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上海綜合醫(yī)院心理咨詢的系統(tǒng)模式
十多年前我國精神醫(yī)學(xué)和美國精神醫(yī)學(xué)還有相當(dāng)大的距離，但進(jìn)入90年代以后兩者正逐漸靠攏。美國精神醫(yī)學(xué)從精神分析方向轉(zhuǎn)向生物心理社會模式，我國精神醫(yī)學(xué)正在心身統(tǒng)一的整體觀基礎(chǔ)上不斷地整合現(xiàn)代的理論與技術(shù)。當(dāng)我們將西方的診斷系統(tǒng)和評估測驗(yàn)用于中國病人時(shí)，焦慮和抑郁的發(fā)現(xiàn)率似乎比過去想象的更和西方的情況接近。這表明一旦我們應(yīng)用相同的臨床語言整理各自的經(jīng)驗(yàn)時(shí)，我們將發(fā)現(xiàn)，人類的相似遠(yuǎn)多于其差異，精神醫(yī)學(xué)同樣如此�！ �
系統(tǒng)模式的構(gòu)想
在本文中，作者在上海中山醫(yī)院心理咨詢門診工作的基礎(chǔ)上提出了一種系統(tǒng)模式，并采用兩個(gè)時(shí)段的臨床資料說明這種模式的運(yùn)作情況。根據(jù)一般系統(tǒng)論［1］，我們將人視為一個(gè)巨大的開放系統(tǒng)，處于生理和心理社會的穩(wěn)態(tài)之中。每個(gè)人由若干子系統(tǒng)組成，依次為外部較大系統(tǒng)的組成部分。人的心理系統(tǒng)也能被分為三個(gè)子系統(tǒng)：行為的、情緒的和認(rèn)知的［2］，介于其生物系統(tǒng)和社會系統(tǒng)之間。這些系統(tǒng)和子系統(tǒng)構(gòu)成了生物心理社會的層級，這種層級的任一層次的改變都會影響其他層次的功能。因此，一個(gè)人的功能不僅可被器官病理變化所影響，而且可被人際或家庭層次的功能失調(diào)所影響�！ �
為了描述病人的功能狀態(tài)，理解其心理障礙的決定因素并作出合理的治療計(jì)劃，心理衛(wèi)生專業(yè)人員要考慮全部生物、心理和社會因素。既然生物心理社會層級可在多個(gè)層次受到影響，那么，多維評估和多層次干預(yù)顯然是唯一合理的方法［3］。
一個(gè)人的穩(wěn)態(tài)不是固定的，它不斷地被調(diào)節(jié)。如果一個(gè)人的功能狀態(tài)發(fā)生障礙，通常有三種途徑可用來恢復(fù)正常的功能狀態(tài)或達(dá)到另一種穩(wěn)態(tài)：①物質(zhì)交換：例如，藥物、飲食或給氧；②信息交換：很多刺激，包括言語，能進(jìn)入信息加工過程，對人的系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用；③“意識反饋”：根據(jù)R.W.Sperry的意見，人的系統(tǒng)最高層次的功能是意識，這是將人和其他生物區(qū)分開來的唯一特征。意識能對人較低層次的系統(tǒng)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，顯然也調(diào)節(jié)社會層次的功能［4］。這對治療模式是非常重要的。反饋技術(shù)如認(rèn)知和行為反饋常在心理治療中應(yīng)用，自我監(jiān)測、治療會談時(shí)情感反射和言語復(fù)述、行為再塑造、識別負(fù)性想法(功能失調(diào)想法日記)和識別潛在功能失調(diào)性假設(shè)都是認(rèn)知行為反饋的例子［2］。這三種途徑在恢復(fù)病人正常功能方面是互相補(bǔ)充的，成為綜合醫(yī)院心理咨詢中對病人進(jìn)行干預(yù)的基礎(chǔ)�！ �
1987年中山醫(yī)院建立了上海市綜合醫(yī)院第一家醫(yī)學(xué)心理門診，旨在對非精神病性障礙［5］如神經(jīng)癥性障礙、抑郁癥、進(jìn)食障礙，軀體形式障礙等病人提供幫助。這些病人通常到綜合醫(yī)院尋求幫助，他們易被忽略或誤診，造成過度的醫(yī)藥資源消耗，但大部分病人的問題依然如故�！ �
為了幫助這類病人，我們組織了一個(gè)小組實(shí)施多層次干預(yù)的治療項(xiàng)目。小組由臨床醫(yī)師或精神科醫(yī)師、心理測試人員和心理護(hù)士組成，每周門診兩次。每位病人有30分鐘左右的時(shí)間討論他們的問題。臨床工作中應(yīng)用DSM-III-R和ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)。
評估與治療內(nèi)容
一、多維評估：為了決定治療途徑，每位病人都要進(jìn)行多維評估，即對每位病人的生理、情境、行為、情緒、認(rèn)知和人際/社會諸方面進(jìn)行評估。多維評估不僅提供了診斷的資料，而且為病人的主要問題提供了比較準(zhǔn)確的信息，為選擇適宜的多層次干預(yù)方法提供了基礎(chǔ)�！ 《⒅委熌繕�(biāo)：醫(yī)學(xué)心理咨詢的一般目標(biāo)是幫助病人解決現(xiàn)在的問題，減輕不適與痛苦，并使他們能對付將來發(fā)生的類似問題［6］。
三、治療性醫(yī)患關(guān)系：正如Rogers指出，建立促進(jìn)成長咨詢關(guān)系的唯一方式是治療者體驗(yàn)并表達(dá)三種互相關(guān)聯(lián)的態(tài)度：無條件地積極關(guān)心、設(shè)身處地地理解和真誠［3］。我們認(rèn)為這一見解是很有價(jià)值的。醫(yī)生和病人在治療過程中是平等的，好像是一個(gè)研究小組的成員，但醫(yī)生采取主動、指導(dǎo)和鼓勵(lì)者的角色。為了達(dá)到治療目標(biāo)，他們一起協(xié)同工作�！ �
