺發(fā)育的特點以及與患兒手術(shù)年齡的關(guān)系，為臨床選擇人工晶體度數(shù)提供參考依據(jù)。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　收集2003-01～2006-10于本院實施白內(nèi)障人工晶體手術(shù)患兒，并且能隨訪到的136例178眼，其中因雙眼先天性白內(nèi)障行手術(shù)42例84眼，單眼白內(nèi)障手術(shù)46例46眼，外傷白內(nèi)障48例48眼。予一期白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)者142眼，白內(nèi)障術(shù)后1～15個月內(nèi)行二期人工晶體植入術(shù)者36眼。手術(shù)年齡2～14（5.7±4.5）歲。按年齡將患兒分為2組，A組：2～5歲，B組：6～14歲。術(shù)前測得患兒眼軸長度，人工晶體植入術(shù)后測得屈光狀態(tài)。
　　1.2 術(shù)前檢查
　　術(shù)前均進行裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈檢查、眼底檢查、電腦驗光、眼壓、角膜曲率、B-超、A-超檢查。部分患兒進行了視覺誘發(fā)電位檢查和角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)分析。
　　1.3 角膜表面麻醉（8歲以下患兒需聯(lián)合全身麻醉）
　　角膜緣11～1點以穹窿為基底做結(jié)膜瓣，電凝止血，角膜緣后2 mm處鞏膜做1/2厚度反眉型切口，長3.5 mm，做平行隧道至角膜緣前1 mm行前房穿刺，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)行撕前囊，直徑5 mm，水分離后超聲吸出晶體，注入黏彈劑，植入后房型人工晶體，環(huán)型撕開后囊膜，直徑2 mm，吸凈前、后房黏彈劑后結(jié)膜囊涂典必殊眼膏。所有患兒均行后房型人工晶體植入術(shù)，晶體均為PMMA一體型，光學(xué)區(qū)直徑5.5～6.5 mm，總直徑12～13.5 mm，人工晶體度數(shù)欠矯0.25～5 D。
　　1.4 術(shù)后第1、3 d，1、3周，3、6個月，1年，行視力、裂隙燈、驗光和眼壓等檢查，之后每1年復(fù)查1次。
　　2 結(jié)果
　　2.1 患眼人工晶體度數(shù)的選擇
　　患兒人工晶體選擇均為不同程度的欠矯，即患兒術(shù)后表現(xiàn)為不同程度的遠視，人工晶體度數(shù)欠矯0.25～5 D，才達到正視狀態(tài)。且A、B 2組在度數(shù)選擇上無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.36，P＞0.05），見表1。表1 2組兒童白內(nèi)障手術(shù)人工晶體度數(shù)選擇情況（略）
2.2 患兒術(shù)后3個月至3年眼軸長度與屈光度變化
　　A組眼軸20.45～46.03 mm，平均眼軸增長3.08 mm，屈光度的變化為 3.64～-0.176 D,平均變化4.12 D；B組眼軸22.83～46.143 mm，平均眼軸增長0.84 mm，屈光度的變化 2.85～ 0.9 D,平均變化2.07 D。從2組比較中可以看出，患兒年齡越小，隨著眼球發(fā)育，向近視化發(fā)展趨勢越明顯,見表2。表2 2組兒童白內(nèi)障術(shù)后眼軸長度與屈光度變化（略）
　　2.3 患兒術(shù)后矯正視力
　　見表3。表3 兒童白內(nèi)障136例（178眼）人工晶體植入術(shù)后矯正視力情況（略）
　　2.4 術(shù)后并發(fā)癥
　　由于在術(shù)中100 %撕開后囊膜,因此在隨訪中患兒瞳孔中央撕囊區(qū)未發(fā)生后發(fā)障,但非撕后囊區(qū)以外的后囊膜混濁的發(fā)生率仍很高,幾乎達到100 %,因?qū)σ暳τ绊懖淮?未做處理。其次術(shù)后1周瞳孔區(qū)晶體前絮狀滲出14眼，達7.9 %；瞳孔不規(guī)則24眼，達13.5 %；人工晶體部分夾持者8眼，達4.5 %。
　　3 討論
兒童期是建立雙眼視功能的關(guān)鍵時期。面對先天性白內(nèi)障患兒，醫(yī)生多關(guān)注精湛的手術(shù)技巧和良好的手術(shù)效果，卻往往忽略了這些已經(jīng)喪失雙眼視功能的兒童存在重建雙眼視功能的問題，結(jié)果白內(nèi)障摘除了，但雙眼視功能障礙卻成為患兒的終身殘疾［1］。兒童白內(nèi)障術(shù)后重建雙眼視功能，如何選擇一枚最符合人體的生理狀態(tài)、光學(xué)效果最佳的人工晶體植入患兒的無晶體眼是首要問題，且近年人工晶體材料、設(shè)計以及白內(nèi)障人工晶體植入技術(shù)的不斷成熟，越來越多的研究證實這是一種安全、有效的手術(shù)［2］。但兒童眼等于小型的成人眼，其特點在于自出生到青春期持續(xù)發(fā)育，形態(tài)和功能均發(fā)生較大變化，即使人工晶體眼仍存在近視化發(fā)展的趨勢，且年齡越小，變化越明顯，這已為我們的研究證實，故植入何種度數(shù)的人工晶體，是很值得探討的問題。
首先，按照成人人工晶體植入度數(shù)的計算方法，即根據(jù)眼軸長度、角膜曲率等狀況決定的度數(shù)，在患兒只能顧及暫時的屈光需要，隨著眼球的發(fā)育，很快晶體度數(shù)就不合適了。所以決不能簡單地按照患兒現(xiàn)有的屈光系統(tǒng)的一些參數(shù)選擇人工晶體度數(shù)［3］。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，視覺的正視化發(fā)展，有賴于在視覺發(fā)育階段正常的視刺激［4］。特別在兒童2～6歲之前，均為視覺發(fā)育的關(guān)鍵階段，故完全的屈光矯正，提供最佳的視力，是理想的要求，但此時植入人工晶體度數(shù)一般較高，可為26～27 D甚至可達30 D以上，正如我們的研究所示，越小年齡的患兒，眼軸長度及屈光狀態(tài)的變化越大，這些患兒勢必會在將來出現(xiàn)近視。Spierer等［5］發(fā)現(xiàn)植入的人工晶體度數(shù)越高，日后產(chǎn)生的近視度數(shù)越高，這是符合眼的正常生理發(fā)育的。但隨著視覺發(fā)育后造成的近視是否進一步加快了人工晶體眼的近視化趨向，目前還沒有確鑿的證據(jù)。另外，有學(xué)者研究指出［6］：人工晶體眼與無晶體眼比較，屈光發(fā)展的速度低于后者。故高度數(shù)人工晶體的選擇對于幼兒患者不是理想的選擇。
新生兒所需的晶體屈光度約34.4 D，至7歲下降至19 D［3］。也有人建議給患兒植入成人標準度數(shù)人工晶體度數(shù)，以滿足視覺系統(tǒng)發(fā)育正常后的需要［7］。但此時所造成的高度遠視狀態(tài)甚至可達10 D左右，

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