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全節(jié)段椎弓根螺釘固定矯形術(shù)治療退變性腰椎側(cè)凸
畢業(yè)論文作者：李寶俊 韓建軍 丁文元 海涌 申勇 董玉昌,張為
【摘要】 ［目的］評價(jià)采用全節(jié)段椎弓根螺釘固定矯形術(shù)退變性腰椎側(cè)凸的臨床療效。［］回顧性本院從2001年1月～2005年1月收治的退變性腰椎側(cè)凸患者54例。共計(jì)分為2組，甲組15例，乙組39例，甲組未行椎間融合單純行PLF手術(shù)，乙組采用椎間融合行PLIF技術(shù)。其中男性23例，女性31例，對其臨床資料進(jìn)行比較，分析退變性腰椎側(cè)凸的矯正效果、并發(fā)癥和隨訪結(jié)果。［結(jié)果］全部病例都獲得了臨床隨訪，隨訪時(shí)間平均2.1年，疼痛緩解率為31％和75％,臨床癥狀改善率75％和80％。術(shù)后并發(fā)癥包括矯正效果丟失1例，但無椎間隙塌陷、椎間融合器移位、斷釘斷棒等發(fā)生。［結(jié)論］后路全節(jié)段椎弓根內(nèi)固定矯形和椎間融合內(nèi)固定術(shù)是治療退變性腰椎側(cè)凸的有效方法之1。
【關(guān)鍵詞】 腰椎； 退變； 側(cè)凸； 手術(shù)治療； 全節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定矯形術(shù)
退變性腰椎側(cè)凸又稱為De Novo型脊柱側(cè)凸，患者發(fā)病年齡高，往往同時(shí)合并有骨質(zhì)疏松、椎間盤退變、椎管狹窄等復(fù)雜情況。手術(shù)治療的過程中需要兼顧手術(shù)矯形和椎管及其神經(jīng)根管的減壓。如果單純進(jìn)行手術(shù)矯形臨床效果欠佳〔1〕。國內(nèi)外對該病的比較多〔2〕。作者從2001年開始使用全節(jié)段椎弓根螺釘固定矯形和選擇性椎間融合術(shù)治療退變性腰椎側(cè)凸取得了很好的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 1般資料
2001年1月～2005年1月本科手術(shù)治療54例退變性側(cè)凸患者,其中男23例,女31例；平均年齡52.3歲(41～76歲),患者均以嚴(yán)重的下腰痛主訴就診，于站立、坐位及行走時(shí)疼痛明顯。經(jīng)過非甾體類抗炎藥物類藥物正規(guī)治療2周未緩解，行腰椎正側(cè)位及腰椎MRI檢查，明確退變性腰椎側(cè)凸的診斷后收住院。
35例(64.8%)的患者有神經(jīng)源性間歇性跛行,平均行走距離為400 m，36例(66.7%)有1側(cè)或者雙側(cè)下肢的放射痛表現(xiàn)，MRI上證實(shí)有椎間盤突出癥的表現(xiàn)。術(shù)前Cobb’s角平均43°(8°～73°)。40例（74.1%）的患者為腰椎右側(cè)彎。所有患者的頂椎都位于L1～3之間，其中位于L1者6例（11.1%）,L2者23例（42.6%），L3者25例（46.3%），X線片示正側(cè)位上均存在明顯的退變性改變的表現(xiàn)。無合并椎體壓縮骨折的病例。
54例患者分為2組,甲組為術(shù)前Cobb’s角大于20°者共15例,手術(shù)主要針對脊柱側(cè)凸的矯形，該組患者術(shù)前并未表現(xiàn)出明顯的神經(jīng)壓迫癥狀，手術(shù)單純行后路矯形固定，未進(jìn)行椎間融合減壓。第2組病例為術(shù)前Cobb’s角小于20°者且伴有退變所帶來的椎管及神經(jīng)根管狹窄、椎間盤突出的表現(xiàn)，共39例。手術(shù)除了行椎管及神經(jīng)根管減壓外同時(shí)行椎間及小關(guān)節(jié)融合、長節(jié)段側(cè)彎矯正術(shù)以加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。
1.2 手術(shù)方法
