二甲雙胍在糖尿病防治中的重要性
【摘要】 目的 對二甲雙胍的應(yīng)用提供依據(jù)。方法 查閱國內(nèi)外近幾年的研究和相關(guān)文獻(xiàn)資料。結(jié)果 二甲雙胍能減少IGT患者糖尿病的發(fā)生率，明顯降低T2DM的血糖，并因不良反應(yīng)少，而使患者有良好的依從性。結(jié)論 早期應(yīng)用二甲雙胍治療是必要和可行的措施。
【關(guān)鍵詞】 二甲雙胍； 糖尿病
二甲雙胍是雙胍類降血糖物，因其能明顯降低糖尿病患者的血糖，并可減少糖尿病相關(guān)的血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)，減少糖耐量受損患者發(fā)展為糖尿病的發(fā)生率，且副作用較小，在2005年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)最新頒布的全球2型糖尿病(T2DM)治療指南中，二甲雙胍作為糖尿病特別是肥胖患者的首選治療藥物。在糖尿病的和治療中，二甲雙胍的作用倍受重視。筆者通過查閱國內(nèi)外近幾年的研究和相關(guān)文獻(xiàn)資料，對二甲雙胍的作用和不良反應(yīng)作簡要闡述。
1 減少糖尿病的發(fā)生率
在美國國立衛(wèi)生研究所的糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP）研究［1］中，共收集3234例糖耐量減低患者（IGT）（伴空腹血糖≥5.6mmol/L）。隨機(jī)分為安慰劑對照組1082名，生活方式干預(yù)組（減少脂肪和熱量攝入，保證每周運(yùn)動(dòng)150min）1079名和二甲雙胍組（1700mg/d）1073名。研究始于1996年，結(jié)果顯示，生活方式干預(yù)組和二甲雙胍組的糖尿病發(fā)生率分別較安慰組下降58%和31%，而且這種效果無性別、種族和的差異。雖然生活方式干預(yù)比二甲雙胍更能減少糖尿病的發(fā)生率，但有相當(dāng)數(shù)量的IGT患者不能很好地堅(jiān)持飲食和運(yùn)動(dòng)治療，從而不能阻止或延緩糖尿病的發(fā)生。與此同時(shí)，在國內(nèi)陸菊明等［2］對二甲雙胍在糖耐量低減病人的干預(yù)研究中發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍能降低該類患者的空腹血糖和服糖后1h血糖，因此可延緩向2型糖尿病的轉(zhuǎn)變。
2 對2型糖尿病有良好的治療效果
在T2DM的藥物治療中，二甲雙胍的降糖效果明顯，雖其作用機(jī)制尚未完全闡明，但可能的降糖作用是通過提高外周組織（如肌肉、脂肪）對葡萄糖的攝取和利用，增強(qiáng)了組織對胰島素的敏感性；通過抑制糖原異生和分解，降低過高的'肝糖輸出，延緩葡萄糖在腸道的吸收，同時(shí)可降低糖化血紅蛋白，游離脂肪酸濃度［3］，又不刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，不致胰島B細(xì)胞過早衰竭。因此，二甲雙胍可明顯降低T2DM患者的空腹血糖，并且當(dāng)血糖在正常范圍內(nèi)時(shí)，無降糖作用，又沒有磺酰脲類藥物引起體重增加的不良作用。也有臨床研究認(rèn)為，二甲雙胍可能通過提高胰島素的敏感性，而非提高外周組織對葡萄糖的吸收［4］。
由于二甲雙胍服用后不增加體重，與SU類藥物、胰島素相比較少引起低血糖反應(yīng)，故對早期、超重的T2DM患者，二甲雙胍是一線用藥。
英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）［5］開始于1977年，最后發(fā)表于1998年，有5102例納入研究。是一項(xiàng)多中心、前瞻性、長時(shí)間（20年）大樣本隨機(jī)分組的對照試驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)，在T2DM患者中的藥物治療中，二甲雙胍與磺酰脲(SU)類藥物和胰島素治療相比有較少的低血糖發(fā)生率和體重增加，可明顯降低超重2型糖尿病患者糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)危險(xiǎn)度（如死亡、腦卒中），而在使用磺酰脲類藥物的患者中早期加用二甲雙胍可使糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)危險(xiǎn)增加。這里的解釋可能因?yàn)镾U類藥物易引起低血糖反應(yīng)，而低血糖可引起應(yīng)激反應(yīng)，使交感神經(jīng)興奮，心率加快，對T2DM患者的機(jī)體不利，易發(fā)生與糖尿病相關(guān)的心血管病變。但國內(nèi)的研究［6］表明，在使用SU類藥物的患者中，加用二甲雙胍，可以引起藥效協(xié)同或相加的作用，并使血糖的波動(dòng)幅度減少。
在已接受胰島素治療的糖尿病患者中，加用二甲雙胍可加強(qiáng)胰島素的作用，減少胰島素用量［7，8］，同時(shí)可使血糖平穩(wěn)，減少血糖波動(dòng)，降低因血糖波動(dòng)過大帶來的心血管病變危險(xiǎn)。這一結(jié)果表明二甲雙胍能增加機(jī)體組織對胰島素的敏感性。
國內(nèi)的臨床研究［9］證實(shí)，二甲雙胍治療T2DM時(shí)，在降低血漿胰島素水平，改善胰島素抵抗的同時(shí)，可使血壓有明顯的下降。而挪威的研究［10］發(fā)現(xiàn)，在對高血壓患者推薦的降低心血管危險(xiǎn)因素的預(yù)防性治療藥物中，包括抗高血壓、抗血栓、抗糖尿病及降脂藥物，二甲雙胍是其中有確鑿臨床依據(jù)的療效顯著的藥物之一。
3 不良反應(yīng)少
在各項(xiàng)試驗(yàn)［1］中，IGT患者對二甲雙胍的耐受性良好，不良反應(yīng)輕微，多為腹痛、惡心、食欲不振等胃腸道反應(yīng)，均可耐受，表現(xiàn)出良好的依從性。
雙胍類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是乳酸酸中毒，苯乙雙胍因其與乳酸性酸血癥明顯有關(guān)，而被有些國家禁用。但臨床觀察表明［11］，二甲雙胍的乳酸酸中毒發(fā)生率相當(dāng)?shù)�，而與雙胍類造成的乳酸酸中毒相關(guān)因素分析可知，腎或肝功能不全、心衰、休克、酸中毒及上述疾病的易感者易引起不良反應(yīng)［12］。目前的研究認(rèn)為二甲雙胍與乳酸酸中毒之間缺乏相關(guān)證據(jù)，但有一點(diǎn)必須注意，在已進(jìn)行的二甲雙胍臨床試驗(yàn)中，遴選的病人是將其禁忌證考慮在內(nèi)的。因此在二甲雙胍應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮病人的其他病情，一般不推薦用于已發(fā)生酮癥酸中毒或易發(fā)生酸中毒的病人。
二甲雙胍的獨(dú)特作用和大量臨床實(shí)踐提示，對IGT患者、糖尿病患者治療中，二甲雙胍有其不可替代的地位。早期應(yīng)用二甲雙胍治療是必要和可行的措施。
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