喙突鎖骨間鋼絲懸吊固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位

【關(guān)鍵詞】 肩鎖關(guān)節(jié)脫位
　　肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部常見損傷之一，約70%的患者系直接損傷所致［1］，其治療方法很多，迄今為止，據(jù)統(tǒng)計(jì)已見有50多種繃帶固定技術(shù)和30多種不同的手術(shù)方法。不同學(xué)者對(duì)手術(shù)或保守治療各有褒貶。我院2002年1月～2004年12月手術(shù)治療的20例新鮮Allman分類Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位，隨訪14例，采用Karlsson療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)12例，良2例，取得滿意效果。現(xiàn)介紹如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 本組20例，均為男性。年齡最小17歲，最大54歲，平均30歲；左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位12例，右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位8例；合并肋骨骨折4例，合并其他損傷1例。手術(shù)時(shí)間最早為傷后1天，最晚為傷后15天，平均傷后4天。均為Allman分類Ⅲ度損傷，即肩鎖關(guān)節(jié)全脫位。
　　1.2 分度標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Allman法，將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為三度［2］：Ⅰ度損傷為肩鎖關(guān)節(jié)及肩鎖韌帶部分撕裂，肩鎖關(guān)節(jié)尚穩(wěn)定。Ⅱ度損傷為肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶完全斷裂，而喙鎖韌帶仍保持完整，肩鎖關(guān)節(jié)已不穩(wěn)定，鎖骨出現(xiàn)前、后移位，向下牽拉傷肢時(shí)出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)半脫位。Ⅲ度損傷為肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨外端與肩峰完全分離。
　　1.3 治療方法 臂叢麻醉�；颊哐雠P位，墊高傷肩，沿肩峰前上緣和鎖骨外側(cè)1/4繞過喙突做弧形切口，保護(hù)頭靜脈，分離肩峰和鎖骨外側(cè)端的三角肌起點(diǎn)，顯露肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩峰，向外牽開三角肌，顯露出喙突。先清除破碎之肩鎖關(guān)節(jié)軟骨，用毛巾鉗或棘突打孔器在喙突上鉗夾出一個(gè)冠狀面上呈水平方向的骨性孔道，該骨性孔道位于喙鎖韌帶附著點(diǎn)下方，相應(yīng)地在鎖骨上斜方韌帶和錐狀韌帶附著處各垂直鉆一小孔(此二孔與喙突之骨孔在同一平面)；將雙股18號(hào)鋼絲穿過喙突孔和鎖骨孔，然后將鎖骨按壓復(fù)位；檢查見肩鎖關(guān)節(jié)脫位糾正、對(duì)位滿意后拉緊鋼絲并將鋼絲擰緊，斷裂之喙鎖韌帶做簡單的間斷縫合，使兩斷端盡量靠近，但多數(shù)病例在鋼絲固定后縫合喙鎖韌帶操作較困難，可不予縫合；用克氏針經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)固定，針尾留于肩峰處皮外，術(shù)中攝X線片檢查復(fù)位滿意后分層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后患側(cè)上肢屈肘三角巾懸吊3周。術(shù)后3周拔除克氏針行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。
　　2 結(jié)果
　　2.1 療效判定
　　療效評(píng)價(jià)采取Karlsson法，將其分為ABC三級(jí)［3］。A、優(yōu)：不痛，有正常肌力，肩關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，或半脫位，關(guān)節(jié)間隙＜5mm。B、良：微痛、功能受限，肌力中等，肩活動(dòng)范圍在90°以上，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙在5～10mm。C、差：局部疼痛明顯，并在夜間加劇，肌力差，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)在任何方向皆＜90°，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。
　　2.2 治療結(jié)果
　　本組20例，14例獲得隨訪。隨訪時(shí)間最短5個(gè)月，最長3年，平均1.2年。獲隨訪的14例患者中，優(yōu)12例，良2例。
　　3 討論