手術(shù)取常規(guī)后正中切口,切口從T12至S1，約25 cm，切開并清晰顯露L1～5的棘突、椎板、韌帶、關(guān)節(jié)囊等后方附件。顯露后分別從L1～5行雙側(cè)的椎弓根螺釘植入，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)螺釘?shù)奈恢脽o誤。單純行PLF組不進(jìn)行減壓，直接矯形手術(shù)。PLIF手術(shù)組在矯形以前進(jìn)行減壓。
根據(jù)MRI，對椎管狹窄部位行全椎板減壓，徹底松解受壓神經(jīng)根。作者在凹側(cè)曲線處椎間隙靠椎間撐開器的力量逐漸撐開;對于有側(cè)方移位者,先用力旋轉(zhuǎn)椎間撐開器,靠其杠桿力量,在撐開椎間隙恢復(fù)椎體有效高度同時(shí),矯正椎體側(cè)方移位。凸側(cè)利用預(yù)彎好弧度的棒進(jìn)行加壓和去旋轉(zhuǎn)以矯正側(cè)彎重建腰椎前凸,最后在凹側(cè)放置第2根棒,行節(jié)段性撐開固定(已植入融合器的間隙加壓或原位固定)。對于椎體前后滑脫者,則按滑脫處理原則先盡可能用螺釘提拉復(fù)位,然后再植入椎體間融合器。螺釘固定完畢后用骨鑿去皮質(zhì)化，沿后外側(cè)小關(guān)節(jié)和橫突,顯露松質(zhì)骨界面行橫突間自體植骨融合。
所有患者術(shù)后單側(cè)或者雙側(cè)放置引流管，24～48 h后拔除，術(shù)后常規(guī)給予抗炎脫水和止血治療。臥床2～4周，佩戴腰圍逐步下地活動(dòng),根據(jù)手術(shù)及術(shù)后情況指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。
54例中10例使用中華長城經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)，21例使用Tri-Fix內(nèi)固定系統(tǒng)，13例使用ISOLA系統(tǒng)，5例使用Mossmiami系統(tǒng),14例使用其他系統(tǒng)。固定節(jié)段:L1～S1節(jié)段19例,L1～5節(jié)段32例,T12～S1節(jié)段2例,T11～L5節(jié)段1例。132個(gè)椎間隙使用包括BrantiganI/F碳纖維融合器和Vigor等椎間融合器。其中L2、3間隙32例,L3、4間隙34例,L4、5間隙36例,L5S1間隙30例。
1.3 隨訪、評估和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用VAS對患者的疼痛緩解率進(jìn)行評估，收集患者手術(shù)中的手術(shù)時(shí)間、出血量等數(shù)值進(jìn)行臨床比較。患者的臨床癥狀改善率方法是根據(jù)日本矯形外科協(xié)會(huì)（JOA）的腰椎評分指數(shù)進(jìn)行測評。臨床癥狀改善率＝（術(shù)前JOA評分-術(shù)后JOA評分）/（27-術(shù)后JOA評分）×100％。
數(shù)值均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對手術(shù)前后的數(shù)值進(jìn)行自身配對的t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2 結(jié) 果
術(shù)后兩組脊柱側(cè)凸Cobb’s角有明顯改善。矢狀位上腰椎前凸得到不同程度的重建恢復(fù)并且保持了腰椎生理前凸。隨訪時(shí)間平均15個(gè)月(6～49個(gè)月)。疼痛緩解率為31％和75％,臨床癥狀改善率75％和80％（圖1、2），（表1～3）。
圖1患者，女，64歲，退變性腰椎側(cè)凸，側(cè)凸較輕，主要是椎間盤突出椎管狹窄的癥狀，采用PLIF手術(shù)行L2、3、L3、4、L4、5和L5S1椎間融合，L1、2由于椎間隙狹窄植入自體骨進(jìn)行椎間融合 圖1a.術(shù)前X線正位片，可見側(cè)凸較輕＜20°；圖1b.術(shù)前側(cè)位可見腰椎前凸存在，約為40°；圖1c.術(shù)后正位可見側(cè)凸矯正，約為10°；圖1d.術(shù)后側(cè)位可見腰椎前凸增加約為50° 圖2患者，女，55歲，退變性腰椎側(cè)凸，側(cè)凸較重，椎間盤突出的癥狀較輕，僅進(jìn)行L5S1椎間融合 圖2a.