四、多層次干預(yù)：對一個(gè)特定病人，干預(yù)策略的選擇取決于多維評估的結(jié)果。對一個(gè)病人使用的方法可能和另一個(gè)病人很不相同，認(rèn)知行為方法是這一治療項(xiàng)目的核心。如果生理評估表明，生理因素在病人的疾患中起了顯著作用，那么，有時(shí)也應(yīng)用藥物。藥物被視為整個(gè)多層次干預(yù)中一個(gè)互補(bǔ)的環(huán)節(jié)。療程和短程心理治療相當(dāng)，通常不超過3個(gè)月�！ �
臨床應(yīng)用
一、1987年1月至1988年12月底，中山醫(yī)院心理門診共接受病人1013例，按DSM-Ⅲ-R和ICD-10(草案)的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)，298例符合焦慮障礙(29.42%)，190例符合抑郁障礙(18.76%)。經(jīng)過門診咨詢3次以上者納入療效評定，焦慮障礙136例，抑郁障礙93例。評定方法以病人報(bào)告為主要依據(jù)，參照SCL-90、SAS、BDI21的量表評定結(jié)果。咨詢結(jié)果分為三級：顯效—癥狀控制或消失，職業(yè)功能明顯改善。好轉(zhuǎn)—癥狀改善，但未能恢復(fù)原先的職業(yè)功能水平；或癥狀雖有明顯改善，但不穩(wěn)定。無效—主要癥狀沒有明顯改善，甚至反而加重�！ �
136例焦慮障礙經(jīng)過3次以上心理門診取得了較好效果，總有效率達(dá)91.18%。不同的診斷類別治療結(jié)果有明顯差異，強(qiáng)迫癥的治療結(jié)果不如恐怖癥與焦慮癥，需要較長的治療時(shí)間�！ �93例抑郁障礙病人中11例為雙相障礙，82例為單次的抑郁發(fā)作、復(fù)發(fā)性抑郁癥和心境惡劣障礙(抑郁性神經(jīng)癥)。按輕重程度劃分(嚴(yán)重抑郁者為有精神運(yùn)動性抑制或激動、生物學(xué)癥狀顯著、多次自殺行為或有幻覺妄想癥狀，BDI21評分＞25)，重度24例(25.81%)輕度69例(74。19%)，表明在綜合醫(yī)院就診的抑郁癥大多數(shù)屬輕度，約為3/4。93例經(jīng)過3次以上門診后，顯效23例(24.73%)，好轉(zhuǎn)56例(60.22%)，無效14例(15.05%)，總有效率為84.95%�！ �
二、1990年3月至1992年10月，47例符合DSM-III-R和ICD-10抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的門診病人中，39例完成8周治療，一年后進(jìn)行了隨訪。男性23例，女性16例，平均年齡41.2±12.2，總病程從1個(gè)月至15年長短不等，平均為10.2月。治療前后每例均用BDI21、SCL-90進(jìn)行評定，隨訪時(shí)進(jìn)行了大體功能評定(CAF)。治療結(jié)果根據(jù)病人自我監(jiān)測報(bào)告、量表評分和家屬的觀察報(bào)告分為四級，痊愈-全部癥狀消失。顯著好轉(zhuǎn)-大部分癥狀消失，有輕度殘余癥狀。好轉(zhuǎn)-癥狀有肯定減輕。無效-癥狀無變化或惡化�！ �
39例治療結(jié)果如下：痊愈，5例(13％)；顯著好轉(zhuǎn)，13例(46％)；好轉(zhuǎn)，18例(46％)；無效，3例(8％)。BDI21、和SCL-90治療前后各項(xiàng)評定結(jié)果皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。一年后隨訪，6例失訪，取得33例的隨訪資料，情況如下，痊愈，18例(55％)；好轉(zhuǎn)，7例(21％)；復(fù)發(fā)，6例(18％)；慢性，1例(3％)；自殺死亡，1例(3％)�！ �
痊愈率從治療結(jié)束時(shí)13％上升至55％，18例痊愈者11例已停用藥物，GAF評分為68.46±10.35，表明病人大體功能的平均水平已在正常范圍�！ �
問題思考
一、綜合醫(yī)院開展醫(yī)學(xué)心理咨詢的迫切性：WHO 15個(gè)中心進(jìn)行的一項(xiàng)合作研究表明，綜
合醫(yī)院就診者中有心理障礙者達(dá)24％，抑郁癥和心境惡劣者達(dá)12.5％(7)。這一事實(shí)表明，綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員提高識別和處理心理障礙技能的重要性，尤其是處理抑郁、焦慮障礙的能力�！ �
近10多年來上海綜合醫(yī)院的醫(yī)學(xué)心理咨詢有很大的發(fā)展，對心理障礙的認(rèn)識有進(jìn)一步深入。大體上，心理問題可分為三個(gè)層次：第一是人們在日常生活中產(chǎn)生的短暫焦慮、一時(shí)的不高興和煩惱，他們的學(xué)習(xí)、工作、家庭生活尚未有明顯影響，臨床上沒有構(gòu)成可辨認(rèn)的綜合征，這是心理健康出現(xiàn)問題的“正�！比�，可以通過普通心理咨詢或心理輔導(dǎo)得到解決。第二是非精神病性心理障礙，他們有了明確的臨床綜合征，如焦慮癥、強(qiáng)迫癥、不伴有精神病性癥狀的抑郁癥等，他們是有心理障礙的病人，但并非精神病人，他
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