　　肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部常見損傷之一，閉合復(fù)位雖然非常容易，但無可靠的外固定方法維持復(fù)位后的位置，因此目前多主張采用手術(shù)治療，尤其是Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位，選擇手術(shù)治療基本已成共識(shí)。
　　肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠肩鎖韌帶、喙鎖韌帶來保持。肩鎖韌帶主要控制肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的活動(dòng)，而喙鎖韌帶則控制其垂直方向的活動(dòng)。如單純切斷肩鎖韌帶，僅出現(xiàn)半脫位，只有同時(shí)切斷喙鎖韌帶才出現(xiàn)全脫位。肩鎖關(guān)節(jié)脫位，除了肩鎖關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶的斷裂外，主要是喙鎖韌帶的斷裂，才使鎖骨遠(yuǎn)端向上后移位，可見，恢復(fù)喙鎖韌帶的功能是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵。
肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方法較多，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)目前有30種之多，從原理上，這些方法可總結(jié)為從恢復(fù)肩鎖韌帶、喙鎖韌帶功能而達(dá)到穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的目的。從方法上，可以將其歸納為：(1)固定鎖骨與喙突，并重建或修復(fù)喙鎖韌帶，常見的有松質(zhì)骨螺絲釘固定鎖骨與喙突、用闊筋膜或掌長肌腱或用人工韌帶重建喙鎖韌帶術(shù)等；(2)固定肩鎖關(guān)節(jié)，并修復(fù)肩鎖韌帶，常見的克氏針或肩鎖勾板固定肩鎖關(guān)節(jié)；(3)改變解剖結(jié)構(gòu)的術(shù)式，如喙突移位、鎖骨遠(yuǎn)端切除等；(4)以上幾種方法聯(lián)合應(yīng)用。但是，由于肩部活動(dòng)時(shí)，鎖骨可沿肩鎖關(guān)節(jié)前后滑動(dòng)，喙突通過喙鎖韌帶向下牽拉，促使鎖骨沿其長軸旋轉(zhuǎn)，手術(shù)效果欠佳。例如，松質(zhì)骨螺絲釘固定鎖骨與喙突，肩部任何活動(dòng)以及胸廓隨呼吸而運(yùn)動(dòng)使鎖骨與喙突的活動(dòng)度不同步，將影響螺絲釘?shù)墓潭◤?qiáng)度；單純用闊筋膜或掌長肌腱或因人工韌帶重建喙鎖韌帶術(shù)力量有限；交叉克氏針及張力帶固定方法控制鎖骨上翹的力量有限，容易再脫位；肩鎖勾板固定易導(dǎo)致肩峰下正常的生理空間減小，術(shù)后易出現(xiàn)肩峰撞擊癥等。
　　本術(shù)式從原理上，同樣通過恢復(fù)肩鎖韌帶、喙鎖韌帶功能而達(dá)到肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位的目的，但術(shù)中不直接修補(bǔ)斷裂的喙鎖韌帶，而是用鋼絲暫時(shí)替代喙鎖韌帶功能，借此維持喙鎖和肩鎖之間的正常解剖關(guān)系，使損傷的韌帶組織自然對(duì)合靠近，最終經(jīng)由瘢痕形成而得到修復(fù)［1，4］，這可能與一些學(xué)者觀點(diǎn)不相符合，但本組病例中，獲得隨訪并手術(shù)取出喙鎖間懸吊之鋼絲者9例，此9例患者取出鋼絲后無肩鎖關(guān)節(jié)再脫位現(xiàn)象發(fā)生。
　　當(dāng)鋼絲將鎖骨與喙突懸吊固定后，肩鎖關(guān)節(jié)在垂直方向上自動(dòng)復(fù)位，但在水平方向上，如果鋼絲在喙突或鎖骨上的穿過(或繞過)的位置欠佳時(shí)，可以出現(xiàn)向前或向后移位現(xiàn)象，用粗絲線修復(fù)肩鎖韌帶后多可糾正此移位，但為了安全起見，我們多用一根克氏針經(jīng)過肩鎖關(guān)節(jié)面固定之，針尾留于皮外，術(shù)后3周拔除。肩鎖關(guān)節(jié)是一個(gè)活動(dòng)關(guān)節(jié)，是控制肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的活動(dòng)的主要結(jié)構(gòu)，在肩胛帶運(yùn)動(dòng)中起著重要作用。其主要功能提供鎖骨與肩峰間的滑動(dòng)、肩胛骨相對(duì)于鎖骨的旋轉(zhuǎn)及提供20°的外展活動(dòng)。用一根克氏針經(jīng)過肩鎖關(guān)節(jié)面固定，起到了一個(gè)“軸”的作用，并不妨礙肩鎖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)［5］。
　　本術(shù)式操作簡單，療效可靠，不僅適用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位，同樣適用于伴有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外端骨折的病例。
　　【參考文獻(xiàn)】
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　　4 盧漢生，李金生.陳舊性重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療.中華骨科雜志，1990，3：225.
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