術(shù)前X線正位片，可見側(cè)凸為28°；圖2b.術(shù)前側(cè)位可見腰椎前凸存在，約為40°；圖2c.術(shù)后正位可見側(cè)凸矯正，約為15°，2d.術(shù)后側(cè)位可見腰椎前凸增加約為50° 表1 甲組15例患者術(shù)前、術(shù)后及其末次隨訪時(shí)冠狀面Cobb’s角和生理前凸情況（略）表3 兩組患者手術(shù)情況的比較（略）兩組比較未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;**兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 甲組15例未出現(xiàn)椎弓根螺釘?shù)陌纬�、斷裂等并發(fā)癥，乙組39例患者在隨訪時(shí)X線檢查發(fā)現(xiàn)所有融合器進(jìn)行的融合節(jié)段已經(jīng)愈合。沒有出現(xiàn)融合器的后退下沉移位等有關(guān)的并發(fā)癥。所有患者隨訪中期內(nèi)矯正度數(shù)、椎間隙高度無丟失。
3 討 論
3.1 全節(jié)段椎弓根螺釘固定矯形術(shù)的臨床
De Novo型脊柱側(cè)凸是指冠狀面上的側(cè)凸角度超過10°同時(shí)伴有嚴(yán)重的脊柱退變的疾病，多發(fā)于50歲的患者〔3〕，此類患者1般都會(huì)有嚴(yán)重的的癥狀，包括疼痛、神經(jīng)功能喪失、冠狀面和矢狀面平衡的丟失等。關(guān)于是否采用手術(shù)進(jìn)行的爭論由來已久，1般認(rèn)為其手術(shù)的指征包括側(cè)凸進(jìn)展加重，脊柱平衡性喪失，神經(jīng)性跛行，下腰痛較重非手術(shù)治療無法緩解等〔4〕。在選擇手術(shù)方法的時(shí)候需要考慮到畸形的柔韌度，冠狀面或者矢狀面的平衡能力，其他部位的脊柱的骨質(zhì)疏松等。此類手術(shù)的并發(fā)癥相對較高，但是術(shù)后患者的效果往往較好。Pappou等〔5〕了骨質(zhì)疏松和退變性腰椎側(cè)凸的關(guān)系，作者對48例退變性腰椎側(cè)凸患者進(jìn)行骨密度測定，發(fā)現(xiàn)在骨質(zhì)疏松的人群中脊柱側(cè)凸的發(fā)病率為9.47%，且指出腰椎側(cè)凸的發(fā)生可以作為骨質(zhì)疏松的1個(gè)臨床標(biāo)志。
全節(jié)段椎弓根螺釘固定矯形術(shù)，是通過在腰椎的每個(gè)椎體植入椎弓根螺釘，通過螺釘?shù)墓潭α砍C正脊柱腰彎畸形的方法。該方法適用于退變性腰椎側(cè)凸的患者，此類患者往往合并有骨質(zhì)疏松，椎間盤突出和(或)椎管狹窄。此類退變性腰椎側(cè)凸患者的Cobb’s角度較小，1般椎體旋轉(zhuǎn)程度輕，可在手術(shù)中先植入椎弓根螺釘，然后進(jìn)行椎體的減壓椎間融合和復(fù)位。
椎間融合的指征包括MRI上有腰椎間盤突出，硬膜囊和神經(jīng)根有壓迫表現(xiàn)者均需要行椎間融合。研究發(fā)現(xiàn)初次手術(shù)減壓不徹底的患者再次手術(shù)率約為7.7％，再次手術(shù)中需要適當(dāng)擴(kuò)大進(jìn)行椎間融合的指征。影像學(xué)上如果出現(xiàn)椎間盤退變的表現(xiàn)，需要行椎間融合〔6〕。本研究中共54例患者，其中行椎間融合的患者為39例，手術(shù)中行椎間融合的節(jié)段數(shù)目是158個(gè)，均行單個(gè)Cage融合。雖然行椎間融合組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量要比單純的PLF組患者高，但是兩組患者的術(shù)后癥狀改善率以及術(shù)后疼痛評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示椎間融合可以有效的改善患者的癥狀。
3.2 全節(jié)段椎弓根螺釘固定矯形術(shù)的注意事項(xiàng)
全節(jié)段椎弓根螺釘固定矯形術(shù)的手術(shù)過程中需要注意在減壓的時(shí)候保護(hù)神經(jīng)根，尤其是在手術(shù)中植入椎間融合器的時(shí)候，需要小心。使用神經(jīng)拉鉤、神經(jīng)剝離子以及使用絞刀破壞上下椎體的骨性終板結(jié)構(gòu)和Cage植入進(jìn)行椎間融合時(shí)對神經(jīng)根進(jìn)行保護(hù)很有必要，以有效的減少神經(jīng)損傷的發(fā)生率。術(shù)中，植入椎間融合器后1定要術(shù)中定位，確認(rèn)其位置合適。作者有3例手術(shù)過程中椎間融合器的位置植入過于靠前，術(shù)中給予取出，在前方植入自體骨后再次植入，手術(shù)后未見椎間融合器移位的并發(fā)癥。由于此類患者中很少出現(xiàn)腰椎椎體的旋轉(zhuǎn)，在選擇椎間融合器角度的時(shí)候宜4°～8°，術(shù)前需要根據(jù)影像學(xué)的檢查結(jié)果進(jìn)行設(shè)計(jì)，選擇規(guī)格合適的椎間融合器。
Panagiotis等〔7〕回顧性研究了采用全節(jié)段椎弓根螺釘固定矯形術(shù)治療腰椎管狹窄患者手術(shù)后功能的恢復(fù)情況。作者對41例患者進(jìn)行了長達(dá)3.7年的隨訪研究，研究結(jié)果證實(shí)手術(shù)前后的VAS和ODI指數(shù)都有統(tǒng)計(jì)學(xué)上明顯的差異，提示自體骨融合技術(shù)具有很好的臨床療效。有作者對100例腰椎病變行椎間融合的TLIF的患者進(jìn)行了臨床研究，發(fā)現(xiàn)植骨融合率高達(dá)93％，臨床療效滿意率為80％，并發(fā)癥的發(fā)生率較低。由于在手術(shù)過程中1般需要植入10枚左右的椎弓根螺釘，需于減壓前進(jìn)行椎弓根螺釘植入，因?yàn)闇p壓過程中可能會(huì)破壞正常的解剖結(jié)構(gòu)，有礙于術(shù)中識(shí)別螺釘植入的位置。
3.3 退變性腰椎側(cè)凸融合范圍的選擇
退變性腰椎側(cè)凸的手術(shù)需要注意在選擇融合的范圍上，是否融合到S1，學(xué)者們?nèi)杂袪幾h。有學(xué)者指出如果L5S1椎間隙的高度正常，椎間盤沒有退變的表現(xiàn)，腰椎的生理前凸可以很好的維持的時(shí)候可以融合到L5〔8〕，保留L5S1的運(yùn)動(dòng)功能可以很好的減少S1的應(yīng)力，縮短手術(shù)時(shí)間，降低假關(guān)節(jié)的發(fā)生率。但是臨床上遇到的病例中很多都是同時(shí)合并有椎間盤的退變，目前大家普遍認(rèn)為如果融合到L5椎體，L5S1椎間盤的應(yīng)力負(fù)荷會(huì)增加，會(huì)誘導(dǎo)或者加重繼發(fā)性退變，導(dǎo)致該節(jié)段的后凸畸形、脊柱的前柱高度丟失、椎間盤突出、椎管狹窄、退變性滑脫以及總體矢狀面的平衡丟失等等情況。目前認(rèn)為有下列情況時(shí)需要融合到S1：（1）L5S1椎間盤嚴(yán)重退變；（2）L5S1脊柱滑脫；（3）L5S1椎間盤突出手術(shù)史；（4）退變性側(cè)凸范圍超過L5，即L5椎體在側(cè)凸的范圍之內(nèi)，且不是端椎〔9〕。但是融合到S1的另外1個(gè)是假關(guān)節(jié)形成的發(fā)生率比較高，由于骨盆的活動(dòng)范圍較小，比較僵硬，且融合以后腰椎的活動(dòng)范圍亦較小，所以L5S1此時(shí)所受到的應(yīng)力更加的集中。骨盆與骶骨具有10分緊密的連接，通過S1的2枚螺釘不能達(dá)到很好的腰骶融合效果〔10〕。假關(guān)節(jié)形成是導(dǎo)致該節(jié)段融合失敗的主要原因之1。
作者在臨床工作中采用全節(jié)段椎弓根螺釘固定矯形術(shù)治療退變性腰椎側(cè)凸1般都選擇融合至L5，僅有21例融合到S1節(jié)段，主要還是擔(dān)心手術(shù)后假關(guān)節(jié)形成的并發(fā)癥情況，隨訪期內(nèi)這些患者并未出現(xiàn)此并發(fā)癥，由于隨訪時(shí)間的關(guān)系不能說明融合到S1的真實(shí)的臨床療效。有待進(jìn)1步的隨訪研究觀察其臨床療效。
【】
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